王大玉

膽漏是一種比較嚴(yán)重的肝膽手術(shù)后并發(fā)癥，在臨床上，膽漏又被分為膽外漏和膽內(nèi)漏[1]，是指人體中的膽汁無法通過正常的途徑進(jìn)行持續(xù)流出的現(xiàn)象，會(huì)給患者帶來極大的痛苦，甚至死亡。因此，尋找膽漏發(fā)生的原因及有效的防治措施，是十分有必要的。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年2月-2014年3月本院收治的肝膽手術(shù)后膽漏患者共40例作為研究對(duì)象。按患者的肝膽手術(shù)類型又分為肝外傷手術(shù)發(fā)生膽漏9例，結(jié)石性膽囊切除術(shù)發(fā)生膽漏11例，膽總管切開引流術(shù)發(fā)生膽漏8例，肝內(nèi)管結(jié)石切開術(shù)引流發(fā)生膽漏7例，其他手術(shù)類型5例。其中，男21例，女19例，年齡26~76歲，平均（50.21±3.77）歲。

1.2 方法 對(duì)所有患者進(jìn)行有效的膽漏治療，具體措施如下：對(duì)手術(shù)后未拔除引流管的患者，繼續(xù)使用引流管引流膽汁，并禁食，給予常規(guī)性抗感染、抗炎藥物治療[2]。若患者已拔除引流管，則重新放置引流管，且采用負(fù)壓引流的方式進(jìn)行引流[3]；若患者在放置引流管后出現(xiàn)病情加重，則立即進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)治療包括對(duì)乳頭擴(kuò)約肌進(jìn)行切口處理，并在其內(nèi)部建立引流支架和鼻膽管引流管[4]。

1.3 觀察項(xiàng)目 若患者出現(xiàn)以下癥狀，則表示患者發(fā)生了膽漏狀況。（1）對(duì)患者膽管進(jìn)行造影術(shù)，發(fā)現(xiàn)造影劑外露[5]。（2）術(shù)后出現(xiàn)明顯的腹膜刺激征，并且再次手術(shù)發(fā)現(xiàn)膽汁[6]。（3）患者的腹部傷口或是引流管出現(xiàn)1周以上的膽汁液體[7]。

2 結(jié)果

對(duì)患者進(jìn)行為期5個(gè)月的定期隨訪檢查，結(jié)果顯示2周內(nèi)治愈27例（67.50%），第3周治愈10例（25.00%），第4周治愈2例（5.00%），共計(jì)39例患者治愈，治愈率為97.50%；1例患者死亡，死亡率為2.5%。

膽漏發(fā)生的原因分析顯示：（1）因術(shù)中膽管受到損傷，且未得到及時(shí)處理而引發(fā)膽漏的患者為7例，占17.50%；（2）因未對(duì)已斷裂的膽管進(jìn)行結(jié)扎處理或結(jié)扎不牢固而引起膽漏的患者為6例，占15.00%；（3）因術(shù)后竇道造成的缺陷而引起膽漏的患者為5例，占12.50%；（4）因創(chuàng)面感染而引起膽漏的患者為5例，占12.50%；（5）因引流管放置不夠嚴(yán)密而引起膽漏的患者為6例，占15.00%；（6）因膽管縫合不合理而引起膽漏的患者為6例，占15.00%；（7）因遺漏副膽管損傷而引起膽漏的患者為5例，占總量的12.50%。

3 討論

3.1 產(chǎn)生膽漏的原因分析 影響肝膽手術(shù)后發(fā)生膽漏的相關(guān)因素較多，其中，主要與主治醫(yī)生的手術(shù)技能有關(guān)：（1）術(shù)中膽管受到損傷，且未得到及時(shí)處理。由手術(shù)操作者的不規(guī)范性，導(dǎo)致手術(shù)中的麻醉效果不理想、解剖體變異等狀況的出現(xiàn)，進(jìn)而較易損傷膽管，若手術(shù)操作者未及時(shí)發(fā)現(xiàn)損傷膽管，不對(duì)其進(jìn)行處理，則較易并發(fā)膽漏狀況。（2）未對(duì)已斷裂的膽管進(jìn)行結(jié)扎處理或結(jié)扎不牢固。據(jù)相關(guān)臨床醫(yī)學(xué)研究顯示，發(fā)生膽漏狀況的患者多是嚴(yán)重肝破裂傷的患者[8]，其肝臟創(chuàng)傷面均較為嚴(yán)重，而這類患者的膽汁較易與血液混合，不易被發(fā)現(xiàn)。因此，在治療的過程中，醫(yī)生經(jīng)常著重于幫患者止血，而往往忽視了患者的膽管。在患者的肝臟創(chuàng)傷面被有效改善后，膽汁分泌才會(huì)迅速增加，若醫(yī)生在之前遺漏了對(duì)膽管的處置，則較易在此時(shí)發(fā)生膽漏。（3）術(shù)后竇道造成的缺陷。在肝膽手術(shù)后，若患者的體質(zhì)虛弱，比如有貧血、糖尿病等癥狀，極易影響引流管的竇道形成，進(jìn)而發(fā)生膽漏現(xiàn)象[9]。（4）創(chuàng)面感染。若患者的膽管已發(fā)生破裂、壞死，而又未進(jìn)行及時(shí)處理，其創(chuàng)傷面較易被感染，如發(fā)生破裂、滲透等狀況[10]。（5）引流管放置不夠嚴(yán)密。若術(shù)中引流管未放置在正確位置，較易導(dǎo)致膽道堵塞或膽管內(nèi)部壓力急劇增加，進(jìn)而形成膽漏。（6）膽管縫合不合理。若患者的肝膽手術(shù)選擇不當(dāng)，膽端有過多的游離物，且膽管的縫合操作不當(dāng)，則極易引發(fā)膽漏。（7）遺漏副膽管的損傷。副膽管是人體肝臟部位中重要的解剖學(xué)變異，據(jù)相關(guān)臨床醫(yī)學(xué)研究顯示，其出現(xiàn)率多為5%，且多發(fā)生在肝臟的下部段位，因此，其較易被忽略[11]。

3.2 針對(duì)膽漏的有效預(yù)防措施 膽漏后果十分嚴(yán)重，因此對(duì)其現(xiàn)象進(jìn)行及早的預(yù)防是十分重要的。而預(yù)防工作的展開，大體從以下幾個(gè)方面入手：（1）術(shù)前，醫(yī)生應(yīng)全面掌握患者的病理情況，了解患者的膽道梗塞原因。除此之外，醫(yī)生應(yīng)向患者詳細(xì)詢問以往病史及其過敏性藥物，根據(jù)每位患者的不同情況，制定具有針對(duì)性的手術(shù)模式，如對(duì)于年齡稍長(zhǎng)的患者，應(yīng)延長(zhǎng)拔管時(shí)間，并在拔管前對(duì)其進(jìn)行造影術(shù)等[12]。（2）術(shù)中，對(duì)可能發(fā)生斷面的管道均進(jìn)行盡可能的結(jié)扎，且結(jié)扎牢固。對(duì)存在膽道損傷的患者，應(yīng)做到處理明確，并放置適合該患者的膽道引流管，以此保證引流管的安全、通暢。在進(jìn)行手術(shù)的過程中，醫(yī)生應(yīng)注重每位患者的個(gè)體差異，且熟悉人體每一個(gè)膽道的解剖結(jié)構(gòu)。在手術(shù)操作的過程中，做到手法輕柔，且全面排查每一個(gè)膽管，以防止因手術(shù)操作而導(dǎo)致膽漏。在對(duì)創(chuàng)傷面進(jìn)行縫合的同時(shí)，應(yīng)盡量采用無損傷性或較小創(chuàng)傷性的針線。（3）術(shù)后，在對(duì)患者進(jìn)行關(guān)腹之前，應(yīng)用生理鹽水仔細(xì)地對(duì)患者的創(chuàng)面進(jìn)行清洗，并觀察其紗布是否有被黃染的狀況。（4）患者在進(jìn)行完手術(shù)之后，應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，每日補(bǔ)充充足的維生素及熱量，以此提高自身的疾病防御能力，更快促進(jìn)創(chuàng)傷面的愈合。

綜上所述，影響肝膽手術(shù)后發(fā)生膽漏狀況的相關(guān)因素較多，其中，主要以主治醫(yī)生的手術(shù)技能有關(guān)。因此，對(duì)膽漏的發(fā)生重在預(yù)防，只有手術(shù)醫(yī)生在術(shù)前熟練手術(shù)操作、且有充分的術(shù)前準(zhǔn)備，才可有效預(yù)防膽漏。

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