樊擁軍 邵世珂 仲崇佩

顱腦外傷后進(jìn)展性顱內(nèi)血腫的診治

樊擁軍 邵世珂 仲崇佩

目的 探究顱腦外傷后進(jìn)展性顱內(nèi)血腫的診斷及治療方法。方法 27例顱腦外傷后進(jìn)展性顱內(nèi)血腫患者作為研究對象, 對所有入選患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 以格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)為依據(jù), 恢復(fù)良好17例、中殘4例、重殘3例、植物生存3例。結(jié)論 對于顱腦外傷后進(jìn)展性顱內(nèi)血腫患者采取動(dòng)態(tài)觀察, 并行動(dòng)態(tài)CT監(jiān)測相關(guān)顯著；基于整體分析, 應(yīng)采取早期診斷、及時(shí)治療措施, 進(jìn)一步為患者的生命安全提供有效保障。

顱腦外傷；顱內(nèi)血腫；進(jìn)展性, CT監(jiān)測

在顱腦外傷中, 顱內(nèi)血腫屬于一類較為嚴(yán)重的繼發(fā)性病變, 在重型顱腦損傷中約占50%［1］。顱腦外傷后進(jìn)展性顱內(nèi)血腫具有起病急、病情發(fā)展快的特征, 因此采取及時(shí)有效的診治措施便顯得極為重要。本組選取27例顱腦外傷后進(jìn)展性顱內(nèi)血腫患者作為臨床研究對象, 其目的是探究顱腦外傷后進(jìn)展性顱內(nèi)血腫的診斷及治療方法, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組研究27例顱腦外傷后進(jìn)展性顱內(nèi)血腫患者中(2010年1月～2013年12月期間病例), 男17例, 女10例, 年齡最小16歲, 最大62歲。致因：車禍13例、跌落傷9例、打擊傷5例?；颊咧饕呐R床癥狀為頭痛、嘔吐、躁動(dòng)、抽搐以及進(jìn)行性意識(shí)障礙。其中, 12例為雙側(cè)病理征、6例為單側(cè)病理征、9例為合并腦脊液耳漏以及鼻漏。入院后,患者均發(fā)生不同程度的進(jìn)行性意識(shí)障礙, 以格拉斯哥昏迷評分(GCS)為依據(jù), 6～8分9例、9～12分12例、13～15分6例。

1.2 診斷方式 本次入選的患者均進(jìn)行≥2次頭顱CT掃描。于患者傷后0.5～6.0 h行第1次掃描。經(jīng)復(fù)查顯示：進(jìn)展性顱內(nèi)血腫距受傷時(shí)間為4～6 h 13例、9～12 h 8例、13 h～1 d 4例、＞1 d 2例。12例為硬膜外血腫、8例為硬膜下血腫、5例為腦內(nèi)血腫, 2例為多發(fā)性血腫。第1次頭顱CT掃描血腫量≤10 ml共12例、在11～20 ml共10例、其余5例掃描血腫量在21～30 ml。行第2次CT掃描時(shí), 血腫量均變大, ＞30 ml共14例；行第3次CT掃描血腫量＞30 ml共8例。

1.3 治療方法 本次入選的27例患者入院時(shí)均沒有手術(shù)指征, 采取對癥治療方法, 主要包括止血、脫水、神經(jīng)營養(yǎng)支持等。對瞳孔、意識(shí)以及肢體活動(dòng)情況進(jìn)行嚴(yán)密的觀察, 同時(shí)觀察患者是否存在嘔吐、躁動(dòng)以及意識(shí)障礙進(jìn)行性加重等不良情況, 一旦有緊急情況發(fā)生, 需及時(shí)采取CT跟蹤監(jiān)測,以患者具體病情為依據(jù), 看是否需要進(jìn)行手術(shù)治療。本次入選的患者入院后病情均有不同程度加重, 顱內(nèi)血腫變大, 在患者及家屬知情同意的情況下, 行開顱血腫清除術(shù), 以患者具體情況采取去骨瓣減壓等措施。若預(yù)測患者在3 d以內(nèi)不能清醒, 需盡早采取氣管切開措施。在對癥治療期間, 需做好肺部感染以及心功能障礙等并發(fā)癥的防治工作。在降溫方面可采取電子冰帽或冰毯, 需為患者提供早期胃腸內(nèi)營養(yǎng),使患者電解質(zhì)以及酸堿平衡得到有效糾正, 于床旁對患者心肺功能進(jìn)行監(jiān)測。在康復(fù)早期采取中藥、理療以及高壓氧等治療措施, 并指導(dǎo)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)鍛煉, 需以患者具體病情為依據(jù), 進(jìn)行被動(dòng)功能鍛煉, 以循序漸進(jìn)的方式轉(zhuǎn)為主動(dòng)功能鍛煉, 以此起到促進(jìn)恢復(fù)的作用。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)湯秉洪等［2］作出的研究, 同時(shí)結(jié)合GOS評分, 將患者臨床治療效果分為4個(gè)等級：0分為恢復(fù)良好；1～3分為中殘；4～6分為重殘；＞6分為植物生存。

2 結(jié)果

6個(gè)月后進(jìn)行隨訪, 本組27例顱腦外傷后進(jìn)展性顱內(nèi)血腫患者均獲得隨訪, 經(jīng)統(tǒng)計(jì)評估, 并結(jié)合GOS評分, 結(jié)果顯示：恢復(fù)良好17例、中殘4例、重殘3例、植物生存3例。

3 討論

在臨床中, 顱腦外傷后進(jìn)展性顱內(nèi)血腫指的是發(fā)生外傷之后, 行第1次頭顱CT掃描便存在, 并且經(jīng)一段時(shí)間之后行第2次CT檢查體積變大的血腫［3］。由于顱腦外傷進(jìn)展性顱內(nèi)血腫存在病情發(fā)展快、后果嚴(yán)重等特征, 因此采取及時(shí)有效的診治措施便顯得極為重要。

對于顱腦外傷后進(jìn)展性顱內(nèi)血腫患者, 早期臨床表現(xiàn)通常比第1次CT檢查所顯示的腦損傷程度更為嚴(yán)重, 患者一般表現(xiàn)為嘔吐頻繁、煩躁不安以及嗜睡等, 在采取降低顱內(nèi)壓治療之后, 患者意識(shí)狀態(tài)沒有明顯改善, 并且還會(huì)出現(xiàn)障礙程度加深的情況, 從而導(dǎo)致病情進(jìn)一步惡化。所以對顱腦外傷后進(jìn)展性顱內(nèi)血腫患者采取有針對性的診治方法便顯得極為重要。結(jié)合惠紀(jì)元等［4］作出的研究, 需及時(shí)采取手術(shù)探查及復(fù)查CT：①意識(shí)障礙進(jìn)行性加重或一度好轉(zhuǎn)后又惡化；②出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)缺失性損害表現(xiàn)；③成功清除原有的顱內(nèi)血腫后, 患者恢復(fù)不良, 或又出現(xiàn)腦受壓表現(xiàn), 尤其是硬腦膜外血腫術(shù)后, 應(yīng)注意其對沖部位原有腦挫裂傷區(qū)遲發(fā)性外傷性腦內(nèi)血腫(DTICH)的形成。對于外傷后進(jìn)展性顱內(nèi)血腫患者來說, 其預(yù)后會(huì)受多方面因素的影響, 和患者原發(fā)腦損傷的輕重、血腫形成的速度、血腫大小、年齡、合并傷、并發(fā)癥等因素呈密切相關(guān)性。除此之外, 為了保證患者的生命安全, 采取早期診斷和治療措施顯得極為重要。外傷進(jìn)展性顱內(nèi)血腫的治療不可只依靠第1次CT 的結(jié)果, 然后便制定不再改變的治療方法, 而是需要以患者血腫量的變化為依據(jù), 進(jìn)而對治療方案進(jìn)行及時(shí)調(diào)整。正確認(rèn)識(shí)其臨床特征, 傷后早期24 h動(dòng)態(tài)CT檢測, 72 h內(nèi)嚴(yán)密觀察病情變化,及時(shí)有效的治療是降低死亡率和致殘率的重要環(huán)節(jié)和保證。

本組研究發(fā)現(xiàn), 對顱腦外傷后進(jìn)展性顱內(nèi)血腫患者, 在實(shí)施止血、脫水、神經(jīng)營養(yǎng)支持等對癥治療的基礎(chǔ)上, 還需要對患者臨床癥狀及體征進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測, 以患者具體病情為依據(jù), 選擇合理、科學(xué)的手術(shù)方式對患者進(jìn)行救治, 并給予營養(yǎng)支持、糾正水、電解質(zhì)失衡情況以及早期進(jìn)行被動(dòng)或主動(dòng)功能恢復(fù)鍛煉。首次頭顱CT掃描距受傷時(shí)間＜2 h, 如有顱骨骨折及腦挫裂傷伴少量血腫, 蛛網(wǎng)膜下腔出血, 或少量硬膜外血腫或少量硬膜下血腫患者等, 一旦發(fā)現(xiàn)臨床癥狀加重應(yīng)警惕外傷性進(jìn)展性顱內(nèi)血腫的可能發(fā)生, 及時(shí)復(fù)查CT［5-7］。除此之外, 還需要對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行知識(shí)、技能及業(yè)務(wù)方面的培訓(xùn), 提升醫(yī)務(wù)人員整體素質(zhì), 進(jìn)一步為診療服務(wù)質(zhì)量的提升提供保障依據(jù)。本組抽取了27例顱腦外傷后進(jìn)展性顱內(nèi)血腫患者作為研究對象, 采取盡早診斷盡早治療后, 所有患者均在6個(gè)月后獲得隨訪, 結(jié)果表明：恢復(fù)良好17例、中殘4例、重殘3例、植物生存3例。

綜上所述, 對于顱腦外傷后進(jìn)展性顱內(nèi)血腫患者采取動(dòng)態(tài)觀察, 并行動(dòng)態(tài)CT監(jiān)測相關(guān)顯著；基于整體分析, 應(yīng)采取早期診斷、及時(shí)治療措施, 進(jìn)一步為患者的生命安全提供有效保障。

［1］ 吳浩.腦外傷后進(jìn)展性顱內(nèi)血腫的診療體會(huì).中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志, 2012, 6(13):58-59.

［2］ 湯秉洪, 覃宗明, 楊明彬, 等.顱腦損傷后進(jìn)展性顱內(nèi)血腫臨床分析.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志, 2014, 13(1):40-42.

［3］ Timaru-kast R, Meissner A, Heimann A, et al.Acute subdural hematomain pigs: role of volume on multiparametric neuromonitoring and histology.J Neurotrauma, 2008 , 25(9):1107-1119.

［4］ 惠紀(jì)元, 龔如, 梁玉敏, 等.中國顱腦創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫:短期預(yù)后因素分析.中華神經(jīng)外科雜志, 2014, 30(1):87-88.

［5］ 馬力, 朱誠, 江基堯, 等.歐美標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)在顱腦損傷中轉(zhuǎn)手術(shù)中的臨床應(yīng)用.河北醫(yī)學(xué), 1998, 4(7):24-25.

［6］ 江基堯, 朱誠.現(xiàn)代腦損傷學(xué).上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社, 1998:39-492.

［7］ 王洪生, 趙佩林, 劉洪泉, 等.顱腦外傷后進(jìn)展性顱內(nèi)血腫的診治.創(chuàng)傷外科雜志, 2006, 8(2):124-126.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.30.047

2015-06-03］

222006 連云港市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科