李昆侖陳 昕李 博王 彬

103例膽道鏡輔助下膽總管探查術(shù)后一期縫合的臨床探討

李昆侖①陳 昕①李 博①王 彬①

目的：探討膽道鏡輔助下膽道探查術(shù)后一期縫合膽總管的安全性、手術(shù)指征及手術(shù)方法。方法：選擇性地對(duì)103例有膽道探查指征的患者，術(shù)中行膽道鏡探查取石后做膽總管一期縫合，回顧性分析其療效。結(jié)果：103例均獲痊愈，5例發(fā)生膽瘺，3例復(fù)發(fā)膽道結(jié)石。隨訪3個(gè)月～3年，未出現(xiàn)膽道狹窄、膽道殘余結(jié)石，無(wú)膽管炎、梗阻性黃疸、腹盆腔感染、急性胰腺炎等并發(fā)癥。結(jié)論：只要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、縫合技巧及技術(shù)要領(lǐng)，膽道鏡下膽道探查術(shù)后一期縫合膽總管是安全的。

膽道鏡； 膽道探查術(shù)； 一期縫合

膽總管切開(kāi)探查+T管引流術(shù)是治療膽總管結(jié)石或膽道蛔蟲(chóng)病的傳統(tǒng)術(shù)式，經(jīng)歷了100多年的歷史。但患者術(shù)后帶管時(shí)間長(zhǎng)，生活質(zhì)量差，易出現(xiàn)逆行感染、T管脫落、結(jié)石復(fù)發(fā)等并發(fā)癥，這些都是不容忽視的問(wèn)題。膽總管探查術(shù)后一期縫合在臨床上已有應(yīng)用，但目前對(duì)該術(shù)式的效果評(píng)價(jià)仍有爭(zhēng)議。筆者2010年3月-2013年12月行膽道鏡輔助下膽總管探查取石術(shù)256例，選擇性的對(duì)其中103行膽總管探查術(shù)后一期縫合，療效可靠。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組103例，約占同期膽總管探查手術(shù)的40.2％，其中男女比例37∶66，年齡25歲～78歲，中位年齡55歲。術(shù)前均行彩色多普勒檢查，少數(shù)患者行腹部CT或（和）MRCP檢查，其中膽囊合并膽總管結(jié)石91例，5例合并左右肝管結(jié)石。18例為膽囊切除術(shù)后，85例為首次膽道手術(shù)?；颊呔虚g斷性右上腹疼痛病史，21例伴有輕中度黃疸。術(shù)前均有膽總管擴(kuò)張（內(nèi)徑≥1.0 cm）。合并糖尿病者23例，高血壓36例，全組無(wú)急性梗阻性膽管炎及急性膽原性胰腺炎病例。

1.2 方法 手術(shù)時(shí)機(jī)選擇在腹痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀緩解后。術(shù)前完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌，并初步明確結(jié)石的數(shù)目、大小、位置及膽總管內(nèi)徑。術(shù)中根據(jù)膽道探查情況，有以下幾種情況，可考慮行膽總管一期縫合：（1）膽總管無(wú)炎性水腫及狹窄；（2）膽總管遠(yuǎn)端通暢，括約肌功能良好；（3）膽總管結(jié)石已經(jīng)被取凈，或探查為陰性的病例。手術(shù)方法：麻醉成功后，取右上腹肋緣下切口8～10 cm，進(jìn)入腹腔，手術(shù)中有膽囊者先給予切除。膽總管電刀縱行切開(kāi)，盡量保留周?chē)M織，避免將膽總管過(guò)多的剝離，影響其血運(yùn)，切口兩邊各縫一針牽引線，切口約1～1.5 cm，以能探查取出結(jié)石為宜。膽道鏡常規(guī)探查左右肝管及其分支，探查膽總管下端時(shí)，適當(dāng)擴(kuò)張Oddi’s括約肌，滿足膽道鏡鏡頭順利進(jìn)入十二指腸腸腔。膽道內(nèi)的結(jié)石可以采用直視下用取石鉗取出，亦通過(guò)膽道鏡網(wǎng)籃取石，但要盡量減少取石鉗盲目反復(fù)取石，造成膽道壁造成機(jī)械性損傷。F10-F12導(dǎo)尿管反復(fù)沖洗膽道，沖出細(xì)小結(jié)石，并能順利置入十二指腸腔，以注水試驗(yàn)無(wú)壓力為準(zhǔn)。通過(guò)膽道鏡探查確保無(wú)殘余結(jié)石后，使用5-0無(wú)損傷可吸收縫線，全層連續(xù)外翻水平褥式縫合膽總管，針距1.0 mm，邊距1.0～1.5 mm。最后縫合肝十二指腸韌帶漿膜，并覆蓋一張止血紗布泰綾，溫氏孔常規(guī)放置腹腔引流管[1]，術(shù)畢關(guān)腹。術(shù)后第2天拔除胃管，常規(guī)口服25％硫酸鎂，20 mL/次，3次/d，促Oddi’s括約肌松弛，降低膽道壓力。注意觀察腹腔引流的量和性質(zhì)，并常規(guī)檢測(cè)血尿淀粉酶。

2 結(jié)果

103例均取盡結(jié)石，結(jié)石直徑為2～25 mm，平均（8±2）mm。手術(shù)歷時(shí)70～140 min，平均（85±50）min，失血量為50～200 mL，術(shù)后拔除腹腔引流管時(shí)間為4～10 d，術(shù)后進(jìn)食時(shí)間為2～3 d，下床活動(dòng)時(shí)間為2～3 d，術(shù)后住院天數(shù)為8～12 d。其中有5例腹腔膽汁樣液引流量超過(guò)100 mL/d，保持引流通暢，至引流量逐步減少并消失，延長(zhǎng)至8～14 d拔管。其中1例拔管后出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛，體溫38.5 ℃左右，彩超提示膽囊窩積液，給予行介入下穿刺置管，再次引流5 d后，至引流量逐步減少并消失，拔除引流管，患者恢復(fù)良好。5例術(shù)后2～3 d出現(xiàn)鞏膜輕度黃染，總膽紅素最高至51.2 mmol/L，直接膽紅素26.6 mmol/L。經(jīng)口服硫酸鎂、抑酸、保肝利膽等治療，膽紅素值逐漸恢復(fù)正常。3個(gè)月～3年的隨診，3例出現(xiàn)膽道結(jié)石復(fù)發(fā)，給予ERCP治療。全組病例未出現(xiàn)膽道狹窄、膽道殘余結(jié)石，無(wú)膽管炎、梗阻性黃疸、腹盆腔感染、急性胰腺炎等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

膽總管切開(kāi)探查取石術(shù)后留置T管外引流是治療膽總管結(jié)石或膽道蛔蟲(chóng)病傳統(tǒng)的常規(guī)術(shù)式[2]。該術(shù)式是基于醫(yī)生對(duì)膽管內(nèi)的病變不了解，特別是膽管遠(yuǎn)端Oddi’s括約肌的功能、肝內(nèi)膽管的情況缺乏認(rèn)識(shí)。探查具有一定的盲目性，取石后易發(fā)生結(jié)石殘留，因此將膽總管內(nèi)放置T管，起到支架及引流的作用，緩解膽道壓力，預(yù)防術(shù)后膽瘺，避免膽管狹窄，保證膽管通暢，方便手術(shù)后膽道造影，了解有無(wú)殘余結(jié)石提供了條件。但對(duì)于膽道通暢，無(wú)需再次取石的患者，無(wú)疑則增加了長(zhǎng)期帶置T管的痛苦，且長(zhǎng)期留置T管的弊端也被逐步認(rèn)識(shí)：（1）患者生活質(zhì)量降低，延長(zhǎng)了住院時(shí)間，增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；（2）長(zhǎng)期放置T管可使Oddi’s括約肌功能喪失，造成膽腸返流，引起繼發(fā)性膽道感染；（3）T管長(zhǎng)時(shí)間引流，造成膽汁、體液、電解質(zhì)丟失，引起水電解質(zhì)紊亂；（4）T管作為異物，可引起結(jié)石再生、逆行性膽管炎及刺激管壁增厚或纖維化等[3]；（5）帶管和拔管時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)膽瘺、膽汁性腹膜炎、腸瘺、膽道感染、T管周?chē)腥尽⒒?、斷裂、炎性增生、狹窄等并發(fā)癥[4]。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，與T形管引流相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)15.3％[5]。因此，越來(lái)越多的學(xué)者開(kāi)始嘗試性膽總管一期縫合。

21世紀(jì)隨著生物-心理-社會(huì)新的醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，外科界誕生了“整體治療”概念，患者“生理”和“心理”上最大程度地康復(fù)成為外科治療的終極目標(biāo)，在不影響療效的前提下，盡可能減少患者近期和遠(yuǎn)期因手術(shù)帶來(lái)的痛苦。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，改變了傳統(tǒng)的觀念，纖維膽道鏡的普及，為膽管一期縫合提供了契機(jī)[6]。

術(shù)中應(yīng)用膽道鏡的顯著優(yōu)點(diǎn)是可降低膽道結(jié)石殘余的發(fā)生率。其原因如下：（1）纖維膽道鏡是軟鏡，可以進(jìn)入二級(jí)肝管及擴(kuò)張的三級(jí)肝管；（2）纖維膽道鏡具有放大作用，術(shù)中可以清晰地看到結(jié)石的大小、位置、數(shù)量及膽道的解剖情況，可以在膽道鏡直視下反復(fù)采用取石籃取石，直到取凈；（3）術(shù)中使用膽道鏡檢查，可以降低術(shù)中膽道損傷的發(fā)生率，如十二指腸乳頭挫傷或水腫、膽道內(nèi)膜損傷出血，甚至探子刺穿膽道壁進(jìn)入十二指腸、后腹膜，形成十二指腸瘺[7]。因此，不少學(xué)者已開(kāi)始嘗試應(yīng)用膽道鏡輔助下膽總管探查術(shù)后一期縫合，但效果評(píng)價(jià)仍有爭(zhēng)議[8]。目前一致認(rèn)為，膽總管一期縫合，必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證。結(jié)合本組研究的臨床實(shí)踐體會(huì)，并參考相關(guān)文獻(xiàn)[9-10]，認(rèn)為對(duì)于以下情況可采取膽總管一期縫合：（1）膽總管增寬，內(nèi)徑≥1.0 cm；（2）術(shù)中膽道鏡探查，確認(rèn)結(jié)石已徹底取凈；（3）膽管下端通暢，Oddi’s括約肌功能良好；（4）手術(shù)時(shí)對(duì)膽總管未行反復(fù)探查，刺激不大，膽總管下端無(wú)水腫、出血；（5）膽道探查未見(jiàn)結(jié)石，即膽道探查陰性；（6）首次膽道探查患者，非急性發(fā)作期內(nèi)。其中前3條筆者認(rèn)為是必要條件。而對(duì)于以下情況則應(yīng)常規(guī)放置T形管：（1）再次膽道探查患者；（2）重癥膽管炎，膽道嚴(yán)重感染，成膽汁呈膿性者；（3）膽總管內(nèi)徑＜1.0 cm；（4）膽管多發(fā)結(jié)石，無(wú)法取盡者；（5）伴有膽源性胰腺炎；（6）伴肝內(nèi)外膽管狹窄，膽道鏡不能順利通過(guò)者；（7）其他，如需做肝葉切除者、膽道腫瘤或疑有惡變可能、糖尿病血糖控制不佳者、重度營(yíng)養(yǎng)不良或惡液質(zhì)[11-12]。

對(duì)于該術(shù)式所要遵循要點(diǎn)體會(huì)如下：（1）游離膽總管時(shí)，盡量保留周?chē)M織，避免將膽總管過(guò)多的剝離，影響其血運(yùn)及術(shù)后的愈合；（2）術(shù)中膽道鏡常規(guī)探查左右肝管和膽總管下端，確保無(wú)殘留結(jié)石。術(shù)中確保膽管內(nèi)不存在殘石和膽總管下端通暢是開(kāi)展膽總管一期縫合的前提條件[10]；（3）膽總管下端可順利通過(guò)7號(hào)探條或膽道鏡鏡頭端可順利通過(guò)者；（4）使用5-0無(wú)損傷可吸收縫線，全層連續(xù)外翻水平褥式縫合膽總管，針距1.0 mm，邊距1.0～1.5 mm；（5）縫線遵循無(wú)張力、均勻、適度原則，不可牽拉過(guò)緊，以切口閉合且不滲漏即可，加以肝十二指腸韌帶漿膜加固，并覆蓋一張止血紗布泰綾；（6）妥善放置引流管，并根據(jù)腹腔引流的量和性質(zhì)，決定引流管的拔除時(shí)間；（7）術(shù)后常規(guī)口服25％硫酸鎂，20 mL/次，3次/d，消腫解痙，松弛Oddi’s括約肌，降低膽道壓力。只要確保膽總管下端通暢，加以嫻熟的縫合技術(shù)，基本上不會(huì)發(fā)生膽漏。蘇繼榮等[13]檢測(cè)膽道壓力試驗(yàn)表明，術(shù)后3 d膽道壓力處于較高水平，而5 d后緩慢下降，并相對(duì)維持一穩(wěn)定的水平，故術(shù)后放置引流管不可少于3 d，若引流管無(wú)膽汁樣物質(zhì)流出，患者無(wú)腹痛和黃疸癥狀，復(fù)查肝功能直接膽紅素?zé)o明顯升高，則提示膽總管通暢，膽道末端無(wú)狹窄征象，可以拔除腹腔引流管。

通過(guò)本組103例治療經(jīng)驗(yàn)表明，膽總管探查術(shù)后一期縫合能充分使膽汁流入腸道，減少體液丟失，維持水電解質(zhì)平衡，并有利于消化功能的改善，增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的吸收。同時(shí)也避免了放置T管所帶來(lái)的一系列并發(fā)癥，縮短了療程，減輕了患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[14-15]?？傊?，嚴(yán)格掌握膽道探查術(shù)后一期縫合的手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證，加之?huà)故斓目p合技巧，適時(shí)地引流管放置，術(shù)后細(xì)致的護(hù)理，仔細(xì)的觀察，膽總管探查術(shù)后一期縫合不失為一種安全、可靠、有效的術(shù)式選擇，適于推廣。

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Clinical Study of Primary Suture of 103 Cases with Common Bile Duct after Expedition Under Choledochoscope/

LI Kun-lun， CHEN Xin， LI Bo， et al.//Medical Innovation of China，2015，12（10）：138-140

Objective：To investigate the security， indications and methods of the primary suture of common bile duct after exploration under choledochoscope.Method：The therapeutic effectiveness of primary suture of common bile duct in 103 cases having the indications subject to exploration of common bile duct under choledochoscope was retrospectively analyzed.Result：All the 103 cases fully recovered.The bile leakage occurred in 5 cases and biliary calculi recurrence occurred in 3 cases.During the follow up of 3 month to 3 years，no residual calculus or stricture of bile duct was seen.No serious obstructive jaundice， cholangitis， pancreatitis or abdominal cavity infection was occurred. Conclusion：If the indication and the technology of bile duct suturation are prepefly mastered， the primary suture of common bile duct after exploration under choledochoscopy is safe.

Choledechoscope； Exploration of common bile duct； Primary suture

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.10.045

2014-11-14） （本文編輯：王宇）

①河南省周口市中心醫(yī)院 河南 周口 466000

李昆侖

First-author’s address：Zhoukou City Central Hospital， Zhoukou 466000， China