房信剛 李士華 李曉惠 石慧敏 曹偉珍 沈敏

2012年，福建省三明市以破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”為突破口，在全市22家公立醫(yī)院推行全面改革。改革在一年多的時間里就取得了顯著成效，并引起了中央有關部門的高度關注。國務院醫(yī)改領導小組、國家財政部、國家衛(wèi)生計生委先后派出調研組深入三明考察調研。2014年2月19日，中央政治局委員、國務院副總理劉延東親赴三明市考察調研，并對三明市公立醫(yī)院改革給予了充分肯定。

三明市公立醫(yī)院改革的突出成效集中表現(xiàn)在3個方面：一是老百姓就醫(yī)負擔減輕。2013年，全市22家公立醫(yī)院城鄉(xiāng)居民次均住院費用3876元，其中自負費用1561元，比改革前的2011年下降了28.9%；職工醫(yī)保次均費用5084元，其中自付費用1518元，比改革前的2011年下降了16.5%。二是醫(yī)務人員收入明顯增加。2013年，全市22家公立醫(yī)院醫(yī)務人員人均收入7.6萬元，比上年增長40%，是當?shù)厣鐣徠骄べY的1.8倍。其中，醫(yī)生（技師）平均年收入10萬元，比上年增長47.9%；護士平均年收入6.8萬元，比上年增長31.5%；后勤管理人員平均年收入4.7萬元，比上年增長23.4%。三是醫(yī)?；鹋ぬ潪橛?。2013年三明市醫(yī)?；鸾Y余7517萬元，扭轉了改革前醫(yī)?；鹛潛p的局面。

三明市究竟采取了哪些措施從而取得了如此顯著的成效呢？鑒于中國醫(yī)改問題具有普遍性，三明改革的思路具有普適性，為進一步推廣三明市公立醫(yī)院改革經(jīng)驗，為全國公立醫(yī)院改革提供借鑒，本文對三明市公立醫(yī)院改革的核心思路和關鍵環(huán)節(jié)進行了系統(tǒng)總結。

1 核心思路

三明市公立醫(yī)院改革的核心思路是，通過全面調整醫(yī)療領域扭曲的價格體系，徹底扭轉“以藥養(yǎng)醫(yī)”的運行機制。“以藥養(yǎng)醫(yī)”的本質是市場主體基于自身利益考慮對醫(yī)藥服務價格信號做出的必然反映，它反映的是藥品的必然盈利和醫(yī)療服務的必然虧損。因此，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的根源就是醫(yī)療領域不合理的價格體系，包括藥價虛高和醫(yī)療服務價格低于成本兩個方面。三明市的改革正是通過“兩票制”和網(wǎng)上自主競價采購，擠壓藥價虛高的水分，切斷了“藥品回扣”的資金鏈，從而從根本上消除了“藥品回扣”。同時，由于藥品價格的大幅下降，贏得了醫(yī)療服務價格提升的空間，進而為全面取消藥品加成，提升醫(yī)務人員收入提供了資金。伴隨著“藥品加成”和“藥品回扣”兩方面利益驅動的消除，“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制得到徹底扭轉，使醫(yī)生回歸了看病的角色，使藥品回歸了治病的功能。

2 關鍵環(huán)節(jié)

2.1 藥品“兩票制”與限價采購政策 破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”是公立醫(yī)院改革的關鍵點和突破口[1]。以藥養(yǎng)醫(yī)的問題，浮在表面的是藥品加成的問題，更深層次的卻是藥品回扣的問題[2]。解決藥品回扣的關鍵在于消除藥價虛高，而藥價虛高的根源又在流通環(huán)節(jié)過多和招標采購的壟斷[3]。為解決流通環(huán)節(jié)過多的問題，三明市實施“兩票制”，即藥品從生產(chǎn)企業(yè)到醫(yī)療機構只開兩張發(fā)票，一張由藥品生產(chǎn)企業(yè)開具給藥品配送企業(yè)，一張由藥品配送企業(yè)開具給醫(yī)療機構[4]。通過“兩票制”，消除了“過票”行為，大大減少了藥品的流通環(huán)節(jié)。為充分引入競爭機制，三明市打破藥品招標采購的壟斷，不通過省級招標采購平臺采購藥品，而是自行在網(wǎng)上競價采購，通常按最低價中標。為進一步消除壟斷，擴大競爭，同時也調動醫(yī)院主動控制成本的積極性，三明市允許醫(yī)院自行采購低于中標價10%的藥品。通過兩票制、限價采購政策，三明市有69種藥物降價幅度超過50%，其中奧美拉唑鈉由256元降到7.8元，降價幅度更是達到96.9%[5]。

用改革的紅利推進改革是三明市改革成功的關鍵。由于藥品價格的大幅下降，為醫(yī)療服務價格的提升贏取了空間，進而為整個三明市的公立醫(yī)院改革改革提供了巨額資金。換句話說，藥價虛高的水分就是三明市公立醫(yī)院改革資金的主要來源，是三明市公立醫(yī)院改革最大的紅利，也是三明市公立醫(yī)院其他改革措施的基礎。

2.2 藥品零差率與服務價格調整 藥品加成是藥品回扣之外以藥養(yǎng)醫(yī)的另一個重要原因。由于藥品加成的存在，藥品價格越高醫(yī)院的收入就越高，這使得醫(yī)院與藥品供應商成為利益共同體，醫(yī)院沒有控制藥品價格的主動性。三明市為消除以藥養(yǎng)醫(yī)的機制，剝離醫(yī)院與藥品之間的利益關系，在全市所有公立醫(yī)院中同步實施藥品零差率銷售[6]。而因此減少的收入，通過提高醫(yī)療服務價格、增加政府投入來解決[7-9]。

全國其他地方也嘗試全面取消藥品加成，但收效甚微。主要的原因是改革只切斷了以藥養(yǎng)醫(yī)的一個方面，即藥品加成，而藥品回扣仍然存在；另一方面的原因是藥品加成取消后的補償沒有到位。三明市因取消藥品加成減少的收入，通過醫(yī)療服務價格大幅度調整消化了87%，通過專項的財政補助消化了10%，另外3%通過加強內部管理來實現(xiàn)。三個方面的舉措保障了醫(yī)院的經(jīng)濟運轉，同時又扭轉了醫(yī)院靠賣藥維持運行的機制。此外，三明還將衛(wèi)生耗材實施零加成銷售，防止醫(yī)院通過耗材加成賺取收入。通過以上改革措施，消除了醫(yī)生不合理的利益驅動，使得醫(yī)生能夠做到因病施治、對癥下藥。

2.3 院長年薪制與雙重管理體制 三明市公立醫(yī)院改革的另一個核心舉措是實施了院長年薪制，充分調動了院長這一關鍵角色的積極性。由于院長的年薪由政府考核決定，并通過政府財政支付，使得院長從醫(yī)院這個經(jīng)濟利益共同體中脫離出來，強化了院長代表政府管理醫(yī)院的職能。院長的年薪根據(jù)醫(yī)院診療量、類別、等級綜合設定，分為基本年薪和績效年薪。基本年薪即檔案工資，包括崗位工資、薪級工資、基礎性績效工資；績效年薪按考核得分率發(fā)放，年終考核70分以下認定為不合格，僅發(fā)基本年薪，連續(xù)兩年不合格免職[10]。全市公立醫(yī)院院長的考核均有由市衛(wèi)生局、市財政局、市公務員局和市人力資源保障局來實施。三明市核定的醫(yī)院院長的年薪在25萬~35萬，是當?shù)貚徠骄べY的6~7倍。通過2013年5大類34項指標的考核，三明市22家醫(yī)院院長實際年薪收入最高的31.51萬元，最低的14.71萬元，拉開了差距，實現(xiàn)了有效激勵[11]。

三明市的縣級公立醫(yī)院院長實行雙重管理制度，市衛(wèi)生局可以根據(jù)全市衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展需要并視各縣級醫(yī)院管理服務情況，向當?shù)攸h委提出縣級公立醫(yī)院院長任免建議，當?shù)攸h委任命縣級公立醫(yī)院院長須經(jīng)市衛(wèi)生局任職業(yè)務資格審查后，方可對外正式宣布任職決定。同時，三明市給予各級醫(yī)院院長充分管理權，實行醫(yī)療機構編制總量核定，定編定崗不定人，工資總額控制，人事自主，分配自主，管理自主，給了院長們廣闊的發(fā)揮空間。

2.4 醫(yī)生年薪制與工資總額核定 醫(yī)務人員是公立醫(yī)院改革的主力軍。為充分調動公立醫(yī)院改革主力軍的積極性和參與改革的熱情，三明市打破原有按事業(yè)單位同樣對待的工資制度，實施醫(yī)生（技師、藥師）年薪制[10]。按照級別和崗位確定年薪，三明市確定醫(yī)生年薪為10萬~25萬元，是當?shù)貚徠焦べY的2~6倍[12]。提高醫(yī)務人員工資收入的資金來源正是降低藥價、提高醫(yī)療服務價格產(chǎn)生的改革紅利。同時，三明市實施工資總額核定制度，工資總額與醫(yī)院的藥品耗材收入、檢查化驗收入無關，與醫(yī)務人員活勞動的價值直接相關。醫(yī)務人員活動的價值在醫(yī)院收入中體現(xiàn)為掛號收入、診察收入、治療收入、手術收入、床位收入、護理收入、檢查收入、化驗收入。為了防止醫(yī)務人員多開檢查、化驗，在工資總額核定時，將檢查收入和化驗收入也剔除掉。工資總額=醫(yī)務收入（醫(yī)療收入-藥品收入-檢查化驗收入-衛(wèi)生材料收入）×工資總額比率×院長年度考核百分值[13]。不同醫(yī)院有不同的工資總額比率，由市公務員局、市財政局、市衛(wèi)生局根據(jù)醫(yī)院往年工資總額與醫(yī)務收入的比例來確定，如2013年三明市第一醫(yī)院工資總額比率核定為79.47%，三明市第二醫(yī)院核定為87.74%[14]。

通過醫(yī)生年薪制和工資總額核定，從根本上消除了醫(yī)務人員開大處方、貴處方、大檢查的機制，使醫(yī)院的運行機制回到了正軌。同時由于將醫(yī)院工資總額與院長績效考核直接掛鉤，將對院長的考核轉化為對全體醫(yī)務人員的考核，調動了全體職工的積極性。

3 政策突破

三明市的公立醫(yī)院改革在取得了顯著成效的同時，也實現(xiàn)了多項政策突破，集中表現(xiàn)在以下4個方面：

3.1 事業(yè)單位績效工資制度 如果醫(yī)院按照現(xiàn)行的事業(yè)單位績效工資方案執(zhí)行，醫(yī)務人員的收入很難有所突破。然而，福建省三明市勇于打破事業(yè)單位績效工資的限制，合理確定了醫(yī)務人員收入與崗平工資的倍數(shù)關系，提高了醫(yī)務人員的收入。醫(yī)務人員的收入達到了崗平工資的2~6倍（當?shù)貚徠焦べY4~5萬元），提高了醫(yī)務人員的積極性，同時也扭轉了醫(yī)務人員靠賣藥、做大檢查賺錢的機制。

3.2 藥品集中招標采購制度 三明市自行在網(wǎng)上競價采購藥品打破了藥品必須通過省級藥品招標采購平臺采購藥品的制度限制，充分引入了競爭，大幅降低了藥品的價格。而允許醫(yī)院自行采購低于中標價10%的藥品，更是突破了“二次議價”的緊箍咒，使公立醫(yī)院更能積極地、主動地降低藥品的價格，節(jié)約醫(yī)療成本。

3.3 干部任命考核管理制度 縣級醫(yī)院的院長傳統(tǒng)上由縣黨委任命、考核，福建省三明市在院長管理體制上大跨一步，突破了干部考核管理的傳統(tǒng)權限，實行縣級醫(yī)院院長由縣黨委和市衛(wèi)生局雙重管理，增強了全市衛(wèi)生資源統(tǒng)籌規(guī)劃、衛(wèi)生事業(yè)協(xié)調發(fā)展的能力。

3.4 醫(yī)療服務價格定價制度 傳統(tǒng)上，地級市是不具備醫(yī)療服務定價權的。然而，三明市突破了定價制度的壟斷，自行調整了392項醫(yī)療收費價格，提高了醫(yī)院收入的含金量，為實施藥品零差率和醫(yī)生年薪制奠定了基礎。

4 幾點思考

4.1 全面改革必須把握關鍵環(huán)節(jié)、直擊要害 三明市自改革啟動以來先后出臺了60多份文件，除了本文總結的關鍵環(huán)節(jié)之外，還采取了諸多其他改革舉措，如將醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保等政府職能部門集中到一位市領導分管，充分授權，全權負責；再如，將職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合整合建立市醫(yī)療保障基金管理中心，各縣設立管理部，實行垂直管理等等[15]。這些舉措在改革中發(fā)揮了重要作用，但不是公立醫(yī)院改革的必選項和核心舉措，各地在借鑒三明經(jīng)驗時要有所側重，把握關鍵環(huán)節(jié)。

4.2 要事半功倍必須激發(fā)改革主體的內生動力 三明市的公立醫(yī)院改革是包括醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保等方面的全面的、系統(tǒng)的改革，通過一系列的制度設計，使得政府的管理目標與院長和醫(yī)生的利益相一致，只有如此改革主體才能產(chǎn)生內生動力，改革各方努力的方向才會一致，改革的目標才能達成。

4.3 凸顯改革成效必須敢于突破現(xiàn)有政策限制 通過三明市的改革實踐可以看出，我國公立醫(yī)院改革長時間沒有取得實質性進展的一個很重要的原因就是放權不夠，上級部門、各個條線管的太多、管的太死。三明的實踐證明只有突破這些條條框框改革才能取得實質性進展。

[1]陳清梅，尹愛田，秦雪.公立醫(yī)院扭轉以藥補醫(yī)改革補償機制研究述評[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2013，12（10）：726-728.

[2]翟婷婷，楊金俠，江潔.取消“以藥補醫(yī)”縣級公立醫(yī)院的補償機制改革研究[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2013，15（2）：86-87，96.

[3]顧昕.價格管制失靈與公立醫(yī)院的藥價虛高[J]. 中共浙江省委黨校學報，2011，11（6）：12-22.

[4]三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制領導小組.關于進一步深化公立醫(yī)療機構藥品采購改革的意見.明醫(yī)改組〔2013〕9號，2013.

[5]應亞珍.三醫(yī)聯(lián)動，多方共贏——三明市公立醫(yī)院改革蹲點調研報告[R].北京：國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心，2014.

[6]三明市人民政府.關于縣級以上醫(yī)院實施藥品零差率銷售改革的通知.明政文〔2013〕22號，2013.

[7]三明市人民政府.關于調整縣級以上公立醫(yī)院部分醫(yī)療服務項目價格的通知.明政文〔2014〕120號，2014.

[8]三明市財政局、衛(wèi)生局.關于實行縣級以上公立醫(yī)院實施藥品零差率銷售改革財政補償?shù)耐ㄖ?明財社〔2013〕20號，2013.

[9]三明市財政局.關于下達市屬公立醫(yī)院2013年實施藥品零差率銷售改革財政補償資金的通知.明財社指〔2014〕1號，2014.

[10]三明市人民政府.三明市人民政府批轉市衛(wèi)生局等部門關于實行公立醫(yī)院院長年薪制和試行醫(yī)生（技師、臨床藥師）年薪制的通知.明政文〔2013〕23號，2013.

[11]三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組.關于兌現(xiàn)2013年度醫(yī)院院長年薪和醫(yī)生（技師、臨床藥師）年薪的通知.明醫(yī)改組〔2014〕4號，2014.

[12]三明市衛(wèi)生局、三明市財政局、三明市公務員局.關于調整醫(yī)生（技師、臨床藥師）年薪標準和發(fā)放年薪薪酬的通知.明衛(wèi)〔2013〕126號，2013.

[13]三明市人民政府.三明市人民政府批轉市公務員局等部門關于核定試行年薪制公立醫(yī)院工資總額有關事項的通知.明政文〔2013〕80號，2013.

[14]三明市公務員局、財政局、衛(wèi)生局.關于核定三明市第一醫(yī)院等市屬醫(yī)院2013年度試行年薪制工資總額比率的通知.明人發(fā)〔2013〕121號，2013.

[15]中共三明市委機構編制委員會.關于三明市醫(yī)療保障基金管理機構編制和管理體制的批復.明委編〔2013〕2號，2013.