謝謙

食管、賁門癌手術(shù)吻合口漏預(yù)防探討

謝謙

目的探討食管、賁門癌手術(shù)吻合口漏的預(yù)防措施。方法對(duì)手術(shù)治療食管、賁門癌478例臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果頸部吻合口漏2例， 單層吻合， 經(jīng)引流后治愈， 胸內(nèi)吻合口漏13例，二層套入式吻合9例， 鋸齒狀吻合， 縱隔胸膜與胃縫合包套吻合口1例， 機(jī)械吻合3例。2例經(jīng)再手術(shù)治愈， 2例因感染衰竭于術(shù)后1個(gè)月內(nèi)死亡， 其余放棄治療， 吻合口漏發(fā)生率3.1%（15/478）。結(jié)論加強(qiáng)圍手術(shù)期處理， 采用胃食管鋸齒狀吻合， 縱隔胸膜與胃縫合包套吻合口， 可減低吻合口漏發(fā)生。

食管賁門癌；吻合口漏；鋸齒狀；預(yù)防

吻合口漏是食管、賁門癌手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一， 一旦發(fā)生， 治療十分困難， 死亡率達(dá)50%。加強(qiáng)圍手術(shù)期處理，提高對(duì)吻合口血供、張力的認(rèn)識(shí)， 不斷改進(jìn)吻合技巧， 對(duì)其預(yù)防十分重要。1990～2012年本院連續(xù)手術(shù)治療食管、賁門癌478例， 現(xiàn)將如何預(yù)防吻合口漏的發(fā)生探討如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組食管、賁門癌478例， 男376例， 女102例， 年齡32～75歲， 平均年齡52.2歲。食管癌350例（其中胸上段癌43例， 胸中段206例， 胸下段101例）， 賁門癌128例。

1.2 手術(shù)方法 右或左開胸單層頸部吻合30例， 胸內(nèi)胃食管二層套入式吻合195例（其中弓上吻合125例， 弓下吻合70例）， 胃食管鋸齒狀吻合［1］， 縱隔胸膜與胃縫合包套吻合口148例（其中弓上90例， 弓下58例）， 胸內(nèi)單層吻合5例。機(jī)械吻合100例。

2 結(jié)果

頸部吻合口漏2例， 均經(jīng)引流治愈， 胸內(nèi)吻合口漏13例，二層套入式吻合9例， 胃食管鋸齒狀吻合， 縱隔胸膜與胃縫合包套吻合1例。機(jī)械吻合3例。2例再手術(shù)治愈， 2例因感染衰竭于1個(gè)月內(nèi)死亡， 其余放棄治療。本組吻合口漏發(fā)生率3.1%（15/478）， 鋸齒狀吻合、縱隔胸膜與胃縫合包套吻合口漏發(fā)生率0.68%（1/148）。

3 討論

食管胃吻合術(shù)是食管、賁門癌切除重建消化道最常用的術(shù)式， 吻合口漏是最嚴(yán)重的并發(fā)癥， 胸內(nèi)吻合口漏死亡率達(dá)50%。漏發(fā)生原因是多方面的， 最終都是吻合口某一部位發(fā)生組織壞死、感染、愈合不好而破潰所致［2］。因此， 除加強(qiáng)圍手術(shù)期處理外， 術(shù)中采取積極預(yù)防措施， 改進(jìn)吻合技巧至關(guān)重要。食管胃吻合的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是二層套入式或使用吻合器。據(jù)報(bào)道［3］套入式吻合口漏發(fā)生率為5%左右， 本組發(fā)生率4.6%（9/195）。不能有效降低漏的發(fā)生， 其原因與下列因素有關(guān)：①同一平面縫線易切割、壓榨或針孔感染相互蔓延融合形成局灶性組織壞死或化膿而增加了漏的發(fā)生幾率［4］。②食管缺乏漿膜， 管壁縱行肌多較脆弱， 供應(yīng)食管的主要?jiǎng)用}在其表面呈節(jié)段分布， 穿入管壁后， 在肌層內(nèi)， 黏膜下形成交通動(dòng)脈網(wǎng)， 套入式吻合多層縫扎易致食管肌層切割損傷，還易縫扎主要?jiǎng)用}和壁內(nèi)交通支。③套入距離較短或賁門癌切除后殘胃體積較小， 套入更加重了吻合口處血供不良、靜脈回流不暢、組織水腫、抗感染力降低。④套縫間積液感染等。本組從1996年以來(lái)采用食管胃鋸齒狀吻合、縱隔胸膜與胃縫合包套吻合口148例， 發(fā)生吻合口漏1例（繼發(fā)于其他并發(fā)癥）， 發(fā)生率為0.68%（1/148）。方法：距病變上極5 cm以上行食管黏膜延長(zhǎng)術(shù)［5］， 使黏膜層比肌層長(zhǎng)約1.5～2 mm，距吻合口胃?jìng)?cè)2～3 cm行漿肌層與食管后壁相對(duì)應(yīng)的縱隔胸膜縫合3針， 將胃上提靠攏打結(jié)， 吻合口兩角及后壁中份全層寬邊各縫1針， 邊距約0.8～1.0 cm， 拆去食管端的牽引心耳鉗， 在縫線牽引下， 對(duì)應(yīng)好后打結(jié)， 各針間行鋸齒狀加縫2～3針， 邊距為0.3～0.8 cm， 針距以0.3 cm為宜， 密封為度。兩角再全層寬邊各縫1針轉(zhuǎn)角至前壁， 線結(jié)仍在腔內(nèi)， 直視下放置胃管， 前壁縫合方法同后壁， 線結(jié)在腔外， 吻合口前壁胃?jìng)?cè)2～3 cm行漿肌層與食管前壁上方相應(yīng)縱隔胸膜縫合3針， 兩角根據(jù)情況加縫1針， 吻合口即套入胃壁內(nèi)埋入縱隔。操作費(fèi)時(shí)25～40 min。本方法有以下優(yōu)點(diǎn)：①操作簡(jiǎn)便， 得心應(yīng)手，特別適合于因使用吻合器增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的基層醫(yī)院。②各層組織顯露清楚、準(zhǔn)確對(duì)合， 特別是黏膜和黏膜下層完整覆蓋， 為吻合口良好愈合創(chuàng)造了重要條件。③吻合口全周不在同一平面縫合血供良好， 有利于靜脈淋巴回流。④套入不與食管壁縫合減少了食管肌層切割損傷， 同時(shí)避免縫扎主要?jiǎng)用}和壁內(nèi)交通支的機(jī)會(huì)。⑤縱隔胸膜有較強(qiáng)的粘附性， 能限制吻合口炎性病灶的發(fā)展。⑥縫套間積液易向疏松的縱隔間隙引流。⑦避免食管胃漿肌層包埋壓迫［6］， 吻合口外部環(huán)境寬松。

使吻合口處于無(wú)張力狀態(tài)。根據(jù)吻合部位充分游離松解胃、胃結(jié)腸韌帶， 必要時(shí)松解十二指腸側(cè)腹膜， 包套吻合也必須在無(wú)張力下進(jìn)行， 否則會(huì)因張力致血管扭曲、壓迫、損傷造成吻合口血供障礙。吻合完畢后行胃縱隔胸膜固定， 以減少?gòu)埩?。本組頸部吻合口漏2例， 均因吻合有張力所至，與胸頂和頸部通道不夠?qū)挄秤嘘P(guān)， 寬度應(yīng)以4～5 cm為宜［6］。頸部吻合胃的長(zhǎng)度有限、解剖特殊、術(shù)野狹小， 部分賁門癌病變范圍較大， 胃切除較多或呈管狀無(wú)法包套。本組行單層吻合頸部28例， 胸內(nèi)5例， 術(shù)后恢復(fù)順利， 說(shuō)明全層縫合及吻合口密封的重要性［1］， 避免強(qiáng)行包套引起吻合口漏或狹窄。另外還須重視術(shù)后并發(fā)癥的處理。本組1例賁門癌術(shù)后胸腔出血， 經(jīng)積極輸血、止血治療、出血停止， 胸片檢查提示左胸腔大量積液達(dá)前肋第二肋間， 7 d出現(xiàn)頑固性呃逆， 10 d發(fā)生吻合漏放棄治療。胸內(nèi)大量陳舊性積血刺激膈神經(jīng)， 頻繁呃逆致吻合口張力增加最終導(dǎo)致吻合口漏， 如能即時(shí)再手術(shù)止血或清理血胸， 可避免漏的發(fā)生， 教訓(xùn)深刻。

加強(qiáng)圍手術(shù)期處理。糾正負(fù)氮平衡， 清潔食管腔， 正確應(yīng)用抗生素， 治療并存病， 術(shù)后有效胃腸減壓及正確進(jìn)食等對(duì)吻合口漏都具有一定的預(yù)防作用。大部分食管賁門癌患者術(shù)前都存在不同程度的進(jìn)食困難， 術(shù)后禁食較久， 易出現(xiàn)負(fù)氮平衡， 應(yīng)積極糾正， 梗阻明顯者應(yīng)注重清潔食管腔?；颊叨酁楦啐g， 并發(fā)病多， 如心肺疾病、糖尿病等， 應(yīng)即時(shí)合理治療。有效胃腸減壓， 可減少吻合口消化液浸泡及張力， 有利于愈合， 曾1例患者術(shù)后48 h內(nèi)反復(fù)6次置胃管， 后出現(xiàn)吻合口漏， 應(yīng)接取教訓(xùn)。食管賁門癌患者術(shù)后饑餓感明顯，早期易不遵醫(yī)囑暴飲暴食或進(jìn)干硬食物， 易使食物阻塞或損傷吻合口， 嚴(yán)重者可致吻合口破裂， 危及生命。曾1例術(shù)后9天進(jìn)食肉丸子致吻合口漏， 經(jīng)再手術(shù)治愈， 應(yīng)以為戒。所以一旦開始進(jìn)食應(yīng)加強(qiáng)管理， 清流質(zhì)、流質(zhì)、濃稠流質(zhì)至術(shù)后12 d進(jìn)半流質(zhì)飲食， 必須服藥片者， 宜粉沫狀， 早期盡量避免進(jìn)干硬食物， 要將后果及嚴(yán)重性向患者及家屬講明。

［1］ 王太增， 李海峰， 王躍斌.食管癌、賁門癌術(shù)后吻合口瘺的治療體會(huì).中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥 ， 2008， 3（17）:23-24.

［2］ 金新天.食管、賁門癌術(shù)后胸內(nèi)吻合口瘺診斷與治療.吉林大學(xué)， 2007.

［3］ 顏云鵬， 張伯生.食管-胃一層吻合與雙層吻合的臨床效果比較（附594例分析）.實(shí)用外科雜志， 1992（2）:95-96.

［4］ 李保田， 閻水長(zhǎng)， 張清春， 等.食管癌賁門癌術(shù)后吻合口瘺的預(yù)防（附584例報(bào)告）.中華胸心血管外科雜志， 1996， 12（6）: 339-341.

［5］ 管敬江， 杜玉合， 牛叢信， 等.食管粘膜延長(zhǎng)法在食管胃手術(shù)中應(yīng)用82例體會(huì).實(shí)用外科雜志， 1993（4）:230.

［6］ 張玉斌， 李曉明， 劉雅彬， 等.改良術(shù)式減低食管胃頸部吻合手術(shù)并發(fā)癥.中華胸心血管外科雜志， 1999， 15（5）:49.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.07.050

2014-11-12］

628400 蒼溪縣人民醫(yī)院