楊波　范飛　朱斌　張永杰

23例黃色肉芽腫性膽囊炎臨床診治分析

楊波1范飛2朱斌2張永杰2

目的 探討黃色肉芽腫性膽囊炎（xanthogranulomatous cholecystitis，XGC）的診斷與治療，提高對該病的認識。方法 對2012 年1月～2015年8月收治23例XGC患者臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果 術(shù)前影像學檢查難以明確診斷，21例患者合并膽囊結(jié)石，1例合并膽總管結(jié)石。2例合并Mirizzi綜合征，2例合并膽囊-十二指腸瘺，1例合并膽囊壞疽穿孔。15例術(shù)中冷凍切片檢查，診斷為膽囊炎癥，15例行膽囊切除術(shù)，7例行膽囊切除+膽囊床肝組織楔形切除術(shù)，1例行膽囊切除+膽囊床肝組織楔形切除術(shù)+肝十二指腸韌帶骨骼化清掃術(shù)，術(shù)后病理均診斷為XGC。結(jié)論 XGC術(shù)前診斷較為困難，容易誤診為膽囊癌，治療首選手術(shù)切除，術(shù)中冰凍切片檢查可指導(dǎo)手術(shù)方案的實施。

膽囊炎；黃色肉芽腫性

黃色肉芽腫性膽囊炎（xanthogranulomatous cholecystitis，XGC）是一種良性但具有破壞傾向的膽囊慢性炎癥。XGC發(fā)病率低，僅占所有膽囊炎性疾病總數(shù)的0.7%～13.2%，臨床醫(yī)師對其認識不足。同時，該病與膽囊癌鑒別困難，常有誤診，誤治發(fā)生。筆者將2012年1月～2015年8月東方肝膽外科醫(yī)院膽道二科收治的經(jīng)病理證實的23例XGC患者臨床資料進行分析總結(jié)，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

本組男18例，女5例，年齡32～79歲，平均年齡為（64.5±2.3）歲?；颊呔蟹磸?fù)右上腹疼痛病史，畏冷、發(fā)熱9例，黃疸6例。病史2周～10余年。

1.2實驗室檢查

8例CA19-9升高，其中7例輕度升高，＜100單位/ml。（正常值0～39單位/ml）。

1.3影像學檢查

19例術(shù)前行B超檢查，17例提示膽囊占位，膽囊癌可能，1例提示膽總管占位，1例提示膽囊慢性炎癥，18例發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石。18例CT檢查，16例提示膽囊占位，膽囊癌可能，2例考慮膽囊炎癥，17例合并膽囊結(jié)石。MRI檢查11例，9例提示膽囊占位，膽囊癌可能，1例考慮黃色肉芽腫性膽囊炎，1例考慮膽囊炎癥，發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石10例，膽總管結(jié)石1例。

1.4手術(shù)方式及術(shù)中所見

術(shù)中見所有病例膽囊壁明顯增厚，膽囊與肝臟、大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸、十二指腸嚴重粘連，部分患者甚至形成致密堅韌團塊，難以分離。膽囊三角充血、水腫，局部解剖不清。其中21例合并膽囊結(jié)石，1例合并膽總管結(jié)石。2例合并Mirizzi綜合征，2例發(fā)現(xiàn)膽囊-十二指腸瘺，1例出現(xiàn)膽囊壞疽穿孔。15例行術(shù)中冷凍切片檢查，診斷為膽囊炎癥，未見癌細胞。15例行膽囊切除術(shù)（其中4例附加膽總管切開+T管引流術(shù)），7例行膽囊切除+膽囊床肝組織楔形切除術(shù)（其中3例附加膽總管切開+T管引流術(shù)，1例附加經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)），1例行膽囊切除+膽囊床肝組織楔形切除術(shù)+肝十二指腸韌帶骨骼化清掃術(shù)。

2　結(jié)果

2.1術(shù)后并發(fā)癥

本組患者術(shù)后恢復(fù)良好，切口感染1例，無其他并發(fā)癥發(fā)生。

2.2病理檢查結(jié)果

大體標本見膽囊壁彌漫性或局限性增厚，膽囊壁內(nèi)可見散在、質(zhì)軟、大小不等黃色或棕黃色結(jié)節(jié)，界限不清，部分膽囊黏膜糜爛、潰瘍，未見新生物，漿膜與周圍組織有致密的纖維粘連。23例均診斷為XGC。

2.3隨訪

23例中獲隨訪20例，隨訪時間1個月～3年，治療效果良好，無復(fù)發(fā)或癌變。

3　討論

黃色肉芽腫性膽囊炎（xanthogranulomatous cholecystitis，XGC）1976年由McCoy等報道并加以命名，是一種良性但具有破壞傾向的膽囊慢性炎癥。鏡下可見黃色肉芽腫、重度增生性纖維化以及泡沫狀組織細胞特征性病理病變［1-2］。該病發(fā)病率低，我科3年來僅確診23例，相當一部分臨床醫(yī)師對其認識不足。

XGC病因尚不明確。一般認為由于膽囊結(jié)石尤其頸部結(jié)石嵌頓，膽汁排出受阻，膽汁淤滯，在此基礎(chǔ)上引發(fā)膽囊急性炎癥，使黏膜發(fā)生潰瘍或Rokitansky-Aschoff竇破裂，導(dǎo)致膽汁外溢進入膽囊壁內(nèi)引起組織細胞聚集和吞噬，繼而形成以泡沫狀組織細胞為特征的黃色肉芽腫。隨著病程發(fā)展，黃色肉芽腫結(jié)節(jié)不斷擴大，纖維組織大量增生，并向鄰近臟器及周圍組織間隙侵潤，呈現(xiàn)破壞性病理改變［3］。本組21例患者合并膽囊結(jié)石，1例合并膽總管結(jié)石，證明膽管結(jié)石與XGC發(fā)病有密切關(guān)系。

XGC臨床表現(xiàn)與急性膽囊炎類似，無特異性。隨著疾病進展，膽囊壁部分或彌漫性增厚并侵潤肝臟、大網(wǎng)膜、十二指腸等周圍器官，其影像學表現(xiàn)與進展期膽囊癌十分相似，容易發(fā)生誤診。結(jié)合本組病例及文獻報道，筆者認為與膽囊癌相比，XGC具有以下特點：（1）年齡一般＞50歲，無消瘦、厭食、右上腹腫物癥狀［4］；（2）常伴膽囊結(jié)石且膽囊炎癥反復(fù)發(fā)作，本組23例患者均有反復(fù)發(fā)作右上腹疼痛病史，21例合并膽囊結(jié)石，1例合并膽總管結(jié)石；（3） B超顯示膽囊壁厚，其間有多個低回聲結(jié)節(jié)，病變血流信號不豐富［5］，CT檢查見膽囊壁彌漫性或局限性增厚，壁內(nèi)可見低密度結(jié)節(jié)，膽囊黏膜連續(xù)性完整，腹腔、肝門、腹膜后無腫大淋巴結(jié)［6］；（4）常常合并內(nèi)瘺、Mrrizzi綜合征發(fā)生，本組23例患者即有2例合并Mirizzi綜合征，2例合并膽囊-十二指腸瘺，1例合并膽囊壞疽穿孔；（5）本組部分病例經(jīng)短期抗炎治療后復(fù)查CT或MRI，發(fā)現(xiàn)膽囊周圍滲出減輕，膽囊床肝臟組織炎性浸潤范圍縮小，與膽囊癌表現(xiàn)不同；（6）CA19-9不能作為鑒別XGC和膽囊癌指標，多項研究表明XGC患者CA19-9也可升高［7-8］，本組23例患者有8例升高，與其他文獻報道類似。由于臨床實踐中XGC與膽囊癌不易鑒別，近年，有文獻報道使用超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細針穿刺技術(shù)鑒別膽囊癌和XGC［9］，但筆者認為該方法有引起腫瘤種植，膽囊穿孔，膽汁性腹膜炎可能，弊大于利且臨床意義不大。

對疑有XGC的患者，應(yīng)盡早手術(shù)治療。因為XGC患者無法完全排除膽囊癌，而且病情遷延，常常導(dǎo)致膽囊炎癥播散，增加手術(shù)難度和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。XGC手術(shù)方式為膽囊切除術(shù)或膽囊切除+膽囊床肝組織楔形切除術(shù)（術(shù)中與膽囊癌難以鑒別時）。因XGC是一種良性病變，大多數(shù)學者認為一般行膽囊切除術(shù)即可，不宜盲目擴大手術(shù)范圍。由于術(shù)中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)病變膽囊與肝外膽管、肝臟、十二指腸、橫結(jié)腸等周圍組織粘連緊密，完整切除十分困難，有時為避免造成不必要副損傷，膽囊部分切除術(shù)亦不失為一種安全方法［10］。另外，術(shù)中冰凍切片檢查在XGC手術(shù)中具有重要意義。由于XGC與膽囊癌手術(shù)方式截然不同，前者以膽囊切除為主，后者需行膽囊癌根治術(shù)，切除的范圍更為廣泛。因此，當術(shù)中與膽囊癌難以鑒別時，冰凍切片結(jié)果可作為決定手術(shù)方式重要依據(jù)［11-12］。本組15例術(shù)前和術(shù)中均不能排除膽囊癌可能，經(jīng)病理檢查，明確診斷后，采取正確手術(shù)方式。此外，XGC患者膽囊與周圍器官粘連緊密，甚至合并內(nèi)瘺、Mirrizi綜合征，手術(shù)難度很大。故術(shù)中分離要十分小心謹慎，注意避免損傷鄰近臟器組織，尤其并存Mirrizi綜合征時，不應(yīng)強行解剖分離呈瘢痕性粘連的膽囊三角或隨意切斷管道樣組織，防止發(fā)生膽道損傷。

綜上所述，XGC臨床表現(xiàn)不典型，B超、CT、MRI等檢查難以明確診斷，治療的首選方法是手術(shù)切除，術(shù)中冰凍切片檢查可指導(dǎo)手術(shù)方案的實施。

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Analysis of Clinical Diagnosis and Treatment of 23 Cases of Patients With Yellow Granuloma Cholecystitis

YANG Bo1FAN Fei2ZHU Bin2ZHANG Yongjie2， 1 Department of eneral Surgery， Fuding Municipal Hospital， Affiliated Hospital of Fujian Medical University， Fuding 355200， China， 2 Department of Biliary Surgery，Eastern Hepatobiliary Surgery Hospital， the Second Military Medical University， Shanghai 200438， China

Objective To investigate the clinical results of diagnosis and treatment for xanthogranulomatous cholecystitis （XGC）. Methods The clinical data of 23 patients with XGC diagnosed by postoperative pathology from January 2012 to August 2015 were collected and analyzed. Results Preoperative imaging examination is difficult to be diagnosed clearly，21 cases of patients with gallbladder stone， 1 cases with common bile duct stones. 2 patients with Mirizzi syndrome， 2 cases with gallbladder duodenum fistula， 1 cases with gangrene of gallbladder perforation. 15 cases of intraoperative frozen section examination and diagnosis of inflammation of the gallbladder， 15 cases of gallbladder excision， 7 cases with gallbladder resection + gallbladder bed liver wedge resection， 1 cases of gallbladder resection + gallbladder bed liver wedge resection surgery and liver duodenum ligament bone of dissection， postoperative pathological diagnosis was XGC. Conclusion It is difficult to diagnose XGC preoperatively which is easy to mimic gallbladder carcinoma. Surgical treatment is the most effective option. The intraoperative frozen section examination can guide the operation plan.

Cholgecystitis， Xanthogranulomatous

R657

A

1674-9308（2015）33-0153-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.33.102

1 355200 福建醫(yī)科大學教學醫(yī)院福鼎市醫(yī)院普通外科；2 200438上海，第二軍醫(yī)大學附屬東方肝膽外科醫(yī)院膽道二科