張明 任建偉 韓冰

重型顱腦損傷患者術(shù)中急性腦膨出原因、處理和防范的探討

張明 任建偉 韓冰

目的 探討重型顱腦損傷患者在手術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出的原因、處理辦法和有效的防范措施。方法 回顧性分析51例手術(shù)中發(fā)生急性腦膨出顱腦損傷患者的病歷資料。結(jié)果 對(duì)于術(shù)中發(fā)生急性腦膨出癥狀的顱腦損傷患者的原因，24例因遲發(fā)性顱內(nèi)出血導(dǎo)致，21例因急性腦腫脹原因?qū)е?其他原因6例。經(jīng)過(guò)治療，以格拉斯哥預(yù)后評(píng)分評(píng)定預(yù)后顯示為5例良好，12例中殘，19例重殘，5例植物生存和10例死亡。結(jié)論 急性腦膨出主要是因?yàn)樾g(shù)中出現(xiàn)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫和急性腦腫脹所致，發(fā)生急性腦膨出癥狀后，應(yīng)認(rèn)真分析急性腦膨出的原因，做出迅速關(guān)顱、行內(nèi)減壓、擴(kuò)大手術(shù)區(qū)域或行對(duì)側(cè)開(kāi)顱的決定，積極分析原因，采取有效的應(yīng)對(duì)措施，挽救患者生命。

顱腦損傷；術(shù)中急性腦膨出；腦腫脹；遲發(fā)性顱內(nèi)血腫

在重型顱腦損傷的手術(shù)過(guò)程中，經(jīng)常會(huì)遇到急性腦組織膨出這類(lèi)棘手的問(wèn)題，一旦出現(xiàn)此類(lèi)情況往往提示著預(yù)后不良，病死率高。這種情況往往出現(xiàn)急，進(jìn)展快，如何迅速有效地處理好是挽救患者生命的關(guān)鍵。選取我院2011年9月～2014年9月接收的重型顱腦損傷手術(shù)患者，有51例術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出，對(duì)其病歷資料進(jìn)行探討分析，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年9月～2014年9月我院接收的術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨的51例重型顱腦損傷患者，其中男性37例，女性14例，年齡17～75歲。入院前發(fā)病時(shí)間為30 min～3 h。

1.2 主要臨床表現(xiàn)

術(shù)前患者均有不同程度的意識(shí)障礙，淺昏迷13例，中度昏迷25例，深昏迷13例。格拉斯哥昏迷測(cè)量表評(píng)分（GCS）記分6～8 分34例，3～5分17例，雙側(cè)瞳孔無(wú)散大16例，單側(cè)瞳孔散大24例，雙側(cè)瞳孔散大11例；其中有2例患者在手術(shù)中出現(xiàn)對(duì)側(cè)瞳孔散大。

1.3 影像學(xué)表現(xiàn)

全部病例術(shù)前均行頭顱CT檢查，顯示廣泛嚴(yán)重腦挫裂傷伴腦內(nèi)多發(fā)血腫22例，蛛網(wǎng)膜下腔出血伴彌漫性腦組織腫脹12例，單純硬膜外血腫3例，單純硬膜下血腫8例，硬膜下、硬膜外、腦內(nèi)顱內(nèi)多發(fā)血腫6例。

1.4 方法

術(shù)中出現(xiàn)腦組織膨出，全部病例均快速靜滴甘露醇125～250 ml，呋塞米靜脈推注20～40 mg，同時(shí)通過(guò)麻醉師使用過(guò)度換氣、降低血壓、抬高頭位等措施使顱壓下降，以減輕腦膨出，術(shù)中盡可能擴(kuò)大骨窗，避免膨出腦組織嵌頓壞死加重腦組織膨出，根據(jù)患者的受傷情況及機(jī)理，分析可能發(fā)生腦膨出的原因，行局部探查、對(duì)側(cè)開(kāi)顱探查或立即關(guān)顱，復(fù)查CT，根據(jù)結(jié)果決定是否再次開(kāi)顱。

2 結(jié)果

根據(jù)術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出的患者的病歷資料，進(jìn)行研究分析后發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)急性腦膨出的原因主要為遲發(fā)型顱內(nèi)出血和急性腦腫脹。術(shù)中遲發(fā)性顱內(nèi)血腫24例，其中對(duì)側(cè)硬腦膜外血腫6例，對(duì)側(cè)硬膜下血腫、腦挫裂傷12例，同側(cè)腦內(nèi)血腫4例，對(duì)側(cè)腦內(nèi)血腫2例；急性腦組織腫脹21例；腦疝時(shí)間長(zhǎng)，合并大面積梗死2例；術(shù)前合并胸部損傷致呼吸功能障礙，血氧飽和度低，腦組織缺血缺氧水腫2例；術(shù)前休克時(shí)間長(zhǎng)，腦組織缺血行腫脹2例。經(jīng)過(guò)積極的治療，以治療后半年后的情況按照GOS[1]評(píng)定預(yù)后。結(jié)果顯示，良好5例，中殘12例，重殘19例，植物生存5例和死亡10例，本組死亡率為19.6%。

3 討論

重型顱腦損傷的患者開(kāi)顱手術(shù)過(guò)程中發(fā)生急性腦組織膨出，往往提示著病情危重，預(yù)后很差。有學(xué)者主張一經(jīng)發(fā)現(xiàn)即強(qiáng)行關(guān)顱，或行膨出腦組織切除后關(guān)顱[2]。這種方法對(duì)于急性腦水腫原因引起的急性腦膨出可能有一定益處，但是本組織資料顯示[3]，顱內(nèi)遲發(fā)性血腫也是急性腦組織膨出的主要原因之一，其形成主要與壓力填塞效應(yīng)的減輕或消除有關(guān)。重型顱腦損傷的患者，往往受傷機(jī)制復(fù)雜，損傷范圍廣泛，著力部位顱骨骨折的板障血管、受損傷的硬腦膜血管、斷裂的橋靜脈及腦挫裂傷內(nèi)的小血管都可能出血形成顱內(nèi)血腫，但因?yàn)橐研纬傻娘B內(nèi)血腫和腦組織挫裂傷水腫產(chǎn)生顱內(nèi)高壓，起到了填塞壓迫作用，相當(dāng)于開(kāi)顱術(shù)中的硬腦膜懸吊法，使這些血管受壓而起到止血效應(yīng)，未能形成或僅形成少量血腫，當(dāng)開(kāi)顱手術(shù)時(shí)，去除顱骨骨瓣，剪開(kāi)硬腦膜，清除顱內(nèi)血腫及破碎的腦組織，顱內(nèi)壓力驟然下降，壓力填塞效應(yīng)突然減輕或消除，原來(lái)受損傷的血管出血，形成血腫進(jìn)而推移腦組織向骨窗外膨出。這種由遲發(fā)顱內(nèi)血腫所引起的急性腦組織膨出，只要能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，徹底清除血腫，處理得當(dāng)及時(shí)，解除腦組織膨出，預(yù)后相對(duì)較好[4]。而導(dǎo)致術(shù)中發(fā)生急性腦膨出的原因很多，遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、急性腦腫脹都是主要原因。除此之外，還有多發(fā)傷、繼發(fā)性腦梗死、低血壓等，但比例較小。

3.1 遲發(fā)性顱內(nèi)血腫

此次研究中有47.1%的患者術(shù)中發(fā)生急性腦膨出的原因是患者出現(xiàn)了遲發(fā)性顱內(nèi)血腫。遲發(fā)性顱內(nèi)血腫多發(fā)生于對(duì)沖傷。顱腦受到損傷的時(shí)候，局部受到?jīng)_擊的位置可能發(fā)生骨折，板障可能出血，硬腦膜動(dòng)脈損傷、破裂出血，橋靜脈和腦內(nèi)的小血管受損出血，這些出血血腫和腦損傷造成的腦水腫使患者有較高的顱內(nèi)壓。在手術(shù)中，為患者減壓去除骨瓣，消除血腫，將硬膜剪開(kāi)或進(jìn)行強(qiáng)脫水后，顱內(nèi)壓力降低或消失，平衡被打破，上述受損的血管就可能再發(fā)出血，形成新的血腫或使原來(lái)的血腫擴(kuò)大，擠壓周?chē)M織而引起急性腦膨出。醫(yī)生可以通過(guò)手術(shù)清除遲發(fā)性顱內(nèi)血腫而緩解急性腦膨出，如果處理得當(dāng)及時(shí)，患者的預(yù)后也相對(duì)其他急性腦膨出好。在手術(shù)過(guò)程中，清除血腫的時(shí)候，顱內(nèi)壓上升，出現(xiàn)急性腦膨出，分析患者的受傷機(jī)理，特別是存在對(duì)沖傷的情況下，出現(xiàn)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的機(jī)會(huì)就較大，切不可盲目的強(qiáng)行行關(guān)顱，貽誤治療時(shí)機(jī)。一定要仔細(xì)分析患者出現(xiàn)急性腦膨出可能的原因，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，分析受傷機(jī)理，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及CT等影像學(xué)結(jié)果，對(duì)血腫部位進(jìn)行判斷，或者復(fù)查頭顱CT，以證實(shí)遲發(fā)型血腫的存在及明確位置，以便清除血腫。

3.2 急性彌漫性腦腫脹

此次研究的患者有41.2%術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出是因?yàn)榧毙阅X腫脹，出現(xiàn)急性彌漫性腦腫脹的原因是因?yàn)槟X血管運(yùn)動(dòng)中樞麻痹?；颊呤軅?，常常處在高血流動(dòng)力狀態(tài)下，旋轉(zhuǎn)外力產(chǎn)生的剪應(yīng)力可能會(huì)損傷廣泛存在于下丘腦、腦干的大腦血管緊張性調(diào)節(jié)中樞的結(jié)構(gòu)和功能，導(dǎo)致腦血管急性充血；急驟增高的顱內(nèi)壓，壓迫靜脈竇及回流靜脈，血液回流受阻，加重腦組織水腫和神經(jīng)功能損害，并形成彌漫性腦組織腫脹；腦組織損傷后可釋放多種能引起腦血管擴(kuò)張的化學(xué)物質(zhì)，導(dǎo)致血管源性腦水腫，產(chǎn)生急性腦膨出。趙津雪等[5]研究顯示，去除骨瓣減壓術(shù)可以讓急性腦腫脹患者獲得比較好的治療效果，如果去骨瓣減壓方式無(wú)效，也可以選擇進(jìn)行腦組織和腦葉切除治療，當(dāng)然該種方法并非首選，可作為最后的選擇。

3.3 長(zhǎng)時(shí)間腦疝

重型顱腦損傷出現(xiàn)最多的腦疝類(lèi)型是小腦幕切跡疝。出現(xiàn)腦疝時(shí)腦干受到壓迫，腦疝持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)腦干受壓時(shí)間就長(zhǎng)，腦干功能受損就越嚴(yán)重。長(zhǎng)時(shí)間的超高顱壓狀態(tài)，顱內(nèi)重要結(jié)構(gòu)、組織移位，大腦內(nèi)靜脈受壓，腦血流循環(huán)受阻，急性腦膨出癥狀更加嚴(yán)重，而且會(huì)產(chǎn)生惡性循環(huán)。腦疝時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，到了腦疝晚期，那么任何措施都無(wú)法得到良好的效果。

3.4 創(chuàng)傷性休克和術(shù)中低血壓

低血壓和嚴(yán)重外傷、多發(fā)傷引起的創(chuàng)傷性休克會(huì)讓腦腫脹缺血缺氧，嚴(yán)重加重腦水腫，低血壓還會(huì)讓腦組織受到二次損傷，與術(shù)中急性腦膨出及患者的預(yù)后都有緊密聯(lián)系[6]。圍手術(shù)期要積極防治休克發(fā)生，保證腦灌注，防止腦組織繼發(fā)損傷，如果患者還存在因胸腹部損傷引起的休克，情況允許最好多學(xué)科聯(lián)合一并手術(shù)治療，避免發(fā)生休克。

總之，重型顱腦損傷術(shù)中發(fā)生急性腦膨出的原因很多，一旦發(fā)生，治愈率低，死亡率高，預(yù)后差，出現(xiàn)這種情況的原因較多，不同原因的具體處理措施也不盡相同。術(shù)者一定要做到沉著冷靜，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，結(jié)合患者的受傷史，臨床表現(xiàn)和影像學(xué)結(jié)果，認(rèn)真仔細(xì)的分析受傷機(jī)理，推敲可能發(fā)生急性腦膨出的原因，爭(zhēng)分奪秒的做出進(jìn)一步處理的正確決定。

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To Explore the Reason，Prevention and Treatment of Patients With Severe Craniocerebral Injury Patients Acute Encephalocele in Operation

ZHANG Ming REN Jianwei HAN Bing Zhengzhou City The First People's Hospital Department of Neurosurgery The First Ward，Zhengzhou 450000，China

Objective To investigate the cause，injury of acute encephalocele during surgery in patients with severe craniocerebral treatment and prevention.Methods Retrospective analyzed 51 cases of acute encephalocele in patients with craniocerebral injury operation in medical records.Results In the study patients occurred acute encephalocele symptoms after the study found that 24 cases due to delayed intracranial hemorrhage resulted，21 patients with acute brain swelling causes，other reasons in 6 cases.After treatment，the prognosis of the Glasgow after scoring 5 cases of good，12 cases of residual，19 cases of severe disability，5 cases of plant survival and 10 cases of death.Conclusion Acute encephalocele was mainly because of delayed intracranial hematoma and acute cerebral swelling caused by，after the occurrence of acute encephalocele symptoms，should be careful analysis of acute encephalocele reasons and make quickly closing cranial，lining pressure，expanding the operation area or deciding the craniotomy of the other side，then actively took measures to save the lives of patients.

Craniocerebral injury，Acute intraoperative encephalocele，Brain swelling，Delayed intracranial hematoma

R651.1+5

B

1674-9308（2015）29-0148-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.29.104

450000 鄭州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科一病區(qū)