【摘要】 心臟體格檢查是醫(yī)學(xué)生及各臨床醫(yī)生必須熟練掌握的基本技能，是診斷學(xué)臨床教學(xué)中的重點(diǎn)和難點(diǎn)之一。本文從教學(xué)課件、教學(xué)方式、實(shí)踐操作、實(shí)踐考核等方面，結(jié)合現(xiàn)狀不足進(jìn)行改進(jìn)，探索行之有效的心臟體格檢查教學(xué)方法，提高臨床教學(xué)質(zhì)量。

doi:10.3969/j.issn.1674-9308.2015.02.010

作者單位：400016　重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科

通訊作者：肖驊, E-mail：623463963@qq.com

基金項(xiàng)目：重慶市高等教育教學(xué)改革研究重點(diǎn)項(xiàng)目（132087）；國家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)資助（財(cái)社<2011>170號(hào)）

Current Situation and Improvement of Clinical Teaching for Cardiac Physical Examination

WEI Xiao　XIAO Hua　LUO Suxin　WANG Xi(Department of Cardiology, the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing 400016,China)

[Abstract]　Cardiac physical examination, is one of the most important and difficult points inclinical teaching of diagnostics, is a basic skill which should be mastered by all medical students and all clinicians. To explore effective teaching methods and further to improve the quality of clinical teaching, several modified measures should be practiced, such as standardized teaching courseware, active teaching methods, normalized practical skills and unified skills evaluation, according to the deficiency of current teaching situation.

[Key words]　Clinical teaching, Cardiac physical examination, Current situation, Improvement

心臟體格檢查是心血管疾病診斷的基本功，也是掌握心肺復(fù)蘇技能的基本功，因而是醫(yī)學(xué)生及各臨床醫(yī)生必須熟練掌握的基本實(shí)踐技能。然而因其內(nèi)容抽象復(fù)雜，學(xué)生難以理解和掌握，是檢體診斷教學(xué)中的難點(diǎn)。隨著教學(xué)改革推進(jìn),對醫(yī)學(xué)生臨床技能要求漸高,不少院校建立了自己的臨床實(shí)驗(yàn)技能操作中心，引入醫(yī)學(xué)模擬器材，增加學(xué)生心臟體格檢查手法和技巧的正規(guī)訓(xùn)練。但隨著高校擴(kuò)招，臨床教學(xué)資源呈現(xiàn)緊缺趨勢 [1]。因此，針對目前心臟體格檢查臨床教學(xué)中存在的問題，通過對心臟體格檢查教學(xué)方法的改進(jìn),以期達(dá)到科學(xué)、有效地發(fā)揮教與學(xué)的作用，提高教學(xué)質(zhì)量。

1　心臟體格檢查臨床教學(xué)現(xiàn)狀

1.1　多媒體課件質(zhì)量不高

傳統(tǒng)理論教學(xué)中教師的多媒體課件質(zhì)量參差不齊，多以簡單幻燈片為主，未能及時(shí)更新心臟體格檢查最新技巧和視頻操作等，且演示內(nèi)容多、速度快，學(xué)生做筆記困難，課堂氣氛不活躍，學(xué)生學(xué)習(xí)積極性不高，師生互動(dòng)不多。

1.2　教學(xué)方式較單一

目前，仍以教師講授為中心的灌輸式的LBL (Lecture—Based Learning)教學(xué)模式為主，常以書本上現(xiàn)成條規(guī)來描述正常與異常體征的特征與區(qū)別，如心尖區(qū)低調(diào)、隆隆樣、舒張中、晚期遞增型雜音和肺動(dòng)脈瓣區(qū)可以聽到遞減型高調(diào)嘆氣樣舒張?jiān)缙贕raham Steell雜音的區(qū)分，理論空洞抽象，學(xué)生理解和掌握困難。

1.3　實(shí)踐教學(xué)效率較低

傳統(tǒng)實(shí)踐教學(xué)中不同老師在示教操作上存在著不同的順序和習(xí)慣，造成學(xué)生操作不規(guī)范、準(zhǔn)確性差等問題，同時(shí)對實(shí)踐教學(xué)重視不夠，臨床見習(xí)課時(shí)安排偏少。多以學(xué)生觀看錄像后由教師快速演示整套操作動(dòng)作，示范時(shí)間長，學(xué)生注意力分散。教學(xué)后又缺乏針對性指導(dǎo)和糾錯(cuò)，學(xué)生感性認(rèn)識(shí)不足和難、重點(diǎn)掌握欠佳。

1.4　臨床實(shí)踐操作機(jī)會(huì)缺乏

隨著醫(yī)學(xué)院校擴(kuò)招，加之醫(yī)患關(guān)系的越發(fā)緊張，導(dǎo)致臨床典型病例相對不足或與教學(xué)課程安排不同步；或某些急重癥病例不適合作為示教，如心包壓塞、室顫等，使學(xué)生臨床實(shí)踐操作機(jī)會(huì)更加缺乏。

1.5　實(shí)踐考核標(biāo)準(zhǔn)不一

傳統(tǒng)實(shí)踐考核多為操作課結(jié)束前抽出部分時(shí)間進(jìn)行考核，以個(gè)別學(xué)生或患者為操作對象。而對于心臟體格檢查中的異常體征如負(fù)性心尖搏動(dòng)、心包摩擦感及震顫、濁音界動(dòng)態(tài)變化等不能逐一考核。另外，操作對象和監(jiān)考老師不同，實(shí)踐考核標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)果也就不一，缺乏公平性和可信度。

2　心臟體格檢查教學(xué)方法的改進(jìn)

2.1　制定標(biāo)準(zhǔn)化課件

教研室組織，授課老師集體備課，結(jié)合心血管學(xué)科最新動(dòng)態(tài)，制作將聲音、圖片、動(dòng)畫和文字有機(jī)結(jié)合的標(biāo)準(zhǔn)課件。如應(yīng)用心臟和瓣膜的解剖結(jié)構(gòu)立體圖像，有利于學(xué)生更直觀深入地了解叩聽診對應(yīng)部位和心臟運(yùn)行機(jī)制；應(yīng)用flash動(dòng)畫技術(shù)講解血流動(dòng)力學(xué)，闡釋異常血流通道和瓣膜疾病導(dǎo)致的血流方式改變，有利于學(xué)生認(rèn)識(shí)到雜音、異常心音的形成原因，幫助掌握心臟聽診，使抽象的理論形象化。

2.2　規(guī)范課堂理論教學(xué)

做好課前預(yù)習(xí)自學(xué)，由教師課前指定預(yù)習(xí)內(nèi)容并提出問題。如心臟聽診順序及對應(yīng)瓣膜？雜音形成機(jī)制及與血流、異常瓣膜、異常通道的關(guān)系？學(xué)生自行查找相關(guān)資料尋找答案來調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)熱情、幫助課堂理解和發(fā)現(xiàn)問題，培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性。

采用“以問題為中心”的PBL（Problem-Based Learning）教學(xué)方式 [2]：即以學(xué)生為主體，通過提出問題、解決問題來啟發(fā)學(xué)生思考和創(chuàng)新，活躍課堂氣氛、加強(qiáng)師生互動(dòng)。如心尖搏動(dòng)減弱時(shí)，心界向兩側(cè)擴(kuò)大并隨體位變化，無雜音，此時(shí)考慮的診斷及依據(jù)？還可能有哪些體征和臨床表現(xiàn)？通過設(shè)置、討論、解決問題，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維，引導(dǎo)學(xué)生學(xué)以致用。

2.3　提高實(shí)踐操作質(zhì)量

由教研室組織授課老師集體備課，制定標(biāo)準(zhǔn)化示范操作動(dòng)作及流程，增加有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生參與教學(xué) [3]。并要進(jìn)行集體培訓(xùn)，規(guī)范準(zhǔn)確的操作動(dòng)作,培訓(xùn)合格后才準(zhǔn)許示教授課。

為避免一次性示范時(shí)間過長，學(xué)生精力難以集中，采取分段式教學(xué)，教和學(xué)穿插進(jìn)行。教師先結(jié)合錄像指出操作手法要點(diǎn)和注意事項(xiàng)，再進(jìn)行具體檢查內(nèi)容分段示范。如心界叩診是學(xué)生難掌握的難點(diǎn)之一，通過分段示教反復(fù)分解示教，學(xué)生更易掌握。另外，學(xué)生互練時(shí)教師巡視指導(dǎo)糾錯(cuò)，保證操作的準(zhǔn)確性。最后，示教結(jié)束時(shí)教師就共性問題進(jìn)一步講解總結(jié)，提高示教效果。

2.4　電子模擬人強(qiáng)化訓(xùn)練

為了緩解臨床典型病例不足的問題，充分利用本院臨床技能培訓(xùn)中心的電子模擬人，其優(yōu)勢在于：可反復(fù)操作，進(jìn)行心臟體格檢查視觸叩聽的強(qiáng)化訓(xùn)練；可聽診雜音、心音、心律失常和罕見心臟疾病聽診體征等多種聽診心音；可利用鑒別聽診部分以區(qū)別相似而不同的心音；可最大限度保護(hù)患者，避免潛在的醫(yī)患矛盾。為此我們應(yīng)增加心臟體格檢查模擬教學(xué)學(xué)時(shí)；培養(yǎng)心臟體格檢查模擬教學(xué)師資；規(guī)范心臟體格檢查模擬教學(xué)內(nèi)容 [4]。

然而電子模擬人與真實(shí)人仍有差異，如模擬人提供的雜音略夸張不能反映體位、呼吸對其影響。為彌補(bǔ)這些不足，可將醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)與臨床實(shí)踐相結(jié)合，學(xué)生可將在模擬人的異常體征與真實(shí)患者相比較，這樣既能感受到兩者差別，又可在有限學(xué)時(shí)內(nèi)達(dá)到最佳教學(xué)效果。

2.5　規(guī)范實(shí)踐考核

利用醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)系統(tǒng)中的電子模擬人隨機(jī)選擇考核內(nèi)容，來進(jìn)行心臟體格檢查操作和心肺復(fù)蘇操作技術(shù)的考核。如在心肺復(fù)蘇過程中，胸外按壓部位、頻率、強(qiáng)度是否準(zhǔn)確，動(dòng)作是否規(guī)范等。這種考核由于操作對象統(tǒng)一，評判標(biāo)準(zhǔn)一致，成績客觀真實(shí)，保證了考核的公平性和可信度。

3　教學(xué)效果與展望

通過心臟體格檢查臨床教學(xué)方法改進(jìn)后，學(xué)生示教參與的積極性增加，理論知識(shí)考核成績提高10％，檢體操作更規(guī)范，心肺復(fù)蘇考試一次性通過率提高了20％，學(xué)生滿意度調(diào)查問卷反饋其滿意度增加10％。結(jié)果表明，這些改進(jìn)的教學(xué)方法值得進(jìn)一步推廣。但是，就如何使醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)更好地結(jié)合臨床實(shí)踐，如何合理安排各種教學(xué)手段的順序、時(shí)間等，仍需進(jìn)一步的探索和研究。