吳曉琴，孫曉遠，李 鋒@

(1.湖州市中心醫(yī)院，浙江 湖州 313000；2.上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院，上海 200080)

20例隱源性機化性肺炎的臨床分析

吳曉琴1，孫曉遠2，李 鋒2@

(1.湖州市中心醫(yī)院，浙江 湖州 313000；2.上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院，上海 200080)

目的:分析隱源性機化性肺炎(COP)患者的臨床表現(xiàn)、影像改變、實驗室檢查結(jié)果及治療轉(zhuǎn)歸，以提高對COP的認識。方法回顧性分析2007年11月到2012年11月在上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院、湖州市中心醫(yī)院經(jīng)病理診斷為COP患者20例。對臨床表現(xiàn)、影像特征、實驗室檢查結(jié)果及治療轉(zhuǎn)歸，進行統(tǒng)計學(xué)處理和分析。結(jié)果COP患者平均年齡(55±16)歲，主要癥狀是咳嗽，咳痰，發(fā)熱。肺部聽診可有濕口羅音。最常見的病灶形態(tài)為斑片實變影，其次為腫塊/結(jié)節(jié)影。多數(shù)患者白細胞計數(shù)正常，中性粒細胞比例升高， C反應(yīng)蛋白、血沉升高。肺功能可正?；虺氏拗菩浴⒆枞?、混合性通氣功能障礙。COP患者對抗生素治療無反應(yīng)，對激素治療反應(yīng)良好，1年內(nèi)17.6%患者復(fù)發(fā)。結(jié)論COP的臨床表現(xiàn)、影像改變、輔助檢查結(jié)果不具特征性。通過肺活檢方法取得組織病理是確診的關(guān)鍵。提高對本病的認識，有助于避免抗生素的不合理使用。

隱源性機化性肺炎；臨床表現(xiàn)；影像特征；病理

Abstract：[Objective]To improve the knowledge of cryptogenic organizing pneumonia (COP) through analyzing the clinical manifestations, radiological features, laboratory results, treatment and outcome from COP patients. [Method]20 cases of COP confirmed by pathology in Shanghai First People’s Hospital of Shanghai Jiao Tong University and Huzhou Central Hospital from November 2007 to November 2012 were retrospectively reviewed. The clinical manifestations, radiological features, laboratory results, treatment and outcome were collected and statistically analyzed. [Result]The mean age of COP patients was 55±16 years, the main symptoms include cough, expectoration and fever. Crackles at auscultation could be found. Patchy consolidation was the most common lesion, mass/nodule was less common lesion. The white cell count was normal, while the percentage of neutrophils increased in most patients. C-reactive protein and erythrocyte sedimentation rate were also increased. Pulmonary function could be normal, restrictive, obstructive or mixed pattern. COP patients responded poorly to antibiotics but responded well to steroid therapy. 17.6% patients had relapse within one year. [Conclusion]Since the clinical manifestations, radiological changes and accessory examination from COP were unspecific. The tissue pathology through lung biopsy is the key for diagnosis. Strengthen the recognition of COP would avoid the irrational use of antibiotics.

Keywords: cryptogenic organizing pneumonia; clinical manifestations; radiological features; pathology

機化性肺炎(Organzing Pneumonia，OP)是一類獨特的肺部疾病，其病理特點是細支氣管和肺泡充填著成片的肉芽組織，是一種肺泡炎癥性疾病。根據(jù)導(dǎo)致機化性肺炎的原因，機化性肺炎可被分為2類，即原發(fā)性(隱源性機化性肺炎，Cryptogenic OP，COP)和繼發(fā)性(繼發(fā)性機化性肺炎，Secondary OP，SOP)。前者的發(fā)病原因不明，是特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的一種亞型，后者常與結(jié)締組織疾病、感染、腫瘤、放射線、藥物等原因有關(guān)[1]。 COP的診斷主要依賴病理學(xué)診斷，同時排除其它疾病因素。伴隨著肺活檢技術(shù)的普及，COP的報道逐漸增多。本次研究選擇上海、湖州2家三級綜合性醫(yī)院確診為COP的病例，分析本病的臨床表現(xiàn)、胸部影像改變、實驗室檢查結(jié)果、肺功能及治療轉(zhuǎn)歸，以提高對本病的認識。

1 對象與方法

1.1 對象

2007年11月到2012年11月，在上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院、湖州市中心醫(yī)院，經(jīng)病理診斷為COP患者20例。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺18例，胸腔鏡1例，開胸肺活檢1例。

1.2 方法

1.2.1 病理診斷 病理活檢標本經(jīng)過固定、包埋、切片，進行蘇木素-伊紅(HE)染色，病理表現(xiàn)為肺組織間質(zhì)慢性炎細胞浸潤，小氣道、肺泡管和肺泡腔內(nèi)纖維組織增生、充填。

1.2.2 記錄、分析患者的資料 一般情況(包括性別、年齡、吸煙史)、臨床癥狀和體征(包括咳嗽、咳痰、發(fā)熱、胸悶、喘息、胸痛、疲乏、肺部體征)、胸部影像學(xué)檢查(包括病灶形態(tài)、病灶部位、其它特殊征象如淋巴結(jié)腫大、胸腔積液等)、實驗室檢查(包括血常規(guī)、生化、免疫學(xué)指標)、肺功能檢查、藥物治療等，并通過門診或電話等形式隨訪患者或其家屬。

2 結(jié)果

2.1 一般資料及臨床表現(xiàn)

本組共20例，其中男 13例，女7例， 年齡29～4歲， 平均年齡(55±16)歲，以中老年患者居多(75.0%)。有吸煙史8例。除1例患者通過體檢發(fā)現(xiàn)、無癥狀外，其余19例患者均有癥狀，主要癥狀是咳嗽(90.0%)；其次是咳痰(75.0%)，白痰或黃痰；發(fā)熱(70.0%)，可為低熱，中度熱，高熱；15例患者出現(xiàn)疲乏，有的伴胸悶、胸痛。10例患者肺部聽診有濕口羅音。癥狀持續(xù)時間多在4周以內(nèi)(75.0%)。

2.2 肺部影像改變

胸部CT顯示病灶特征和病灶分布多種多樣。在形態(tài)上，最常見的形態(tài)為斑片實變影(85.0%)，其次為腫塊/結(jié)節(jié)影(15.0%)。少部分病灶具有游走性。其它的特殊征象，包括胸腔積液、縱隔淋巴結(jié)腫大，個別病灶伴有間質(zhì)改變(網(wǎng)格狀)、空洞。在分布上， 35.0%的病灶在雙側(cè)，65.0%的病灶在單側(cè)，其中右側(cè)多見(45.0%)。50%的病灶在下肺，部分病灶在上肺或累及上下肺，也有的病灶累及胸膜下。

2.3 實驗室檢查結(jié)果

血常規(guī)中，白細胞總數(shù)升高(>10×109/L)4例，白細胞總數(shù)低于正常(<4×109/L)1例。中性粒細胞比例升高(>70%)13例，中性粒細胞比例降低(<50%)1例。血小板計數(shù)增多(>300×109/L)8例。C反應(yīng)蛋白升高12例，血沉升高15例。生化指標中，白蛋白降低(<34g/L)4例，球蛋白升高(>30g/L)7例。血氣分析，低氧血癥(血PO2<60mmHg)1例。肺功能檢查顯示，正常肺通氣功能6例，阻塞性通氣功能障礙5例，限制性通氣障礙4例，混合性通氣功能障礙5例。

2.4 藥物治療及轉(zhuǎn)歸

2例胸外科患者通過胸腔鏡、開胸手術(shù)切除腫塊后病理診斷。其余18例患者(90%)初始診斷考慮社區(qū)獲得性肺炎，均接受廣譜抗生素治療，后通過經(jīng)皮肺穿刺獲得標本，病理診斷COP。 確診后18例患者均接受激素治療，其中2例患者病情較重，采用短期靜脈激素治療，甲潑尼龍80mg/天，1周內(nèi)改為40mg/天，再采用口服強的松序貫治療；16例患者直接采用口服激素治療，強的松30～40mg/天，4周后逐漸緩慢減量，一般維持治療劑量在5～10mg/天，總療程6～12個月。1例患者因腦血管意外死亡，2例患者失訪。17例患者隨訪1年。3例患者(17.6%)病情復(fù)發(fā)，其中1例死亡，另2例再經(jīng)激素治療后病情穩(wěn)定。

3 討論

通過對所收集的20例COP 患者回顧性分析，我們發(fā)現(xiàn)COP 患者有2個臨床特點:(1)COP好發(fā)于45～75歲的中老年人，占COP總病例的2/3。目前未發(fā)現(xiàn)本病有明顯性別差異，本研究中，男性患者居多，與此前楊綠英等的報道相一致[2]。60.0%COP患者無吸煙史，說明吸煙可能與COP的發(fā)病之間關(guān)系不大。(2)COP多為急性或亞急性起病，癥狀具有非特異性和多樣性，主要癥狀包括咳嗽、咳痰(白痰或黃痰)，發(fā)熱，部分患者出現(xiàn)疲乏、胸悶、胸痛，聽診可有濕口羅音，與此前的報道相一致或近似[3-4]。

在胸部影像上，COP的3種影像特征分別為：(1)斑片狀陰影。即CT表現(xiàn)為外周或支氣管周圍片狀實變影，有時可有空氣充氣征和輕度支氣管擴張；(2)浸潤性陰影。即CT表現(xiàn)為磨玻璃影；(3)孤立陰影。 CT表現(xiàn)為腫塊或結(jié)節(jié)，可以出現(xiàn)空洞或出現(xiàn)“環(huán)狀珊瑚征”[5-6]。在本研究中，最常見的病灶形態(tài)為斑片狀實變影，少部分為腫塊/結(jié)節(jié)影，個別病灶呈網(wǎng)格狀改變。有些病灶具有游走性，少數(shù)病灶伴空洞、胸腔積液，這與既往的報道相一致[7]。在病灶分布上，多分布于下肺，也有的分布于胸膜下，這與此前的報道相似[8]。

在輔助檢查方面，多數(shù)患者白細胞計數(shù)正常，但是，中性粒細胞比例升高，同時，C反應(yīng)蛋白、血沉也升高。部分患者白蛋白降低，這與既往的報道相一致[7]。在血氣分析中，僅有1例患者低氧血癥(血PO2<60mmHg)，這表明，盡管存在斑片狀實變，與重癥肺炎不同的是，COP患者很少出現(xiàn)低氧血癥。在肺功能檢查中，以往多數(shù)研究認為，COP患者的肺功能為限制性通氣功能障礙，在本研究中，COP患者可以為通氣功能正常，也可以為通氣功能障礙(限制性、阻塞性、混合性)。這也與既往的報道相一致[4,7]。

COP病理的典型表現(xiàn)是細支氣管、肺泡腔內(nèi)充填著由成纖維細胞、肌成纖維細胞增生形成的肉芽組織。在國外，多數(shù)病理診斷的取材依賴于開胸肺活檢、支氣管鏡活檢所得[7]。而本研究中，病理標本多數(shù)由CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺而獲得。這一技術(shù)創(chuàng)傷小、痛苦少，安全性高，患者接受度高，可在臨床上推廣應(yīng)用，是診斷COP的重要手段。但是，當經(jīng)支氣管鏡肺活檢或經(jīng)皮肺穿刺活檢病理檢查結(jié)果為陰性，而臨床上又不能確診COP時，仍需胸腔鏡手術(shù)或開胸肺活檢以明確診斷。尤其是當臨床、影像學(xué)不典型、高度懷疑患者患有OP以外的其他疾病、疾病進展、對激素治療反應(yīng)差的情況下[2]。

本研究中，多數(shù)COP患者首先考慮社區(qū)獲得性肺炎，接受廣譜抗生素治療，幾乎無療效，確診后，改用激素治療，臨床癥狀和胸部實變影像很快得到改善。一般初始劑量為潑尼松0.75～1.5mg/kg/d，4周后減量，病情較重者治療初期數(shù)天可給予甲潑尼龍靜脈注射，再逐漸減量，改為口服激素序貫。激素減量或停藥后患者可能出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)。本研究中，絕大多數(shù)COP患者的激素療程在6～12個月。少部分COP患者對激素治療無反應(yīng)，或者不能耐受激素治療，可應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素和細胞毒藥物(如環(huán)孢素A)[9-10]。COP的復(fù)發(fā)率為13%～58%[5]。在本研究中，隨訪1年的17例COP中，復(fù)發(fā)率為17.6%。

綜上所述，對于臨床上遇到咳嗽、咳痰、發(fā)熱、胸部多發(fā)斑片影，具有多變性和游走性，且抗感染療效差的“社區(qū)獲得性肺炎”患者，要考慮COP的可能，及早進行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺或支氣管鏡活檢取得病理，有助于減少誤診，避免不合理使用抗生素。絕大多數(shù)COP患者對于激素反應(yīng)良好，預(yù)后也良好。

[1]Travis WD, Costabel U, Hansell DM, et al. An Official American Thoracic Society/European Respiratory Society Statement: Update of the International Multidisciplinary Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias. Am J Respir Crit Care Med, 2013,188(6):733-748.

[2]楊綠英,毛輝.隱源性機化性肺炎的回顧性臨床分析[J].中國呼吸與危重監(jiān)護雜志, 2012,11(5):465-469.

[3]Alsaghir AH, Al-Mobeireek AF, Al-Jahdali H, et al. Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia: experience at three hospitals in Riyadh. Ann Saudi Med, 2007,27(1):32-35.

[4]Vasu TS, Cavallazzi R, Hirani A, et al. Clinical and radiologic distinctions between secondary bronchiolitis obliterans organizing pneumonia and cryptogenic organizing pneumonia. Respir Care, 2009,54(8):1028-1032.

[5]Cordier JF. Cryptogenic organizing pneumonia. Eur Respir J, 2006, 28(2): 422-426.

[6]Palmucci S, Roccasalva F, Puglisi S, et al. Clinical and radiological features of idiopathic interstitial pneumonias (IIPs): a pictorial review. Insights Imaging, 2014, 5(3):347-364.

[7]Drakopanagiotakis F, Paschalaki K, Abu-Hijleh M, et al. Cryptogenic and secondary organizing pneumonia: clinical presentation, radiographic findings, treatment response, and prognosis. Chest, 2011,139(4):893-900.

[8]Lee JW, Lee KS, Lee HY, et al. Cryptogenic organizing pneumonia: serial high-resolution CT findings in 22 patients. AJR Am J Roentgenol, 2010,195(4):916-922.

[9]Lee J, Cha SI, Park TI, et al. Adjunctive effects of cyclosporine and macrolide in rapidly progressive cryptogenic organizing pneumonia with no prompt response to steroid. Intern Med, 2011,50(5):475-479.

[10]Chang WJ, Lee EJ, Lee SY, et al. Successful salvage treatment of steroid-refractory bronchiolar COP with low-dose macrolides. Pathol Int, 2012,62(2):144-148.

ClinicalAnalysisof20CasesofCryptogenicOrganizingPneumonia

WUXiaoqing1,SUNXiaoyuan2,LIFeng2@

(1. Huzhou Central Hospital, Zhejiand 313000, China；2. Shanghai First People’s Hospital,Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200080,China)

R563.1

B

1672-0024(2015)01-0050-03

吳曉琴(1977-)，女，浙江湖州人，本科，主治醫(yī)師。研究方向：肺部感染性疾病

國家自然科學(xué)基金項目(編號：81100024)；上海市衛(wèi)生局局級科研課題(編號：2011274)；上海市浦江人才計劃項目(編號：14PJD027)

@

李 鋒 lifeng741@aliyun.com