崔健超 楊志東 江曉兵 張順聰 梁 德 唐永超 莫 凌 晉大祥 姚珍松 丁金勇

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脊柱外科，廣州510405）

PBL教學(xué)法在骨質(zhì)疏松癥臨床帶教中的應(yīng)用※

崔健超 楊志東 江曉兵 張順聰 梁 德 唐永超 莫 凌 晉大祥 姚珍松 丁金勇

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脊柱外科，廣州510405）

“以問(wèn)題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)法”（Problem-based Learning，PBL）是以學(xué)生為主體、老師作引導(dǎo)、以小組學(xué)習(xí)和討論的形式進(jìn)行的教學(xué)模式，是真正意義上的學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)。通過(guò)這種教學(xué)方式，可使實(shí)習(xí)生在脊柱骨科臨床學(xué)習(xí)中深刻地掌握骨質(zhì)疏松癥的各種關(guān)鍵知識(shí)。

PBL教學(xué)法；脊柱骨科；骨質(zhì)疏松癥；臨床帶教

骨質(zhì)疏松（osteoporosis，OP）是一種以低骨量和骨組織微結(jié)構(gòu)破壞為特征，導(dǎo)致骨質(zhì)脆性增加和易于骨折的全身性骨代謝性疾病。由于其發(fā)病因素繁雜、人群廣泛，所以其多貫穿于多個(gè)臨床科室。盡管在各科室間治療原則一致，但是每個(gè)科室對(duì)待骨質(zhì)疏松癥的認(rèn)識(shí)及處理側(cè)重點(diǎn)各有不同。所以，在這過(guò)程中，零散、局部的診療認(rèn)識(shí)可能被實(shí)習(xí)生誤認(rèn)為這已經(jīng)是疾病的全部，這可能影響實(shí)習(xí)生的知識(shí)構(gòu)建和發(fā)展程度。而“以問(wèn)題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)法”（Problem-based Learning，PBL）結(jié)合老師引導(dǎo)式教學(xué)，可使實(shí)習(xí)生在較短時(shí)間內(nèi)熟練掌握骨質(zhì)疏松癥中包括病因、臨床表現(xiàn)、治療和預(yù)防等關(guān)鍵知識(shí)。通過(guò)將PBL教學(xué)法運(yùn)用到骨質(zhì)疏松癥的臨床帶教后，實(shí)習(xí)生普遍反映對(duì)骨質(zhì)疏松癥的學(xué)習(xí)和理解更為透徹，并且對(duì)該部分重點(diǎn)的理解也較為清晰，具備了一定的臨床實(shí)踐能力。那么，以下對(duì)教學(xué)過(guò)程中的心得體會(huì)予以敘述討論。

1 PBL教學(xué)法的提出和發(fā)展

PBL教學(xué)法是一種強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為主體、以小組形式進(jìn)行主動(dòng)學(xué)習(xí)的教學(xué)模式。其在1969年由美國(guó)神經(jīng)病學(xué)Barrows教授在加拿大McMaster大學(xué)首次提出，現(xiàn)已成為國(guó)際上較流行的一種教學(xué)方法，目前其已在世界上多所著名院校中得到普及。PBL教學(xué)法主要圍繞核心問(wèn)題，遵循“將學(xué)生作為學(xué)習(xí)的主體和教學(xué)中心”的原則，目的在于解決傳統(tǒng)教學(xué)中普遍存在的灌輸式教學(xué)、基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐脫節(jié)等弊端［1］。目前該方法在教學(xué)中，通常由理論知識(shí)扎實(shí)和實(shí)踐基礎(chǔ)豐富的老師根據(jù)課程重點(diǎn)、難點(diǎn)提出帶引導(dǎo)性的小問(wèn)題，指導(dǎo)學(xué)生查閱各類(lèi)書(shū)籍、文獻(xiàn)以尋找答案。在尋找過(guò)程中，學(xué)生之間、師生之間通過(guò)自我學(xué)習(xí)、互相討論，除了能夠加深掌握原來(lái)所提出的重點(diǎn)、難點(diǎn)，還能發(fā)現(xiàn)不同的新問(wèn)題。并且，圍繞著新問(wèn)題，學(xué)習(xí)團(tuán)隊(duì)又可以通過(guò)繼續(xù)學(xué)習(xí)，掌握更多的知識(shí)點(diǎn)。這種一直處于“接受問(wèn)題——思考問(wèn)題——掌握知識(shí)點(diǎn)——提出新問(wèn)題——思考新問(wèn)題——掌握新知識(shí)點(diǎn)”的過(guò)程，使學(xué)生的知識(shí)架構(gòu)沿著“從點(diǎn)到線，再到平面，最終形成立體”的趨勢(shì)發(fā)展。這種方法能夠有效地提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，并且能夠提高他們的自學(xué)能力、查閱文獻(xiàn)的能力，如此相互影響，為學(xué)生日后進(jìn)入學(xué)習(xí)及工作奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

2 PBL教學(xué)法在脊柱骨科臨床帶教中的運(yùn)用

2.1 以疾病關(guān)鍵問(wèn)題為目標(biāo)來(lái)培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)能力骨質(zhì)疏松癥是一種病因復(fù)雜多樣、癥狀不典型、貫穿多專(zhuān)科的一類(lèi)疾病。在此原因下，對(duì)于實(shí)習(xí)生來(lái)說(shuō)，包括流行病學(xué)資料、疾病病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)、治療與預(yù)防等關(guān)鍵問(wèn)題都是新的知識(shí)，只有對(duì)其加深理解，才能夠全面掌握這個(gè)疾病。與傳統(tǒng)的教學(xué)方式不同，PBL教學(xué)法強(qiáng)調(diào)學(xué)生在引導(dǎo)性問(wèn)題下進(jìn)行自學(xué)，但是老師在學(xué)生沒(méi)有足夠認(rèn)識(shí)的情況下提出問(wèn)題并要求其解答復(fù)雜的臨床問(wèn)題，則會(huì)顯得十分盲目。因此，逐步地、有目的性地設(shè)立合適的關(guān)鍵問(wèn)題，則是臨床帶教中取得成功的關(guān)鍵點(diǎn)［2］。首先，巧妙地設(shè)計(jì)引入點(diǎn)，是教學(xué)取得成功的基石。由于各種原因，“骨質(zhì)疏松”這一概念會(huì)貫穿于實(shí)習(xí)生的日常生活，從家人的口口相傳到鋪天蓋地的商業(yè)廣告，都會(huì)為實(shí)習(xí)生帶來(lái)一定的認(rèn)識(shí)。所以，從學(xué)生的親身經(jīng)歷切入，談?wù)勊麄儗?duì)這個(gè)疾病的認(rèn)識(shí)，帶動(dòng)學(xué)生融合教學(xué)中，調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性。然后，老師在接受學(xué)生反饋信息和問(wèn)題后，再指導(dǎo)學(xué)生通過(guò)自學(xué)來(lái)解決這些問(wèn)題。接著，在教學(xué)不斷推進(jìn)過(guò)程中，除了強(qiáng)調(diào)學(xué)生自學(xué)和不斷解決學(xué)習(xí)中的問(wèn)題外，老師還會(huì)不斷地提出一系列邏輯連貫的問(wèn)題，沿著疾病的“發(fā)展——防治——轉(zhuǎn)歸”的方向不斷完善。例如，什么是骨質(zhì)疏松癥，哪些人比較容易患骨質(zhì)疏松癥，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥的主要原因有哪些，為什么這些原因會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥，骨質(zhì)疏松癥的機(jī)理有什么特別，骨質(zhì)疏松癥有什么臨床表現(xiàn)，骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，骨質(zhì)疏松癥會(huì)導(dǎo)致什么并發(fā)癥，如何治療骨質(zhì)疏松癥，如何預(yù)防骨質(zhì)疏松癥等等。

2.2 教學(xué)中將學(xué)生自學(xué)的理論知識(shí)與臨床的關(guān)鍵問(wèn)題相結(jié)合經(jīng)過(guò)圍繞關(guān)鍵問(wèn)題進(jìn)行有效的自學(xué)后，老師會(huì)選擇典型的病例，組織學(xué)生收集整理病例資料，制作幻燈課件并作一匯報(bào)，隨后由老師再次圍繞骨質(zhì)疏松癥提出相關(guān)問(wèn)題，讓學(xué)生結(jié)合該病例進(jìn)行分析回答。例如，選擇一名75歲女性患者，無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)反復(fù)胸背部輕度疼痛3年余，突發(fā)加重1月余，無(wú)雙下肢放射痛、麻木感，駝背；X線提示脊柱骨質(zhì)疏松且T5-L3椎體不同程度的楔形改變，其中T12椎體塌陷嚴(yán)重；骨密度值為-3.2SD。圍繞著所有患者的臨床表現(xiàn)，結(jié)合脊柱專(zhuān)科知識(shí)，由學(xué)生制作幻燈課件并匯報(bào)病情。隨后，老師會(huì)結(jié)合病例資料及骨質(zhì)疏松癥的關(guān)鍵問(wèn)題提出相關(guān)問(wèn)題，由學(xué)生討論后逐一回答，最后由老師做提綱式總結(jié)。通過(guò)學(xué)生之間自學(xué)、整理、討論及回答問(wèn)題，重點(diǎn)知識(shí)不斷重復(fù)，能夠加深對(duì)骨質(zhì)疏松癥各方面的印象。因此，在帶教過(guò)程中合理利用代表性的臨床病例、培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、自由討論、發(fā)散思維以及提出疑問(wèn)。并且老師通過(guò)對(duì)學(xué)生的認(rèn)識(shí)予以肯定、指正及點(diǎn)評(píng)，能夠使學(xué)生有自己發(fā)揮的空間且獲得良好的臨床分析能力。

3 骨質(zhì)疏松癥臨床帶教PBL教學(xué)法的應(yīng)用體會(huì)

3.1 學(xué)生應(yīng)轉(zhuǎn)變角色觀念PBL教學(xué)法始終強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為主體，要求學(xué)生在老師引導(dǎo)下進(jìn)行主動(dòng)學(xué)習(xí)，而通過(guò)關(guān)鍵問(wèn)題進(jìn)行詳細(xì)討論從而加深對(duì)疾病的理解。所以，在這種轉(zhuǎn)變的教學(xué)模式下，學(xué)生要改變自身觀念。學(xué)生不再是“填鴨式”教育的受害者，在老師擬好學(xué)習(xí)方向后，由學(xué)生根據(jù)學(xué)習(xí)方向進(jìn)行自學(xué)。在自學(xué)過(guò)程中，學(xué)生根據(jù)自身的興趣及不斷思考所產(chǎn)生的疑問(wèn)進(jìn)行探索，逐漸完善對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，通過(guò)學(xué)生自身匯總從而形成一條脈絡(luò)，并最后通過(guò)典型病歷的熟悉和回顧掌握重點(diǎn)知識(shí)。在此過(guò)程中，學(xué)生是整個(gè)學(xué)習(xí)的主導(dǎo)者，而老師更多地充當(dāng)參與者的角色。另外，除了角色改變之外，學(xué)生更應(yīng)培養(yǎng)自身發(fā)散思維的能力，培養(yǎng)積極的學(xué)習(xí)態(tài)度，積極投入到整個(gè)學(xué)習(xí)過(guò)程中。只有充滿(mǎn)興趣及參與感的學(xué)習(xí)狀態(tài)，才能更好地掌握更多知識(shí)。

3.2 老師應(yīng)轉(zhuǎn)變角色觀念若想最大限度發(fā)揮PBL教學(xué)模式的優(yōu)點(diǎn)，則必須改變老師既往的教學(xué)觀念，需要從既往教學(xué)過(guò)程中的主導(dǎo)者、決定者地位轉(zhuǎn)變成教學(xué)的協(xié)助者、參與者。另外，老師要由過(guò)去的單向傳遞知識(shí)者的身份轉(zhuǎn)變?yōu)橐龑?dǎo)學(xué)習(xí)方向、教學(xué)流程設(shè)計(jì)、關(guān)鍵知識(shí)點(diǎn)的引入、平等交流、共同討論、反饋總結(jié)者的身份［3］。并且，在整個(gè)PBL教學(xué)過(guò)程中，老師必須合理地設(shè)定多個(gè)圍繞疾病認(rèn)知等方面的關(guān)鍵問(wèn)題，在巧妙引導(dǎo)這些關(guān)鍵問(wèn)題時(shí)，有條不紊地把學(xué)生逐層引入，逐漸激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，從而通過(guò)“自學(xué)、討論、反饋”的方式進(jìn)入下一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題，最終完成整個(gè)教學(xué)任務(wù)［4］。需要強(qiáng)調(diào)的是，PBL教學(xué)法雖然強(qiáng)調(diào)學(xué)生地位提升，而老師的工作重心在于引導(dǎo)及協(xié)調(diào)，但這并不意味著老師的地位下降乃至可有可無(wú)。

3.3 PBL教學(xué)法在臨床帶教中常見(jiàn)問(wèn)題及應(yīng)對(duì)策略盡管PBL教學(xué)法能夠更好地加深學(xué)生對(duì)各關(guān)鍵問(wèn)題的學(xué)習(xí)印象，并且能夠培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力及興趣，但是PBL教學(xué)法的實(shí)施也會(huì)存在一些問(wèn)題：1）醫(yī)學(xué)教育模式下理論學(xué)習(xí)和臨床實(shí)習(xí)的壓力均較大，而PBL教學(xué)需要占用學(xué)生大量時(shí)間，這可能會(huì)影響學(xué)生全面發(fā)展的效果；2）PBL教學(xué)法多數(shù)以團(tuán)體協(xié)助展開(kāi)，對(duì)于極少數(shù)自制能力差的學(xué)生，可能會(huì)存在敷衍了事及渾水摸魚(yú)的現(xiàn)象；3）PBL教學(xué)模式雖然是圍繞著疾病和關(guān)鍵問(wèn)題延伸，但是由于教學(xué)老師之間的認(rèn)識(shí)存在差異，而且即便是同一個(gè)老師帶教，學(xué)生團(tuán)體的思維方式及認(rèn)識(shí)也會(huì)有偏差，所以基于這些不定的因素，會(huì)造成課程涵蓋的內(nèi)容會(huì)出現(xiàn)偏差從而影響學(xué)習(xí)質(zhì)量。

因此，經(jīng)過(guò)反復(fù)地臨床與教學(xué)結(jié)合后綜合考慮，1）PBL教學(xué)法是一種新穎而有效的教學(xué)方法，其旨在培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力、交流能力及發(fā)散思維，為學(xué)生日后接觸新理論、新疾病的時(shí)候提供一個(gè)有效的學(xué)習(xí)方法，故建議其與傳統(tǒng)教學(xué)法相結(jié)合，使兩者形成互補(bǔ)及相融合，這樣，既可以讓學(xué)生節(jié)省更多的時(shí)間去學(xué)習(xí)其他重點(diǎn)知識(shí)，又能加深其對(duì)重點(diǎn)知識(shí)的掌握能力。2）帶教老師應(yīng)該熟練掌握疾病理論知識(shí)，并對(duì)疾病的前沿研究有一定的了解，能把新思路及新認(rèn)識(shí)有效地介紹及引導(dǎo)到教學(xué)中去；另外PBL教學(xué)法應(yīng)用于臨床帶教時(shí)，應(yīng)分為專(zhuān)人專(zhuān)病負(fù)責(zé)帶教，這樣可以有效地為老師提供更充沛的備課時(shí)間，保證教學(xué)質(zhì)量，還可以減少不同老師之間的帶教差異。

［1］宋麗英，許光軍，王希軍，等.PBL教學(xué)法在有機(jī)化學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中的應(yīng)用［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2012（5）：968-970.

［2］Chen RP.Student participation in health professions education research:in pursuit of the Aristotelian mean［J］.Adv Health Sci Educ Theory Pract，2011，16（2）: 277-86.

［3］劉鐵.PBL教學(xué)實(shí)施過(guò)程中師生角色意識(shí)的轉(zhuǎn)變［J］.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2007，（5）：47.

［4］臘明，陳昌東，馮云曉，等.PBL教學(xué)法在生態(tài)學(xué)專(zhuān)業(yè)有機(jī)化學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用［J］.廣州化工，2014，42（7）:169-170.

Application of PBL Teaching Method in Clinical Teaching of Osteoporosis

CUI Jianchao，YANGZhidong，JIANGXiaobing，ZHANGShuncong，LIANGDe，TANGYongchao，MOLing，JINDaxiang，YAOZhensong，DINGJinyong
（Department of SpinalSurgery，TheFirst AffiliatedHospitalof GuangzhouUniversityof ChineseMedicine，Guangzhou510405，China）

Problem-based Learning（PBL）teaching method is a teaching mode which makes principal part with students，the teachers transfer their position to guide，accomplishs the education by team learning and discussion，and is the self-learning in the true sense. When applied to clinical teaching of osteoporosis in spine surgery，it may make the students grasp the key points more profoundly.

PBL teaching method；spine surgery，osteoporosis，clinical teaching

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.15.044

1672-2779（2015）-15-0086-02

：張文娟本文校對(duì)：丁金勇

2015-06-09）

廣東省教育廳學(xué)科建設(shè)專(zhuān)項(xiàng)基金（育苗工程）（No：［2013LYM-0012］）；廣州中醫(yī)藥大學(xué)優(yōu)秀青年學(xué)者科研基金項(xiàng)目（No：KAB110133K04）