樊 威

（天津中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，天津300193）

淺釋《類證治裁》肝氣、肝火、肝風(fēng)證治

樊 威

（天津中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，天津300193）

《類證治裁》為清代醫(yī)家林珮琴所著，書中將肝氣、肝火、肝風(fēng)三病合而論述，語言精當(dāng)，對后世醫(yī)家多有啟迪。在生理特點方面，林珮琴認為肝易橫逆犯胃，且剛性難馴；在病因病機方面，提出三綱學(xué)說，認為肝氣、肝火、肝風(fēng)相互聯(lián)系，逐層遞進；治則上明辨陰陽，分而論治，滋腎潛陽，調(diào)攝營血。整理分析《類證治裁》中肝氣、肝火、肝風(fēng)的辨證治療經(jīng)驗，對我們了解林珮琴在肝病方面的辨證思路和用藥方法大有裨益，有助于指導(dǎo)臨床相關(guān)疾病的治療。

肝氣；肝火；肝風(fēng)；類證治裁

作為臟腑辨證理論體系中重要的組成部分，肝受到歷代醫(yī)家的重視，甚至在清代被魏之琇稱為“萬病之賊”。古人早在《內(nèi)經(jīng)》中即談到“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，“東方生風(fēng)，風(fēng)生木”［1］，將肝的生理特征與其病理表現(xiàn)聯(lián)系起來，從肝論治眩暈疾?。还糯t(yī)家還認識到肝與其他臟腑在疾病發(fā)生發(fā)展過程中有著緊密的聯(lián)系，張仲景在《金匱要略·藏府經(jīng)絡(luò)先后病脈證并治》中指出“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”［2］，告誡人們肝病容易侵犯脾土，應(yīng)當(dāng)提前預(yù)防。

這一時期醫(yī)家對肝病論治有一定積累，但認識還較為樸素，直至明清，葉天士提出“肝陽上亢，陽化內(nèi)風(fēng)”［3］，說明了肝病氣、火、風(fēng)之間的聯(lián)系。清代醫(yī)家林珮琴在此基礎(chǔ)上提出肝病三綱辨證學(xué)說，確立了以肝氣、肝火、肝風(fēng)為核心的肝病辨治體系，對后世醫(yī)家多有啟迪［4］。

1 概括生理知常達變

林氏在《肝氣肝火肝風(fēng)論治》中開篇即言“凡上升之氣，自肝而出”［5］，為肝的生理特點定下基調(diào)：肝主升發(fā)，在機體氣機升降中發(fā)揮重要作用，同時這一特點也為肝氣上逆、肝陽上亢等病理過程提供理論基礎(chǔ)。

林珮琴在后文中還具體談到肝易“犯中宮之土”“剛性難馴”這兩個特點：葉天士稱“肝為傳病之源”［3］，肝與其他臟腑聯(lián)系廣泛，其中以中焦脾胃最為緊密。木為土之所乘，風(fēng)木過動，中土受伐，不能御其所勝［3］。所以在辨治肝病時自當(dāng)時時顧護脾胃。

陳姓患者“脅脹胸痛嘔吐”，林氏認為是“肝氣上升，陽明當(dāng)其沖，必犯脘傾液而出”，肝氣橫逆犯胃，胃失和降，查脈“左遲虛，右弦小”。林氏“治在益胃和肝”，“白芍、茯苓（各二錢）、制濃樸（六分）、制半夏（錢半）、橘白、枳殼（各一錢）、砂仁（連殼八分）、烏梅（二枚）、煨姜（二片）。數(shù)服脹痛若失”［5］。

肝為將軍之官，“剛性難馴，挾風(fēng)火之威，顛頂易到，藥不可以剛燥投之”，“用藥不宜剛而宜柔，不宜伐而宜和”［5］。肝性剛愎自用，勇猛頑強，易挾風(fēng)夾火，多生禍端；肝主藏血，體屬陰，肝主升發(fā)，用屬陽，體陰而用陽，這對難以調(diào)和的矛盾使肝更加不能耐受剛燥之劑。

吳姓患者脾胃素有虛寒，“冬季因怫逆動肝，脅腹脹痛，寒熱，脈微數(shù)”。經(jīng)林氏調(diào)理本無大礙，不料“春正上脘痛嘔沫”?！案螢閯偱K，法當(dāng)柔以軟之，甘以緩之”，然而“劣手竟用赭石重鎮(zhèn)，桂心剛制，炒術(shù)壅氣，兼蒺藜、青皮疏肝伐肝”。林氏聞及，“遙寄片紙，藥未及撮而歿”?；颊弑究芍斡?，卻因庸醫(yī)犯剛燥之戒而絕，讓人痛心，林氏用鮮活的例子警醒世人，“志此為以剛治剛，好言平肝者鑒”［5］。

肝易犯胃，剛性難馴這兩點思想貫穿著林氏辨證用藥，也被后世醫(yī)家奉為肝病證治的準繩。

2 三綱辨證明析病機

歷代醫(yī)家對肝氣、肝火、肝風(fēng)的認識始終是在不斷變化和提高的。早在宋末金初之時，劉完素就提出火熱生風(fēng)的觀點，但并未具體闡釋肝火與肝風(fēng)的關(guān)系。此后，朱丹溪闡述了肝火向肝風(fēng)轉(zhuǎn)化的過程。后來張景岳提出“木郁生風(fēng)”的觀點。直至清代，葉桂將氣、火、風(fēng)相互轉(zhuǎn)化的認識與肝病的臨證治療廣泛結(jié)合：情志不遂可致肝氣郁結(jié)，從而使肝氣怫逆，進而化為肝火，火又生風(fēng)。

林佩琴就是在葉天士肝病一源論的啟發(fā)下，以肝氣、肝火、肝風(fēng)為綱，系統(tǒng)地歸納總結(jié)了前人的病機理論和經(jīng)驗，在《類證治裁》中闡述肝病的病機及證治，從而形成了完整的肝病辨證理論體系——三綱學(xué)說［6］。

“肝木性升散，不受遏郁，郁則經(jīng)氣為逆”，臨床表現(xiàn)“為噯，為脹，為嘔吐，為暴怒脅痛，為胸滿不食，為飧泄，為潰疝”［5］。肝屬木，應(yīng)春氣，主升發(fā)，喜條達而惡抑郁；同時肝藏魂，司疏泄，情志失調(diào)同樣可以郁而發(fā)病，正如何夢瑤在《醫(yī)碥》中所言“因郁而不舒，則皆肝木之病矣”。林氏認為木郁是肝氣病的病理基礎(chǔ)，在辨證施治時應(yīng)該予以考慮，或者據(jù)此提出相應(yīng)預(yù)防措施：

丁姓患者“憂思菀結(jié)，損動肝脾”，出現(xiàn)“右脅氣痛，攻胸引背，不能平臥，氣粗液奪，食少便難”的癥狀，林氏以“酸泄通降之品”治之，但同時他還說到“癥由情懷內(nèi)起，宜娛情善調(diào)，不宜專恃藥餌”，強調(diào)情志郁結(jié)對肝氣病發(fā)展演變的影響［5］。

肝氣因郁而發(fā)，而肝火、肝風(fēng)又是在肝氣的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的。氣有余便是火，“相火附木，木郁則化火”，肝木升發(fā)，火性炎上，二陽相合，發(fā)為肝火。臨床表現(xiàn)“為吞酸脅痛，為狂，為痿，為厥，為痞，為呃噎，為失血”?！帮L(fēng)依于木，木郁則化風(fēng)”，肝木在天為風(fēng)，易與風(fēng)相合，發(fā)為肝風(fēng)病，出現(xiàn)“為眩，為暈，為舌麻，為耳鳴，為痙，為痹，為類中”的癥狀［5］。

林氏對肝氣、肝火、肝風(fēng)進行了詳細的闡述，明確地指出木郁氣逆而發(fā)的肝氣病是肝火、肝風(fēng)的病理基礎(chǔ)，通過三綱辨證將三者有機地結(jié)合起來。

3 勤求古訓(xùn)繼承創(chuàng)新

《素問·藏氣法時論》“肝苦急，急食甘以緩之。肝欲散，急食辛以散之。用辛補之，酸瀉之”［1］，提出甘緩、辛散、酸收三法以治肝?！胺蚋沃?，補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之……此治肝補脾之要妙也。肝虛則用此法，實則不在用之”［2］。仲景在《內(nèi)經(jīng)》治肝三法的基礎(chǔ)上加入了苦瀉之法，并且提倡肝病當(dāng)辨虛實。古圣之法被林珮琴奉為圭臬，在其醫(yī)案中多有體現(xiàn)，甚至多次直接以藥物性味確立治療大法。

本姓患者“脅左隱痛，胸間動氣，頭暈肢麻，寐即舌干似辣，中夜自汗，清晨咳痰，便瀉覺爽”，為“肝陽挾風(fēng)火上冒，侵犯脾土使然”。然而卻經(jīng)人多次誤治，“滋腎鎮(zhèn)肝”，“健脾制陽”均無效。林氏“仿《內(nèi)經(jīng)》治肝以酸瀉之法，自然柔伏矣”［5］。酸入肝，能收能澀，具有收斂固澀的作用，可制約上冒之肝陽風(fēng)火。

又如王姓患者，“高年胸脅氣阻痛，脈虛弦”，患者氣機升降不利，阻隔胸脅，不通則痛，脈虛弦應(yīng)肝之病。林珮琴崇仲景之法，“用苦咸酸以泄降。厚樸五分、枳殼、旋覆花各錢半、牡蠣粉二錢、白芍三錢、木瓜八分、降香末二錢。三服肝逆已平?！保?］苦能泄，咸能下，全方疏泄降氣，通調(diào)氣機，藥到則病除。

以藥物性味確立治法固然精準，然而在臨床實踐中肝病虛實錯雜的特點常常讓人束手無策。林氏正是認識到這點，在繼承先賢古訓(xùn)之后，將肝病陰陽分論，執(zhí)簡馭繁，提出“凡肝陰不足，必得腎水以滋之，血液以濡之，味取甘涼，或主辛潤，務(wù)遂其條暢之性，則郁者舒矣。凡肝陽有余，必需介屬以潛之，柔靜以攝之，味取酸收，或佐酸降，務(wù)清其營絡(luò)之熱，則升者伏矣”。認為應(yīng)當(dāng)滋腎水、濡陰血以補肝陰，攝肝潛陽以制陽有余，恢復(fù)其升發(fā)疏泄、條達舒暢之用。

值得一提的是，林氏還在文中引用丹溪先生《局方發(fā)揮》中的觀點，“病人自言冷氣從下而上，非真冷也。此上升之氣，自肝而出，中挾相火，自下而上。其熱為甚，自覺冷者，火極似水，積熱之甚也。陽亢陰微，故見此癥?！庇谢颊咦杂X有冷氣自下而上，其實并不是真正的寒邪為病，而是肝氣挾火上行，熱深厥深，火極似水之癥。提醒后世醫(yī)家，肝病中有真熱假寒之癥，切勿誤治。并且根據(jù)“氣從左邊起”“氣從臍下起”“氣從足下起入腹”三種不同情況分別提出了左金丸，黃柏丸、坎離丸，滋陰降火湯，“外用津調(diào)附子末，涂涌泉”等幾種治療思路。

4 總結(jié)

總之，林珮琴勤求古訓(xùn)，博采眾長，在肝病治療中重視肝木克土、剛性難馴的生理特點；謹守病機，以肝氣、肝火、肝風(fēng)為中心辨證論治，建立肝病三綱學(xué)說；治療上遵循古法，繼承創(chuàng)新，以陰陽分論，執(zhí)簡馭繁，用藥精妙，絲析縷分。林珮琴關(guān)于肝病論治的經(jīng)驗對我們臨床實踐有很好的指導(dǎo)意義。

［1］黃帝內(nèi)經(jīng)素問［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1979:36-538

［2］張仲景.金匱要略［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2003.

［3］清·葉天士.臨證指南醫(yī)案［M］.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1991.

［4］馬德嫻，童瑤.試論肝氣、肝火、肝風(fēng)［J］.浙江中醫(yī)學(xué)院學(xué)報1997，21（5）：3-4.

［5］清·林珮琴.類證治裁［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.

［6］蘇全新.肝病三綱學(xué)說的理論探討［D］.北京：北京中醫(yī)藥大學(xué)，2010.

Explanation of Liver Qi，Liver Fire and Liver Wind in Leizheng Zhicai

FANWei
（College of Traditional Chinese Medicine，Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin300193，China）

Leizheng Zhicai was written by TCM doctor Lin Pei-qin in Qing Dynasty，which discussed liver fire，liver qi and liver wind. The language of the book is accurate and appropriate，and the content is very enlightening to the later TCM researchers.In the aspect of physiological characteristics，Lin Pei-qin believed that there are many invasion of the stomach by liver qi，and the liver is rigid.In the aspect of etiology and pathogenesis，Lin put forward the Three Bonds Theory.He believed that liver fire，liver qi and liver wind are interrelated and the relationship between them is gradually progressive.In the aspect of treatment，Lin advocated treating yin and yang differently，nourishing kidney，checking exuberance of yang and regulating the ying system.Analyzing the experiences of Leizheng Zhicai in the treatment of liver fire，liver qi and liver wind is helpful for us to understand the train of thought and the methods of Lin Pei-qin in the aspect of liver disease，and it is also helpful to guide the treatment of clinical related diseases.

liver fire；liver qi；liver wind；Leizheng Zhicai

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.14.007

1672-2779（2015）-14-0013-02

：張文娟本文校對：郭慶

2015-06-09）