劉麗杭

中南大學(xué)公共管理學(xué)院 湖南長(zhǎng)沙 410083

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·衛(wèi)生治理·

國(guó)際社會(huì)健康治理的理念與實(shí)踐

劉麗杭

中南大學(xué)公共管理學(xué)院 湖南長(zhǎng)沙 410083

基于國(guó)際社會(huì)健康治理理念的形成與發(fā)展，一些典型國(guó)家在政府與社會(huì)合作治理、組織間的縱向與橫向治理方面積累了豐富經(jīng)驗(yàn)。在共享價(jià)值與政策目標(biāo)共識(shí)的基礎(chǔ)上，將健康治理理念轉(zhuǎn)化為政府與社會(huì)合作參與的共同實(shí)踐，不僅體現(xiàn)出平等、多元、信任、合作、參與的多目標(biāo)價(jià)值導(dǎo)向，也促進(jìn)了國(guó)際社會(huì)衛(wèi)生管理體制與健康服務(wù)模式的轉(zhuǎn)型發(fā)展，這為構(gòu)建我國(guó)健康治理模式提供了經(jīng)驗(yàn)。

健康治理； 整體性政府； 協(xié)同合作； 公民參與

健康作為資本要素的理念，已經(jīng)滲透到一個(gè)國(guó)家政治、社會(huì)經(jīng)濟(jì)及居民生活方式等各個(gè)領(lǐng)域，也逐步成為各國(guó)政府密切關(guān)注的重大民生問(wèn)題。衡量社會(huì)成功的指標(biāo)是公民的健康和福祉的改善，及其生活質(zhì)量和環(huán)境資源的可持續(xù)利用，而不只是狹義上的GDP增長(zhǎng)。[1]因此，從這一角度來(lái)看，健康是構(gòu)成一個(gè)充滿活力經(jīng)濟(jì)體的關(guān)鍵社會(huì)要素。許多國(guó)家將健康納入了國(guó)家社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)以及政府的公共政策議程中，并作為評(píng)價(jià)政府公共政策及社會(huì)治理現(xiàn)代化進(jìn)程的重要指標(biāo)。[2]

全球化、城鎮(zhèn)化和社會(huì)化等使得人類(lèi)社會(huì)結(jié)構(gòu)發(fā)生了重大變化，人口老齡化、流行病暴發(fā)、生活方式與疾病譜的改變等眾多因素的相互作用顯著影響了居民的健康狀況；另一方面，眾多的社會(huì)與個(gè)體因素也不同程度地對(duì)健康產(chǎn)生一定的影響，并隨著分工的日益細(xì)化其關(guān)系也越來(lái)越緊密，導(dǎo)致影響健康的因素與機(jī)制呈現(xiàn)出復(fù)雜性、動(dòng)態(tài)性。這意味著衛(wèi)生服務(wù)與健康領(lǐng)域亟需一種全新的治理范式。

1 健康治理理念

治理的概念來(lái)源于古典拉丁文和古希臘語(yǔ)的“掌舵”一詞，含有控制、引導(dǎo)和操縱之意。在公共管理領(lǐng)域采用“治理”這一概念時(shí)，強(qiáng)調(diào)的是政府分權(quán)并向社會(huì)授權(quán)，以實(shí)現(xiàn)多主體和多中心治理，實(shí)現(xiàn)國(guó)家、社會(huì)與市場(chǎng)多維力量對(duì)社會(huì)公共事務(wù)的共治狀態(tài)。[3]“健康治理”(health governance)已成為近幾年衛(wèi)生政策研究的熱點(diǎn)，衛(wèi)生系統(tǒng)組織結(jié)構(gòu)、健康管理工具等一系列健康干預(yù)的現(xiàn)象或措施均被理解為“健康治理”。但這些均是規(guī)范與實(shí)證研究中的概念性主題或描述性術(shù)語(yǔ)，在健康及其相關(guān)政策的研究中能否將其轉(zhuǎn)變?yōu)槔碚撆c模式還有待探索與完善。[3-4]從加強(qiáng)初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)到將健康融入所有政策，充分顯示出國(guó)際社會(huì)衛(wèi)生改革與發(fā)展進(jìn)程正在經(jīng)歷著一場(chǎng)深刻的理念變革。即一種基于共享價(jià)值、協(xié)商統(tǒng)籌、共同參與、伙伴關(guān)系、公共網(wǎng)絡(luò)、公眾導(dǎo)向?yàn)樘攸c(diǎn)，以健康為中心的政府與社會(huì)協(xié)同合作的治理理念正在進(jìn)入國(guó)際社會(huì)的醫(yī)改實(shí)踐，并重塑或引領(lǐng)國(guó)際社會(huì)的公共政策議程及價(jià)值取向。

2 健康治理理念變革歷程

2.1 強(qiáng)化初級(jí)衛(wèi)生保健

1978年，阿拉木圖宣言指出，健康是人類(lèi)的基本權(quán)利，政府有責(zé)任提供適宜的技術(shù)與方法來(lái)增進(jìn)居民健康，獲得更高質(zhì)量的健康狀況是全世界共同追求的目標(biāo)。[5]此外，該宣言首次系統(tǒng)地闡述了衛(wèi)生部門(mén)與其它政府部門(mén)共同合作制定健康發(fā)展戰(zhàn)略的必要性：跨部門(mén)合作是基于衛(wèi)生服務(wù)與健康公平的狀況，以健康風(fēng)險(xiǎn)及社會(huì)決定因素為指導(dǎo)的多部門(mén)共同參與的健康治理行動(dòng)。一些非衛(wèi)生部門(mén)(如財(cái)政、教育等)的決策會(huì)對(duì)居民的健康狀況產(chǎn)生較大的影響，如可通過(guò)調(diào)整酒精、煙草和飲料等稅收政策影響人們的消費(fèi)行為，干預(yù)人們的生活方式，進(jìn)而促進(jìn)居民健康狀況的改善。目前，跨部門(mén)合作的健康發(fā)展戰(zhàn)略已被各國(guó)政府所廣泛接受并實(shí)施。[6]

基于這一理念，世界衛(wèi)生組織明確指出，初級(jí)衛(wèi)生保健作為健康治理的理論基礎(chǔ)與實(shí)踐指南，不只是技術(shù)指南，而且還包括了具有指導(dǎo)意義的價(jià)值理念。[7]無(wú)論是發(fā)展中國(guó)家還是發(fā)達(dá)國(guó)家，政府在健康治理方面的作用都應(yīng)該重新界定并明確，充分體現(xiàn)健康治理模式的多元化與多部門(mén)決策的協(xié)調(diào)統(tǒng)籌機(jī)制。政府不僅要提供初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)，還需要致力于解決健康風(fēng)險(xiǎn)及社會(huì)決定因素。政府各部門(mén)以及衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部各機(jī)構(gòu)之間的協(xié)調(diào)合作是改善居民健康狀況的關(guān)鍵。同時(shí)，還需要全社會(huì)的廣泛參與才能共同創(chuàng)造一個(gè)可持續(xù)發(fā)展的健康環(huán)境。

2.2 健康促進(jìn)

1986年，第一屆國(guó)際健康促進(jìn)大會(huì)通過(guò)了“渥太華宣言”，首次完整闡述了“健康促進(jìn)”的定義、行動(dòng)原則以及未來(lái)的發(fā)展方向，系統(tǒng)提出了“健康的公共政策”、“建立支持健康的環(huán)境”、“強(qiáng)化社區(qū)參與”、“發(fā)展個(gè)人健康技能”以及“改革衛(wèi)生服務(wù)模式”5大行動(dòng)綱領(lǐng)[8]，并明確指出了收入、安全、社會(huì)保障等影響健康的8個(gè)社會(huì)決定因素。“健康促進(jìn)”不僅要提升居民的健康知識(shí)與技能，而且還要在國(guó)家層面系統(tǒng)制定促進(jìn)健康的公共政策，增加對(duì)健康的投資，強(qiáng)化社區(qū)的參與行為，創(chuàng)造一個(gè)健康的支持性環(huán)境，并且從預(yù)防保健的角度重新定位醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的功能與模式，改革傳統(tǒng)的衛(wèi)生服務(wù)管理體制，有計(jì)劃、有效率地推動(dòng)健康治理工作。

1988年，第二屆國(guó)際健康促進(jìn)大會(huì)進(jìn)一步明確了公共衛(wèi)生政策所關(guān)注的4個(gè)關(guān)鍵及優(yōu)先領(lǐng)域：維護(hù)婦女健康、強(qiáng)化食品營(yíng)養(yǎng)、減少煙草和酒精消費(fèi)以及創(chuàng)造支持性的健康環(huán)境。并指出公共衛(wèi)生政策的特點(diǎn)之一是明確所有政府部門(mén)及其政策都應(yīng)該關(guān)注公共衛(wèi)生、健康及其相關(guān)問(wèn)題，并對(duì)相關(guān)的健康風(fēng)險(xiǎn)及社會(huì)決定因素承擔(dān)起責(zé)任。[9]該大會(huì)敦促各國(guó)政府針對(duì)健康風(fēng)險(xiǎn)及社會(huì)決定因素采取相關(guān)行動(dòng)，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)公平是健康的重要社會(huì)決定因素，并引入相關(guān)的問(wèn)責(zé)機(jī)制。這一治理理念促進(jìn)了利用健康風(fēng)險(xiǎn)及社會(huì)決定因素的變化來(lái)評(píng)估政府公共政策的實(shí)施效果及其對(duì)健康的影響。同時(shí)，通過(guò)制定“健康城市”、“建立健康促進(jìn)學(xué)?！焙汀敖】档墓ぷ鲌?chǎng)所”等優(yōu)先發(fā)展領(lǐng)域，促進(jìn)健康環(huán)境的改善，既有效彌補(bǔ)了多層次健康治理中眾多利益相關(guān)者、衛(wèi)生部門(mén)以及與其他政府部門(mén)之間的裂隙，也進(jìn)一步促進(jìn)了居民健康目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

1997年，第四屆國(guó)際健康促進(jìn)大會(huì)提出了通過(guò)健康促進(jìn)幫助人們改善和增進(jìn)自身健康的戰(zhàn)略計(jì)劃，具體包括：(1)提高個(gè)人行動(dòng)能力，使個(gè)人具備所需的知識(shí)與技能；(2)改變?nèi)藗兊纳罘绞讲?duì)健康風(fēng)險(xiǎn)及社會(huì)決定因素進(jìn)行干預(yù)；(3)強(qiáng)調(diào)居民參與健康促進(jìn)與學(xué)習(xí)的重要性?；谶@一理念，強(qiáng)調(diào)自我保健，講求科學(xué)衛(wèi)生文明的生活行為方式成為了國(guó)際社會(huì)健康治理的新理念。[10]

2.3 將健康融入所有政策

1998年世界衛(wèi)生組織提出引領(lǐng)21世紀(jì)健康促進(jìn)戰(zhàn)略，將健康促進(jìn)納入公共政策治理的范疇。一些發(fā)達(dá)國(guó)家特別是歐洲國(guó)家開(kāi)展了規(guī)模較大的健康治理項(xiàng)目，通過(guò)跨部門(mén)的合作參與等措施來(lái)改善居民的健康狀況。但相關(guān)的實(shí)證研究發(fā)現(xiàn)，唯有芬蘭采取了所謂的“政治范式”治理，進(jìn)一步明確健康作為一個(gè)關(guān)鍵要素在所有政府部門(mén)工作中的地位，體現(xiàn)了社會(huì)整體治理的模式。1972年，芬蘭政府的經(jīng)濟(jì)委員會(huì)將健康作為一個(gè)優(yōu)先領(lǐng)域列入其相關(guān)議程，并努力實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)的公平配置。具體措施包括：在農(nóng)業(yè)和商業(yè)領(lǐng)域，減少牛奶等高脂肪產(chǎn)品的農(nóng)業(yè)補(bǔ)貼，將這些補(bǔ)貼轉(zhuǎn)移到鼓勵(lì)水果和蔬菜等農(nóng)產(chǎn)品的種植與生產(chǎn)。基于這一實(shí)踐，1986年，芬蘭政府正式頒布了基于跨部門(mén)合作參與的國(guó)家健康發(fā)展戰(zhàn)略。[11]隨后，這一實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)成為世界衛(wèi)生組織渥太華健康促進(jìn)憲章中健康治理的一個(gè)典型案例。[7]

1999年，芬蘭擔(dān)任歐盟輪值主席時(shí)系統(tǒng)總結(jié)了其經(jīng)驗(yàn)與模式，并提出了將健康融入所有政策，即政府各部門(mén)在制定相關(guān)政策與戰(zhàn)略計(jì)劃或面臨多個(gè)決策方案的選擇時(shí)，都要系統(tǒng)考慮其政策及其相關(guān)措施對(duì)居民健康狀況所產(chǎn)生的影響。其目的是讓決策者加強(qiáng)循證決策，系統(tǒng)分析相關(guān)政策及其干預(yù)措施對(duì)健康風(fēng)險(xiǎn)及社會(huì)決定因素的影響和效果，從而制定有據(jù)可循的公共政策。該建議在歐盟及其成員國(guó)之間產(chǎn)生了較大影響。2006年，歐盟理事會(huì)通過(guò)了這一決議，并形成了法律文件。[12]這一治理措施是在前兩項(xiàng)治理措施(即強(qiáng)化初級(jí)衛(wèi)生保健與跨部門(mén)協(xié)同合作)基礎(chǔ)上整合形成，將傳統(tǒng)的健康管理提升到了健康治理的新階段。世界衛(wèi)生組織在2010年正式提出了將健康融入所有政策的決議。[13]

健康治理可分為政府整體治理與全社會(huì)治理兩類(lèi)。政府整體治理是通過(guò)政府各部門(mén)的功能整合與整體行動(dòng)以實(shí)現(xiàn)共同的健康目標(biāo)。其組織結(jié)構(gòu)不再以特定功能為基礎(chǔ)，而是以結(jié)果和目標(biāo)進(jìn)行組織設(shè)計(jì)和創(chuàng)新，需要在不取消部門(mén)專(zhuān)業(yè)化分工的前提下實(shí)行跨部門(mén)合作。政府整體治理模式可以采取正式或非正式的協(xié)同合作方式，也可以專(zhuān)注相關(guān)政策的制定、具體項(xiàng)目管理以及市場(chǎng)規(guī)制，具體體現(xiàn)在國(guó)家、地區(qū)和地方各級(jí)政府及部門(mén)之間復(fù)雜的關(guān)系，以及各種相關(guān)制度與運(yùn)行機(jī)制的協(xié)調(diào)與統(tǒng)籌。全社會(huì)治理是在政府整體治理模式的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)構(gòu)建公私合作伙伴關(guān)系，鼓勵(lì)全社會(huì)成員共同參與來(lái)完善健康治理。因此，決策者的健康理念、部門(mén)間合作和社會(huì)的參與，構(gòu)成了大健康理念的核心和基礎(chǔ)。隨著這些治理措施的不斷實(shí)踐以及相關(guān)循證政策體系的逐步完善，不僅創(chuàng)新了衛(wèi)生改革與發(fā)展的傳統(tǒng)模式，促進(jìn)了居民健康公平性的改善，也奠定了健康治理理念與模式的理論基礎(chǔ)。

3 健康治理實(shí)踐

基于以上健康治理理念和不同的國(guó)情及文化，大部分歐洲國(guó)家在其實(shí)踐中逐步形成了不同的健康治理特色與模式：基于健康治理中的政府與社會(huì)關(guān)系，形成了政府與社會(huì)協(xié)同治理的模式；基于健康治理中的政府組織結(jié)構(gòu)，形成了縱向治理與橫向治理的模式。[14]

3.1 政府與社會(huì)合作治理

政府治理是指政府行政系統(tǒng)作為治理主體對(duì)社會(huì)公共事務(wù)的治理，包含政府對(duì)于自身、市場(chǎng)以及社會(huì)活動(dòng)的管理。社會(huì)治理是特定的治理主體對(duì)于社會(huì)的管理，是對(duì)社會(huì)資源的調(diào)整和配置。[3]在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，健康治理往往涉及社會(huì)各方面的利益相關(guān)者，這就要求合理定位政府治理行為，構(gòu)建政府與社會(huì)協(xié)同合作的治理機(jī)制。因此，越來(lái)越多的國(guó)家通過(guò)政府與其他社會(huì)組織合作建立衛(wèi)生政策網(wǎng)絡(luò)，依托更多的平臺(tái)和社會(huì)聯(lián)盟，將現(xiàn)代信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)有機(jī)地嵌入到健康治理結(jié)構(gòu)與運(yùn)行機(jī)制中，并動(dòng)員全社會(huì)的廣泛參與，從而引導(dǎo)社會(huì)形成可持續(xù)發(fā)展的健康行為及生活方式。

3.1.1 形成共享價(jià)值理念

健康治理所面臨的最大挑戰(zhàn)是企業(yè)參與健康治理的方式及其相關(guān)問(wèn)題。如“煙草大戰(zhàn)”導(dǎo)致企業(yè)與社會(huì)利益沖突越來(lái)越大。[15]發(fā)達(dá)國(guó)家特別是一些歐洲國(guó)家，其衛(wèi)生保健服務(wù)與健康都是基于憲法所賦予的人權(quán)以及經(jīng)濟(jì)學(xué)中的公共物品等概念、理論，并將其作為引領(lǐng)健康治理的價(jià)值規(guī)范，也稱(chēng)之為“共享價(jià)值”。[16]在相關(guān)政策的制定與實(shí)踐過(guò)程中，基于所形成的共同價(jià)值理念來(lái)敦促政府與企業(yè)共同關(guān)注健康及相關(guān)問(wèn)題，并將健康作為一個(gè)要素融入到企業(yè)的發(fā)展戰(zhàn)略與經(jīng)營(yíng)模式中。這不僅能夠改善社會(huì)生產(chǎn)力狀況，而且也能增進(jìn)社會(huì)的幸福指數(shù)，并構(gòu)建類(lèi)似于環(huán)保指數(shù)與消費(fèi)者偏好指數(shù)等模型來(lái)評(píng)估其“共享價(jià)值”的影響及效果。[17]同時(shí)，政府應(yīng)強(qiáng)化其監(jiān)管職能，以確保其生產(chǎn)與經(jīng)營(yíng)方式遵守法律規(guī)范、社會(huì)道德以及與之有關(guān)的國(guó)際與國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。在國(guó)際衛(wèi)生領(lǐng)域，企業(yè)通過(guò)與全球基金會(huì)等組織合作，共同抗擊艾滋病、結(jié)核病和瘧疾等，協(xié)助解決有關(guān)健康、營(yíng)養(yǎng)和保健等問(wèn)題。目前，一些企業(yè)已經(jīng)成為社區(qū)衛(wèi)生的重要合作伙伴，越來(lái)越多的企業(yè)積極參與到具體項(xiàng)目的管理，并探索建立可持續(xù)的發(fā)展關(guān)系。[18]

3.1.2 建立溝通機(jī)制

當(dāng)一個(gè)國(guó)家的政府要出臺(tái)相關(guān)衛(wèi)生政策時(shí)，應(yīng)盡可能邀請(qǐng)所有利益相關(guān)者進(jìn)行廣泛性磋商，共同確定其目標(biāo)與相關(guān)監(jiān)督評(píng)價(jià)指標(biāo)，明確具體實(shí)施措施以及相關(guān)的問(wèn)責(zé)機(jī)制等。如美國(guó)健康2020戰(zhàn)略規(guī)劃即是在聯(lián)邦政府跨機(jī)構(gòu)工作組的領(lǐng)導(dǎo)下，由美國(guó)健康與人類(lèi)服務(wù)部與其它聯(lián)邦政府機(jī)構(gòu)、社會(huì)團(tuán)體以及眾多利益相關(guān)者協(xié)作完成。[19-21]各方均為健康2020的戰(zhàn)略目標(biāo)及其相關(guān)優(yōu)先領(lǐng)域獻(xiàn)計(jì)獻(xiàn)策，為最終戰(zhàn)略規(guī)劃的形成提供了科學(xué)的決策依據(jù)。歐盟許多衛(wèi)生政策在制定時(shí)也都遵循類(lèi)似做法?；谒鶚?gòu)建的目標(biāo)框架，從上至下與相關(guān)政府部門(mén)、社會(huì)團(tuán)體以及學(xué)術(shù)組織進(jìn)行廣泛溝通，并建立同行評(píng)審以及績(jī)效評(píng)估機(jī)制，不定期公布政策制定與實(shí)施效果。同時(shí)，政府衛(wèi)生部門(mén)在與其它部門(mén)和社會(huì)團(tuán)體進(jìn)行協(xié)商與溝通時(shí)，將自己視為眾多跨部門(mén)參與者的一員，運(yùn)用新的領(lǐng)導(dǎo)方式和信息溝通技能，建立新型的戰(zhàn)略伙伴關(guān)系。

3.1.3 構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)

基于現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)技術(shù)促進(jìn)健康治理主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：(1)基于健康治理信息服務(wù)平臺(tái)，不僅能夠增加健康治理及相關(guān)政策的透明度，有助于規(guī)范企業(yè)行為，促進(jìn)其主動(dòng)調(diào)整生產(chǎn)方式與經(jīng)營(yíng)理念，還能進(jìn)一步強(qiáng)化問(wèn)責(zé)機(jī)制。政府部門(mén)通過(guò)調(diào)查數(shù)據(jù)來(lái)判斷社會(huì)公眾對(duì)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)，分析評(píng)估國(guó)內(nèi)各地區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)的績(jī)效以及本國(guó)與世界各國(guó)之間的績(jī)效差異，促進(jìn)政府各部門(mén)及其決策者重視衛(wèi)生系統(tǒng)所存在的問(wèn)題，并采取相關(guān)的改革措施以促進(jìn)衛(wèi)生系統(tǒng)的可持續(xù)發(fā)展。盡管有些數(shù)據(jù)存在可比性問(wèn)題，評(píng)價(jià)指標(biāo)體系及方法還不夠完善，但仍能產(chǎn)生一定的促進(jìn)作用。如世界衛(wèi)生組織2000年的世界衛(wèi)生報(bào)告《衛(wèi)生系統(tǒng)：改進(jìn)績(jī)效》產(chǎn)生了較大的社會(huì)反響，吸引了社會(huì)、公眾以及大眾媒體的關(guān)注。通過(guò)衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)估結(jié)果的排序，促使公眾及大眾媒體關(guān)注更為宏觀的衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效比較，同時(shí)也強(qiáng)化和完善了相關(guān)的問(wèn)責(zé)機(jī)制。[22](2)衛(wèi)生信息平臺(tái)不僅有助于全社會(huì)疾病防治、公共衛(wèi)生與健康促進(jìn)等信息的交流，也可以協(xié)調(diào)與統(tǒng)籌全社會(huì)的力量應(yīng)對(duì)傳染病與慢性非傳染病的雙重挑戰(zhàn)。目前，柬埔寨、愛(ài)爾蘭、馬來(lái)西亞等國(guó)家已經(jīng)建立了國(guó)際化的衛(wèi)生信息平臺(tái)。[23]這種由多元組織、多級(jí)政府和多種部門(mén)參與并逐步形成的網(wǎng)絡(luò)治理模式，解決了諸多跨國(guó)界傳染性疾病的傳播。

3.1.4 公民參與及合作

公民參與健康及相關(guān)事務(wù)是尊重公民健康權(quán)利的重要表現(xiàn)。如美國(guó)通過(guò)公民參與制定年度預(yù)算，荷蘭政府通過(guò)消費(fèi)者調(diào)查等方式確定政府財(cái)政(包括衛(wèi)生財(cái)政)的優(yōu)先領(lǐng)域；瑞典通過(guò)議會(huì)的優(yōu)先權(quán)委任制，委托政府或大學(xué)的相關(guān)研究機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查與研究，提供以循證研究為基礎(chǔ)的決策依據(jù)。[24]

健康知識(shí)素養(yǎng)作為健康治理的一個(gè)關(guān)鍵因素，不僅需要合作生產(chǎn)與創(chuàng)新更多的健康知識(shí)及教育模式，而且也需要通過(guò)發(fā)展社區(qū)認(rèn)知文化構(gòu)建一種更有親和力與本土文化特點(diǎn)的健康教育及健康促進(jìn)方式。特別是在健康食品、安全飲用水、臨床診斷與藥物利用等方面均需采取協(xié)作行動(dòng)。加拿大政府向全社會(huì)公開(kāi)健康2020發(fā)展戰(zhàn)略及其評(píng)估指標(biāo)體系，通過(guò)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)、開(kāi)放數(shù)據(jù)，加強(qiáng)全民的健康素養(yǎng)，有效監(jiān)督該戰(zhàn)略的具體實(shí)施及進(jìn)程。

歐洲各國(guó)通過(guò)采取“授權(quán)給病人”等方式，促進(jìn)患者參與臨床治療決策?；颊叩挠行⑴c已成為歐洲衛(wèi)生改革的重要措施，也成為公民參與政府決策的有效模式。需要注意的是，應(yīng)區(qū)分好作為消費(fèi)者的病人和作為社會(huì)公民的角色轉(zhuǎn)換。[25]移動(dòng)醫(yī)療與穿戴式保健技術(shù)的發(fā)展，正在逐步顛覆傳統(tǒng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式及其醫(yī)患關(guān)系。[26]

3.2 組織間的縱向與橫向治理

基于健康治理中的組織結(jié)構(gòu)，國(guó)際社會(huì)形成了縱向治理與橫向治理模式。縱向治理是指從地方、州(省)及中央政府以至相關(guān)國(guó)際組織等各層級(jí)部門(mén)之間在體制框架、法律法規(guī)以及相關(guān)政策等方面進(jìn)行的有機(jī)整合。橫向治理是指政府各部門(mén)之間職能的整合，是指政府內(nèi)各部門(mén)機(jī)構(gòu)功能的整合(如各部委功能的整合)，或功能性機(jī)構(gòu)之間的整合(如醫(yī)療衛(wèi)生與社會(huì)福利功能的整合)，比較典型的做法是組建協(xié)調(diào)委員會(huì)。

3.2.1 縱向治理

歐盟通過(guò)建立歐洲疾病預(yù)防和控制中心、歐洲職業(yè)安全與健康管理中心以及歐洲食品安全局等機(jī)構(gòu)，協(xié)調(diào)統(tǒng)籌歐盟各國(guó)及其公民的健康權(quán)益，以應(yīng)對(duì)歐洲健康及其相關(guān)問(wèn)題。其特點(diǎn)體現(xiàn)在3個(gè)方面：(1)建立國(guó)家和區(qū)域?qū)用娴墓残l(wèi)生與衛(wèi)生政策報(bào)告議會(huì)制度，衛(wèi)生部長(zhǎng)與公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人及其他部門(mén)代表定期召開(kāi)相關(guān)會(huì)議，以協(xié)調(diào)統(tǒng)籌區(qū)域健康及相關(guān)事務(wù)；(2)組建長(zhǎng)期性的部門(mén)合作委員會(huì)，監(jiān)督與評(píng)價(jià)各國(guó)健康發(fā)展戰(zhàn)略及其相關(guān)項(xiàng)目的實(shí)施情況；(3)建立多部門(mén)的協(xié)調(diào)與統(tǒng)籌機(jī)制，以提供更多的非正式協(xié)商渠道，構(gòu)建相關(guān)的契約機(jī)制來(lái)完善各部門(mén)之間的協(xié)作關(guān)系。通過(guò)評(píng)估相關(guān)政策對(duì)健康風(fēng)險(xiǎn)及社會(huì)決定因素的影響及效果來(lái)改變傳統(tǒng)的“以疾病為中心”的治理模式。如世界衛(wèi)生組織的“煙草控制公約”，聯(lián)合國(guó)的“千年發(fā)展目標(biāo)”，都對(duì)人們的生活方式和行為產(chǎn)生了巨大影響。[ 27]

在國(guó)家層面，實(shí)行中央集權(quán)制的國(guó)家與實(shí)行分權(quán)制的國(guó)家相比，更容易推進(jìn)衛(wèi)生體制及其相關(guān)制度的改革。一些分權(quán)制國(guó)家開(kāi)始借鑒集權(quán)式國(guó)家模式的經(jīng)驗(yàn)。[28]如澳大利亞、丹麥、芬蘭、德國(guó)等實(shí)行社會(huì)保險(xiǎn)體制的國(guó)家，基于傳統(tǒng)的分權(quán)式管理體制與決策機(jī)制，中央政府一直尋求在衛(wèi)生及其相關(guān)問(wèn)題方面獲得更大的決策控制權(quán)。而以中央政府、地方政府和非政府組織(如醫(yī)師協(xié)會(huì))共享權(quán)力的聯(lián)邦制國(guó)家，則試圖通過(guò)統(tǒng)籌健康保險(xiǎn)基金或調(diào)整州(省)與基層政府的體制結(jié)構(gòu)與職能以簡(jiǎn)化其管理流程與治理程序。 2010年，法國(guó)的大區(qū)衛(wèi)生局逐步兼并了區(qū)域醫(yī)院管理局的相關(guān)職能，這也標(biāo)志著在一定區(qū)域范圍內(nèi)的“大健康”的管理體制與健康治理模式已逐步形成。荷蘭把健康保險(xiǎn)基金及相關(guān)事務(wù)的協(xié)調(diào)與統(tǒng)籌提到了衛(wèi)生管理體制改革的優(yōu)先地位，以進(jìn)一步強(qiáng)化中央政府的管理權(quán)限。而英國(guó)將初級(jí)衛(wèi)生保健組織劃歸到區(qū)域衛(wèi)生局管理，以促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與養(yǎng)老、殘疾照顧等資源的協(xié)調(diào)與統(tǒng)籌。部分國(guó)家也采取了其他合作措施，如西班牙通過(guò)建立各種協(xié)調(diào)與統(tǒng)籌機(jī)制來(lái)解決17個(gè)地區(qū)的衛(wèi)生資源配置不均衡問(wèn)題。[29]

3.2.2 橫向治理

(1)組建協(xié)調(diào)委員會(huì)

在國(guó)家層面設(shè)立專(zhuān)門(mén)的健康管理與協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)是一些國(guó)家實(shí)現(xiàn)大健康治理的重要措施。如在中央政府層級(jí)設(shè)置專(zhuān)門(mén)的戰(zhàn)略性健康治理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)跨部門(mén)的健康發(fā)展戰(zhàn)略與項(xiàng)目以及承擔(dān)一些與衛(wèi)生有關(guān)的具體事務(wù)，這些機(jī)構(gòu)一般設(shè)在總理辦公室或國(guó)務(wù)院。如芬蘭所組建的公共衛(wèi)生政策咨詢委員會(huì)，是一個(gè)由17名成員所組成的跨部門(mén)專(zhuān)門(mén)委員會(huì)，其成員主要來(lái)自于各政府部門(mén)、非政府組織以及相關(guān)的大學(xué)及研究機(jī)構(gòu)。董事會(huì)以論壇的形式來(lái)討論分析所面臨的健康問(wèn)題和挑戰(zhàn)。目前，該委員會(huì)已逐步樹(shù)立了一定的社會(huì)形象，并形成了一定的凝聚力與引導(dǎo)力，其相關(guān)的決策方案可以直接報(bào)送總理辦公室，為高層領(lǐng)導(dǎo)在大健康治理方面提供了科學(xué)的決策依據(jù)。[30]

(2)強(qiáng)化項(xiàng)目管理

英國(guó)政府曾實(shí)施了一項(xiàng)跨政府部門(mén)的社會(huì)健康促進(jìn)項(xiàng)目，首相辦公室專(zhuān)門(mén)組建了一個(gè)委員會(huì)來(lái)協(xié)調(diào)各政府部門(mén)的相關(guān)事務(wù)。如交通運(yùn)輸部負(fù)責(zé)社區(qū)交通改造和拓寬自行車(chē)車(chē)道的資金；農(nóng)業(yè)部負(fù)責(zé)食品衛(wèi)生監(jiān)督，并為12個(gè)樣本社區(qū)構(gòu)建社區(qū)花園和健康餐廳。而在一些發(fā)展中國(guó)家，中央政府利用相關(guān)的國(guó)家發(fā)展戰(zhàn)略計(jì)劃(如扶貧戰(zhàn)略規(guī)劃與中長(zhǎng)期發(fā)展框架)，為政府各部門(mén)在協(xié)調(diào)與統(tǒng)籌健康及相關(guān)問(wèn)題方面提供了一個(gè)政策工具。相關(guān)實(shí)踐表明，一些與健康有關(guān)的綜合性規(guī)劃項(xiàng)目(如健康2020戰(zhàn)略)，如果沒(méi)有一個(gè)高層次的領(lǐng)導(dǎo)與協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，其項(xiàng)目將難以實(shí)施，且相關(guān)戰(zhàn)略目標(biāo)也不可能實(shí)現(xiàn)。[31]

(3)構(gòu)建大部委

在政府大部制改革趨勢(shì)下，雖然各國(guó)政府衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)置因各國(guó)國(guó)情不同存在一定差異，但衛(wèi)生管理部門(mén)整合仍然是當(dāng)今國(guó)際社會(huì)衛(wèi)生改革與發(fā)展的重要發(fā)展趨勢(shì)。主要表現(xiàn)為準(zhǔn)大部委、大部委、超級(jí)部委制三種模式。[17,28]

準(zhǔn)大部委制。衛(wèi)生部門(mén)職責(zé)范圍并非完全意義的大部制體系，但經(jīng)歷了多次磨合與反復(fù)的整合正朝著大部制方向推進(jìn)。德國(guó)聯(lián)邦衛(wèi)生部在1961年創(chuàng)建時(shí)作為一個(gè)單一的職能機(jī)構(gòu)，隨后與聯(lián)邦家庭及青年部合并，1991年再次調(diào)整為單一的衛(wèi)生部；2002年又涵蓋了“社會(huì)福利”這一部分職能，稱(chēng)為聯(lián)邦衛(wèi)生與社會(huì)保障部(2005年恢復(fù)為聯(lián)邦衛(wèi)生部)，主要承擔(dān)醫(yī)療衛(wèi)生、法定醫(yī)療保險(xiǎn)等10項(xiàng)核心職責(zé)。我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理、藥品食品監(jiān)督管理以及計(jì)劃生育管理等職能也在經(jīng)歷多次調(diào)整與變遷后，在2013年組建國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)，承擔(dān)醫(yī)藥、食品安全等17項(xiàng)主要職能。

大部委制。美國(guó)的大部委制建于1953年，當(dāng)時(shí)稱(chēng)為健康、教育與社會(huì)福利部，1979年調(diào)整為人口健康與社會(huì)福利部，是聯(lián)邦政府部門(mén)中一個(gè)最大的管理機(jī)構(gòu)。承擔(dān)公共衛(wèi)生、社會(huì)福利、疾病監(jiān)督與控制，以及食品和藥物安全等300多項(xiàng)職能，每年管理約6萬(wàn)個(gè)政府財(cái)政支持項(xiàng)目，農(nóng)業(yè)部則在食品安全等方面給予配合。[32]

超級(jí)部委制。法國(guó)、瑞典及匈牙利等東歐國(guó)家普遍是超級(jí)部委制。法國(guó)于1921年成立的衛(wèi)生部涵蓋了勞動(dòng)、養(yǎng)老、計(jì)劃生育、老年人和殘疾人以及少數(shù)民族等相關(guān)事務(wù)的管理。目前，法國(guó)衛(wèi)生部還負(fù)責(zé)管理體育運(yùn)動(dòng)和婦女事務(wù)。大區(qū)衛(wèi)生管理體制的改革也是法國(guó)衛(wèi)生改革的主要內(nèi)容之一。[33]瑞典衛(wèi)生和社會(huì)事務(wù)部涵蓋了社會(huì)福利與保障、衛(wèi)生保健與醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生與兒童權(quán)利保障、老年和殘疾人管理等事務(wù)。該政府機(jī)構(gòu)設(shè)有4個(gè)部長(zhǎng)，分別負(fù)責(zé)衛(wèi)生和社會(huì)福利、公共管理和住房管理、社會(huì)保障、兒童和老人事務(wù)。匈牙利于2010年組建了國(guó)家資源部，其職能包括衛(wèi)生、教育、青年、體育和文化等社會(huì)事務(wù)。[34]

4 小結(jié)

國(guó)際健康治理的理念以及在不同國(guó)家的實(shí)踐，為中國(guó)提供了有利的借鑒：一是不斷完善社會(huì)政策體系。保障社會(huì)成員的基本權(quán)利，協(xié)調(diào)社會(huì)群體之間的利益關(guān)系，促進(jìn)社會(huì)的健康和可持續(xù)發(fā)展，是健康治理的基本法治保障與制度基礎(chǔ)；二是整合國(guó)家各層級(jí)組織與政府各部門(mén)的功能，是滿足社會(huì)成員享有健康公共產(chǎn)品的一系列制度安排及整體行動(dòng)；三是發(fā)揮社會(huì)組織在促進(jìn)健康中的積極作用。鼓勵(lì)與培育社會(huì)組織在提供公共衛(wèi)生與醫(yī)療服務(wù)、擴(kuò)大公眾參與監(jiān)督管理等方面發(fā)揮積極作用，使其成為構(gòu)建健康治理新格局的重要力量；四是動(dòng)員公眾參與合作，共同建立健康行為規(guī)范體系，調(diào)整人們各個(gè)方面的社會(huì)行為并維護(hù)一定的社會(huì)秩序；五是創(chuàng)新社區(qū)健康治理體系。以社區(qū)為健康治理的單元細(xì)胞，依托信息網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建健康治理的基層綜合服務(wù)平臺(tái)。

推進(jìn)國(guó)家治理體系和治理能力現(xiàn)代化是解決當(dāng)前中國(guó)各方面難題的長(zhǎng)效之策。[35]健康治理作為化解健康及其相關(guān)問(wèn)題的工具，其與所面臨的相關(guān)問(wèn)題復(fù)雜性的磨合度越高，其治理能力也就越強(qiáng)。中國(guó)的健康治理體系及模式仍處于由一元向多元、由單獨(dú)向協(xié)同治理的轉(zhuǎn)型，在借鑒國(guó)外健康治理體系和治理能力所取得的成功經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，堅(jiān)持基于我國(guó)國(guó)情探索適宜的健康治理體系和服務(wù)模式，已經(jīng)成為我國(guó)衛(wèi)生改革可持續(xù)發(fā)展的必然要求。

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(編輯 趙曉娟)

The concept and practice of health governance in the international community

LIULi-hang

PublicAdministrationCollege，CentralSouthUniversity,ChangshaHunan410083，China

Based on the formation and development of health governance concept in international community, some representative countries from the two aspects, namely the cooperative governance of both the government and the society as well as the inter-organizational vertical and horizontal governance made the relevant experience of health governance practice. On this basis of the shared values and policy objectives consensus, the health governance concept was transformed into common practice with the participation of both the government and the society. It not only reflects the multiple objective value orientation of equality, diversity, trust, cooperation and participation, but also promotes the transformational development of the international community health management system and health service pattern, which could provide a valuable experience for the construction of health governance model in China.

Health governance; Integrity in government; Collaboration; Citizen participation

國(guó)家社會(huì)科學(xué)基金(10BGL091) 作者簡(jiǎn)介：劉麗杭，女(1963年—)，教授，博士生導(dǎo)師，主要研究方向?yàn)楣补芾砼c衛(wèi)生政策。 E-mail: lihangliu@csu.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.08.013

2015-05-21

2015-07-16