■文/張煒達向春華
醫(yī)保監(jiān)管主體與行政職權(quán)配置
■文/張煒達向春華
基本醫(yī)療保險的難點之一在于對醫(yī)療費用的控制和管束,實現(xiàn)這一目的的基本途徑是加強對醫(yī)保的監(jiān)管。討論醫(yī)保監(jiān)管,首先就涉及由誰監(jiān)管也就是醫(yī)保監(jiān)管主體的問題。而討論醫(yī)保監(jiān)管主體,又需要對醫(yī)保監(jiān)管權(quán)的性質(zhì)和內(nèi)容進行分析,性質(zhì)不同、內(nèi)容差異,醫(yī)保監(jiān)管主體也會因而不同。
在我國,基本醫(yī)療保險是由國家設(shè)立并具體組織實施的一項社會公共事業(yè),體現(xiàn)了國家意志,是政府的一項具體職能。因此對基本醫(yī)療保險的管理屬于行政權(quán)的范疇。
基本醫(yī)療保險監(jiān)管權(quán)的屬性則較為復(fù)雜?!氨O(jiān)管”“監(jiān)督”“管理”三者之間是什么關(guān)系?從日常使用來看,監(jiān)管是指監(jiān)督管理。《社會保險法》專設(shè)了第十章“社會保險監(jiān)督”,但并未對“監(jiān)督”“社會保險監(jiān)督”的含義予以明確。百度百科將“監(jiān)督”解釋為“對現(xiàn)場或某一特定環(huán)節(jié)、過程進行監(jiān)視、督促和管理,使其結(jié)果能達到預(yù)定的目標”。這一解釋具有代表性。從這一定義出發(fā),無論是“監(jiān)督”還是“監(jiān)管”都包括了管理,但又超出了管理,還包括對管理的監(jiān)視、督促。
《社會保險法》第十章規(guī)定的“社會保險監(jiān)督”包括:各級人大常委會的監(jiān)督,該監(jiān)督為國家權(quán)力機關(guān)的監(jiān)督,屬于立法權(quán)范疇;社會保險行政部門的監(jiān)督,該監(jiān)督為國家行政機關(guān)的監(jiān)督,屬于行政權(quán)范疇;財政部門、審計機關(guān)的監(jiān)督,該監(jiān)督也為國家行政機關(guān)的監(jiān)督,屬于行政權(quán)范疇;社會保險監(jiān)督委員會的監(jiān)督,屬于社會監(jiān)督范疇,應(yīng)定性為公民權(quán)利;組織或者個人監(jiān)督,屬于社會監(jiān)督,也主要是公民權(quán)利。權(quán)力機關(guān)的監(jiān)督、財政監(jiān)督、審計監(jiān)督、個體監(jiān)督都屬于一般監(jiān)督,其主體與范圍是比較明確的。社會保險監(jiān)督委員會的監(jiān)督雖然是針對社會保險的專門監(jiān)督,但其行使主體也是明確的。存在爭議的是社會保險行政部門的監(jiān)督。主要問題包括:對基本醫(yī)療保險的專屬行政監(jiān)管權(quán)是否僅僅歸屬于社會保險行政部門?社會保險行政部門對基本醫(yī)療保險的監(jiān)管權(quán)具體由社會保險行政部門的哪個機構(gòu)行使?基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)僅僅享有管理權(quán)嗎,是否享有監(jiān)管權(quán)?社會保險行政部門與醫(yī)保機構(gòu)在醫(yī)保的監(jiān)督、管理上的相互關(guān)系如何,是隸屬關(guān)系、配合關(guān)系還是監(jiān)管關(guān)系?這種醫(yī)保監(jiān)管權(quán)作為行政權(quán),其配置的理論基礎(chǔ)是什么?
目前國內(nèi)普遍的醫(yī)保監(jiān)管模式是,由醫(yī)保(社保)機構(gòu)內(nèi)設(shè)部門(如稽核處、科,監(jiān)管部,監(jiān)管中心,均不具有獨立主體地位)以醫(yī)保(社保)機構(gòu)名義實施具體的醫(yī)保監(jiān)管職能;在實施行政處罰時,以社會保險行政部門即人力資源與社會保障廳(局)名義實施,具體由勞動保障監(jiān)察、社保機構(gòu)或基金監(jiān)督機構(gòu)執(zhí)行,并以前兩者人員為主。
對于社會保險行政處罰,部分地區(qū)由專門機構(gòu)執(zhí)行。上海市與天津市設(shè)立了醫(yī)療保險監(jiān)督檢查所,專司醫(yī)療保險監(jiān)督檢查,由該部門對醫(yī)療保險中供需雙方的醫(yī)療服務(wù)及就醫(yī)配藥行為的合法性、合理性進行監(jiān)督管理和檢查,依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和文件規(guī)定,對違法、違規(guī)行為以社會保險行政部門名義實施行政行為。還有部分地區(qū)專門設(shè)立了社會保險監(jiān)察機構(gòu)。
設(shè)立獨立監(jiān)管機構(gòu)對基本醫(yī)療保險實施監(jiān)管無疑有很多優(yōu)點:易于申請編制,人員力量更為強大,因而擁有更強的監(jiān)管力量;行政執(zhí)法權(quán)的行使專門化,也更加專業(yè)化;與醫(yī)保機構(gòu)分權(quán),形成一定的制約關(guān)系。但此種模式也存在一些缺點:與醫(yī)保機構(gòu)的管理職能存在諸多重疊和交叉,例如,對醫(yī)療服務(wù)及就醫(yī)配藥行為的合法性、合理性進行管理和審查屬于醫(yī)保機構(gòu)的基本職能之一;獨立監(jiān)管機構(gòu)與醫(yī)保機構(gòu)屬于平行機構(gòu),是否可以以及如何對醫(yī)保機構(gòu)實施有效監(jiān)管;是否需要對獨立監(jiān)管機構(gòu)再設(shè)立監(jiān)管,如何實施該種監(jiān)管,仍然是比較模糊的。為此,需要對醫(yī)保(社保)機構(gòu)的職權(quán)進行深入研究,并根據(jù)行政權(quán)力運行和控制的必要性,進一步分析醫(yī)保專門行政監(jiān)管主體設(shè)置的科學(xué)性。
醫(yī)保機構(gòu)通過發(fā)揮購買力與專業(yè)能力優(yōu)勢對醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)行為進行有效的制約,以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,降低服務(wù)成本,這一過程主要是通過訂立醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的方式實施的。據(jù)此有觀點認為,醫(yī)保機構(gòu)僅負有協(xié)議管理職能,并無行政監(jiān)管職權(quán)。在《社會保險法》第十章“社會保險監(jiān)督”中,社保機構(gòu)屬于被監(jiān)督對象而非監(jiān)督主體,第十一章“法律責任”中有關(guān)社保機構(gòu)違法承擔法律責任及社會保險行政部門實施行政處罰的諸多規(guī)定,進一步佐證了這一觀點。
但是,醫(yī)保(社保)機構(gòu)仍然享有一定的監(jiān)管權(quán)。首先,《社會保險法》賦予了社保機構(gòu)一定強制執(zhí)行權(quán)。如第八十六條規(guī)定,用人單位未按時足額繳納社會保險費的,社會保險費征收機構(gòu)有征收滯納金的權(quán)力。其次,根據(jù)《社會保險法》規(guī)定,醫(yī)保機構(gòu)負責對醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)算等工作,這決定了醫(yī)保機構(gòu)必然享有一定的對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督管理權(quán)?!蛾P(guān)于進一步加強基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的意見》(人社部發(fā)[2014]54號)即規(guī)定:“基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要將醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的內(nèi)容納入定點服務(wù)協(xié)議,依據(jù)協(xié)議審核向定點醫(yī)療機構(gòu)支付的醫(yī)療費用,通過監(jiān)管與考核相結(jié)合、考核結(jié)果與醫(yī)療費用結(jié)算支付相掛鉤等方式,不斷完善協(xié)議管理?!钡谌幢汜t(yī)療服務(wù)協(xié)議中沒有明確約定,如果關(guān)于醫(yī)保的法律法規(guī)及規(guī)范性文件有重大調(diào)整,醫(yī)保機構(gòu)可單方要求醫(yī)療機構(gòu)遵守和實施。第四,在特定意義上,對非協(xié)議醫(yī)療機構(gòu),醫(yī)保機構(gòu)仍可能享有一定的監(jiān)管權(quán)。
專門性的醫(yī)保行政監(jiān)管主體的設(shè)置是以醫(yī)保行政監(jiān)管權(quán)的配置為基礎(chǔ)的。對此存在錯誤認識及理論缺乏的問題。
并非只有行政機關(guān)才能行使行政權(quán)。《行政處罰法》第十七條規(guī)定:“法律、法規(guī)授權(quán)的具有管理公共事務(wù)職能的組織可以在法定授權(quán)范圍內(nèi)實施行政處罰?!钡谑藯l還規(guī)定,行政機關(guān)依照法律、法規(guī)或者規(guī)章的規(guī)定,可以在其法定權(quán)限內(nèi)委托依法成立的管理公共事務(wù)的事業(yè)組織實施行政處罰。《行政強制法》第七十條規(guī)定:“法律、行政法規(guī)授權(quán)的具有管理公共事務(wù)職能的組織在法定授權(quán)范圍內(nèi),以自己的名義實施行政強制,適用本法有關(guān)行政機關(guān)的規(guī)定。”從行政法規(guī)定與理論來看,并不排除管理公共事務(wù)的事業(yè)單位——醫(yī)保機構(gòu)行使包括行政處罰、行政強制在內(nèi)的行政權(quán)。如前所述,《社會保險法》第八十六條關(guān)于征收滯納金這一行政強制執(zhí)行方式的規(guī)定表明,法律明確賦予了醫(yī)保機構(gòu)行政主體資格。醫(yī)保機構(gòu)作為行政主體,其對醫(yī)保的監(jiān)管權(quán)以協(xié)議為基礎(chǔ),更來源于醫(yī)保法律法規(guī)與規(guī)范性文件,屬于履行國家的職權(quán),因而屬于行政權(quán)。即使立法將行政處罰權(quán)授予社會保險行政部門,也并不妨礙醫(yī)保機構(gòu)享有其他行政監(jiān)管權(quán)。
某項行政權(quán)具體由哪個行政主體行使并非是最重要的,在確定行政權(quán)力的歸屬及行使時,應(yīng)著重考慮對權(quán)力的限制與制約,即要考慮將“權(quán)力關(guān)進籠子”,從而避免侵害相對人權(quán)益,損害制度的良性運轉(zhuǎn)。醫(yī)、保、患博弈是世界范圍內(nèi)醫(yī)療保險的難題。在我國,由于行政權(quán)力并沒有完全在陽光下運行,受各種利益因素的影響,很難保證醫(yī)保機構(gòu)完全代表被保險人的整體利益。即便沒有直接的利益關(guān)聯(lián),只要不出大的問題,醫(yī)保機構(gòu)對醫(yī)療機構(gòu)的不合理收費、檢查、用藥、治療、住院,仍有可能“睜一只眼閉一只眼”。因此對醫(yī)保監(jiān)管之監(jiān)管是非常必要的。同樣,如果將對醫(yī)療機構(gòu)、參保人員的監(jiān)管權(quán)由其他行政主體行使,那么同樣需要對行政主體實施強有力的監(jiān)管。從這個角度而言,獨立監(jiān)管機構(gòu)僅起到了“分權(quán)”的作用,對醫(yī)保機構(gòu)的監(jiān)管以及對其自身的監(jiān)管都存在不足。
從我國現(xiàn)實看,可能作為具體實施醫(yī)保監(jiān)管主體的主要有四類機構(gòu):醫(yī)?;蛏绫C構(gòu),勞動保障監(jiān)察機構(gòu),基金監(jiān)督處(科),專門監(jiān)管機構(gòu)。
就對相對人——醫(yī)療機構(gòu)、藥品零售機構(gòu)、參保人員等的日常監(jiān)管而言,應(yīng)以醫(yī)保(社保)機構(gòu)為主,不適宜主要由社會保險行政部門或其專設(shè)機構(gòu)實施,否則會產(chǎn)生三個方面的不利后果:一是導(dǎo)致資源的浪費。例如,醫(yī)保監(jiān)管的發(fā)展趨勢之一是實行智能監(jiān)管,因此智能系統(tǒng)的投入巨大,如果由社會保險行政部門或其專設(shè)機構(gòu)實施同樣程度的日常監(jiān)管,或者完全使用醫(yī)保機構(gòu)的智能系統(tǒng),這樣監(jiān)管結(jié)果就沒有什么不同;如果另外再配置一套同樣水平的智能監(jiān)控系統(tǒng),則浪費財政資源,很難通過預(yù)算。二是產(chǎn)生扯皮等現(xiàn)象,降低行政效率。由不同部門或機構(gòu)實施同一監(jiān)管行為,由于職能交叉、重疊,很可能發(fā)生爭權(quán)或扯皮、推諉等現(xiàn)象。三是損害監(jiān)管對象的權(quán)益。由不同部門或機構(gòu)實施同一監(jiān)管行為,必然會產(chǎn)生重復(fù)監(jiān)管的問題,會滋擾、損害監(jiān)管對象的權(quán)益。而由一個機構(gòu)或部門行使則不會產(chǎn)生這些問題。
社會保險行政部門的監(jiān)管應(yīng)主要針對醫(yī)?;蛏绫C構(gòu)。不管是醫(yī)?;蛏绫C構(gòu)直接的違法、不當行為,還是醫(yī)療機構(gòu)、藥品零售機構(gòu)、參保人員等存在的違法、不當行為牽涉到醫(yī)?;蛏绫C構(gòu)的,社會保險行政部門均應(yīng)當介入調(diào)查處理。社會保險行政部門的首要監(jiān)管對象應(yīng)是醫(yī)保機構(gòu),對醫(yī)療機構(gòu)享有間接的監(jiān)管權(quán),如果初步確定醫(yī)保機構(gòu)及其監(jiān)管、處罰等存在違法或不合理之處,則可據(jù)此對醫(yī)療機構(gòu)等相關(guān)單位或個人進行調(diào)查、詢問,如果確定醫(yī)保機構(gòu)與相對人存在合謀違反醫(yī)保制度的行為,則在處理醫(yī)保機構(gòu)的同時,可以對醫(yī)療機構(gòu)及其相關(guān)人員進行處理與處罰。這樣,既保證了醫(yī)保監(jiān)管權(quán)的統(tǒng)一,避免了扯皮、推諉等低效現(xiàn)象,又有助于實現(xiàn)權(quán)力的分立與制衡,有助于實現(xiàn)醫(yī)保監(jiān)管的有效性與良性運轉(zhuǎn)。■
作者單位:西北大學(xué)法學(xué)院
聯(lián)合國經(jīng)濟與社會事務(wù)部對我國老年長期護理需求者總量的預(yù)測顯示:2015年,我國需要老年長期護理服務(wù)的老年人總數(shù)為3869萬人,其中完全失能老年人總數(shù)為1282萬人。未來,老年人口護理需求基數(shù)還將成倍增長。形勢如此嚴峻,不得不說,“長期照護保險”必須被提上日程。因為它能為化解人口老齡化和家庭結(jié)構(gòu)小型化的挑戰(zhàn)提供一種新的解決方式。
事實上,在一些先于我們抵達老齡化社會的發(fā)達國家,如美國、日本、德國等,都先后實施了保障老年人口長期護理服務(wù)需求的政策措施。德國的護理保險遵從醫(yī)療保險原則,即所有參加醫(yī)療保險的德國國民,均需參加護理保險。日本在2000年專門制定和實施了《長期護理服務(wù)保險法》,為65歲及以上生活需要照顧的老年人和40歲以上生活不能自理的人享受長期護理服務(wù)提供經(jīng)濟保障。此外,各國還普遍重視護理資格審查制度、受護理者申訴制度等系列配套設(shè)施。
在我國,青島醫(yī)保部門實踐“照護保險”已經(jīng)兩年有余;上海醫(yī)保也正試水老年人介護式居家護理。值得注意的是,長期照護保險與養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險等社會保險制度不同,它不是單純的現(xiàn)金給付形式的保險制度,而是需要以服務(wù)和照料的形式實現(xiàn)制度保障,并且通過保險的方式實現(xiàn)社會化服務(wù)供給。因此,發(fā)展長期照護保險需要國家法律法規(guī)給予保證。與此同時,如何根據(jù)我國國情建立適當?shù)倪\行機制也需要社保工作者們持續(xù)探討——編者