王津惠，劉 浩，張 偉，李金春

淺談災(zāi)害救援中頜面創(chuàng)傷的現(xiàn)場(chǎng)急救與康復(fù)治療

王津惠1，劉 浩1，張 偉1，李金春2

自然災(zāi)害和人為災(zāi)難后，醫(yī)學(xué)救援常以搶救急危重癥為重點(diǎn)，而忽視了頜面外科專科救援，導(dǎo)致頜面部損傷傷病員得不到及時(shí)有效的專業(yè)救治。2013年9月WHO主導(dǎo)的外國救援隊(duì)指南中就明確了早期?？凭戎蔚闹匾浴１疚母爬藶?zāi)后醫(yī)學(xué)救援常用的頜面外科技術(shù)。

災(zāi)害救援；頜面創(chuàng)傷；現(xiàn)場(chǎng)急救；康復(fù)治療

近年來,地震、洪澇、海嘯、泥石流等自然災(zāi)害頻發(fā)，交通事故、工農(nóng)業(yè)傷、刑事案件等人為災(zāi)難不斷，嚴(yán)重影響人們的生命安全與生活質(zhì)量[1]。災(zāi)害現(xiàn)場(chǎng)在進(jìn)行以搶救生命為主的急救后，一般會(huì)在現(xiàn)場(chǎng)的野戰(zhàn)醫(yī)院或快速后送至?？漆t(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步治療。頜面部由于解剖特點(diǎn)加之沒有衣物防護(hù)，突發(fā)災(zāi)害后極易受到嚴(yán)重創(chuàng)傷[2]。同時(shí)，頜面外科學(xué)又是一個(gè)專業(yè)性極強(qiáng)的領(lǐng)域，不重視頜面外科醫(yī)師的早期專業(yè)救治，會(huì)給頜面創(chuàng)傷的康復(fù)治療增加難度，并給傷員帶來更大的痛苦和心理創(chuàng)傷[3,4]。2013年9月世界衛(wèi)生組織(WHO)發(fā)布了對(duì)外國醫(yī)療隊(duì)伍(Foreign Medical Team, FMT)建設(shè)的框架性指南[5]，其中在專業(yè)醫(yī)療隊(duì)伍的分類中，特意強(qiáng)調(diào)了頜面外科手術(shù)團(tuán)隊(duì)實(shí)施頜面部嚴(yán)重創(chuàng)傷的現(xiàn)場(chǎng)救治和康復(fù)治療的重要作用。

1 我國災(zāi)害救援醫(yī)學(xué)隊(duì)伍的建立和完善

我國口腔頜面部創(chuàng)傷的修復(fù)治療早在20世紀(jì)50年代就開始形成體系,特別是抗美援朝戰(zhàn)爭后大量戰(zhàn)傷后繼發(fā)的頜面部畸形亟需治療，因此全國形成了多個(gè)口腔頜面部損傷修復(fù)外科團(tuán)隊(duì)，我國的口腔頜面部損傷與修復(fù)外科得到了快速發(fā)展[6]。在傳統(tǒng)的災(zāi)后醫(yī)學(xué)救援中，由于醫(yī)療隊(duì)伍人員配備局限于外科和急診專業(yè)醫(yī)師，僅重視搶救生命，?？凭戎魏涂祻?fù)醫(yī)療不能及時(shí)跟進(jìn)，造成了大量不必要的頜面部傷殘后遺癥，使得傷員災(zāi)后的生存質(zhì)量較低。隨著人類社會(huì)的進(jìn)步和醫(yī)學(xué)的發(fā)展，頜面外科手術(shù)團(tuán)隊(duì)在災(zāi)害現(xiàn)場(chǎng)早期就加強(qiáng)并整合到FMT 2、3級(jí)醫(yī)學(xué)救援隊(duì)伍，將為受災(zāi)后的傷病員提供最人性化和最優(yōu)的醫(yī)療服務(wù)。

2 災(zāi)害現(xiàn)場(chǎng)頜面創(chuàng)傷急救內(nèi)容

2.1 傷員窒息的急救 災(zāi)后傷員由于血凝塊、嘔吐物、碎牙骨片、游離組織及其他異物可能堵塞咽喉部或上呼吸道導(dǎo)致窒息，危及生命。現(xiàn)場(chǎng)頜面外科醫(yī)師應(yīng)迅速清除口、鼻及咽喉部的異物，保持呼吸道暢通。用粗針線將后墜舌體牽出，頭盡量后仰并偏向一側(cè)，以防止傷員誤吸而發(fā)生窒息。及時(shí)將移位的軟硬組織正確復(fù)位并安放好通氣道，以保持傷員呼吸道暢通。對(duì)因窒息而昏迷的傷員應(yīng)立即實(shí)施氣管插管，必要時(shí)進(jìn)行氣管切開術(shù)，以確保傷員的生命安全。

2.2 頜面外傷清創(chuàng)縫合術(shù) 災(zāi)害現(xiàn)場(chǎng)在傷員生命體征允許的狀況下，立即進(jìn)行清創(chuàng)縫合術(shù)，以減少傷口感染的機(jī)會(huì)，力爭達(dá)到傷口一級(jí)愈合。術(shù)中應(yīng)對(duì)傷口內(nèi)的異物、壞死組織進(jìn)行徹底清創(chuàng)；對(duì)移位的組織進(jìn)行解剖學(xué)復(fù)位；對(duì)有組織缺損的傷口應(yīng)早期行整形手術(shù)，以減少傷員二次手術(shù)的痛苦。術(shù)后及時(shí)注射破傷風(fēng)抗毒素，以防止傷員發(fā)生破傷風(fēng)感染。

2.3 傷口包扎和轉(zhuǎn)運(yùn) 對(duì)生命體征不穩(wěn)定的傷員，應(yīng)立即進(jìn)行傷口止血和包扎，以防止出血過多發(fā)生休克。對(duì)可能發(fā)生休克的傷員立即建立靜脈通道，給予抗休克藥物，維持血壓平穩(wěn)并給予吸氧。傷員轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)注意保護(hù)頸椎，以防止二次損傷而發(fā)生高位截癱危及生命。

3 頜面創(chuàng)傷的康復(fù)治療

3.1 災(zāi)后頜面創(chuàng)傷的異物治療 災(zāi)后頜面部傷口內(nèi)會(huì)遺留種類不同的異物，如金屬性異物(鐵塊、鐵屑、螺絲釘、鐵釘)；非金屬性異物(樹枝、竹棍、玻璃碎片、硬塑制品破碎的牙片)。現(xiàn)場(chǎng)急救時(shí)會(huì)以心臟驟停、昏迷、休克、窒息等急危癥作為重點(diǎn)，頜面部創(chuàng)口僅需做簡單止血和組織復(fù)位，因此對(duì)侵入傷口內(nèi)的異物一般不做即刻摘除，防止出現(xiàn)大量出血危及生命，而待二期手術(shù)取出[7]。

頜面部外傷異物取出術(shù)的關(guān)鍵是術(shù)前對(duì)異物的精準(zhǔn)定位。金屬異物的定位是相對(duì)比較容易的，通過X線片和螺旋CT檢查即可定位。X線片檢查時(shí)需要用金屬探針做指示標(biāo)志，經(jīng)多角度投照來獲得異物的準(zhǔn)確定位信息。螺旋CT的三維重建成像能更直觀地反映異物在體內(nèi)的位置。對(duì)非金屬異物的診斷可通過B超、磁共振檢查進(jìn)行定位。另外，對(duì)于合并有瘺管的深部異物，還可選用美蘭定位法幫助確定瘺管的走向[8]。對(duì)緊鄰重要部位如血管、神經(jīng)時(shí)，可用恒磁吸鐵器將金屬異物吸出，對(duì)刺入重要臟器的異物如無嚴(yán)重的功能障礙，可不取出[4]。因此創(chuàng)傷性異物的取出需制訂周密的手術(shù)方案。

3.2 災(zāi)害后頜面部創(chuàng)傷繼發(fā)畸形的治療 臨床上頜面創(chuàng)傷的繼發(fā)畸形可分為：粘連畸形(如口角歪斜，小口畸形，唇外翻或內(nèi)卷畸形)，瘢痕增生，組織器官缺損等[9]。

輕度唇外翻或內(nèi)卷可視瘢痕形狀、外翻或內(nèi)卷的程度和部位，分別選用“z”字成形術(shù)進(jìn)行修復(fù)治療。對(duì)于較大面積的口周畸形應(yīng)在頜面、頸及頭皮部行局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，有時(shí)供區(qū)不能直接縫合時(shí)可通過在皮瓣轉(zhuǎn)移前應(yīng)用皮膚擴(kuò)張器置入皮下，利用組織彈性擴(kuò)大皮膚的面積，以得到修復(fù)區(qū)和供區(qū)外形的恢復(fù)[10]。

3.3 災(zāi)害后頜面部創(chuàng)傷性缺損的治療 唇、面、頰部畸形或缺損整復(fù)的手術(shù)原則是：(1)除外形的整復(fù)外，要考慮功能的恢復(fù)，包括張口度和咀嚼功能。(2)除靜態(tài)對(duì)稱外應(yīng)盡量做到動(dòng)態(tài)平衡，這就常常要求應(yīng)行復(fù)合組織瓣轉(zhuǎn)移。(3)能用鄰近組織瓣轉(zhuǎn)移者，盡量不用遠(yuǎn)區(qū)組織瓣[9]。

軟組織缺損畸形在災(zāi)后專科救援中并不少見，其原則是不超過全唇1/3的缺損，可利用唇組織的彈性及延展性，直接或經(jīng)過松解后拉攏縫合。缺損超過1/2以上時(shí)，應(yīng)考慮選用鼻唇溝組織瓣或?qū)?cè)唇組織瓣交叉轉(zhuǎn)移。唇缺損超過全唇2/3以上時(shí)，雖利用剩余唇組織及鼻唇溝組織瓣，但仍過少時(shí)，可再加用對(duì)側(cè)唇組織瓣以補(bǔ)充不足[10]。小面積的頰黏膜缺損，一般采用游離植皮以整復(fù)之；較大面積缺損可選用額部隧道皮瓣作襯里整復(fù)。

災(zāi)害損傷所致的頜骨缺損以下頜骨較為常見，可通過游離的髂骨、肋骨進(jìn)行移植修復(fù)。對(duì)血運(yùn)較差的傷員可通過帶血管蒂的髂骨、肋骨、腓骨瓣吻合血管移植術(shù)。手術(shù)牽張成骨技術(shù)在上下頜骨缺損的治療中也取得了較好的修復(fù)效果?？谇恍迯?fù)專業(yè)的贗復(fù)體技術(shù)對(duì)老年上頜骨缺損傷員的修復(fù)效果較為滿意。

現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)對(duì)災(zāi)后外傷導(dǎo)致牙齒缺損的修復(fù)治療取得了快速發(fā)展。對(duì)脫位離體牙可行再植手術(shù)治療；對(duì)外傷后殘冠可行根管治療后烤瓷冠修復(fù)；對(duì)外傷后殘根盡最大努力保留，行冠延長術(shù)后烤瓷樁冠修復(fù)；對(duì)外傷牙缺損可行烤瓷冠橋修復(fù)或種植牙技術(shù)修復(fù)，在外形和功能上都能達(dá)到功能和容貌的恢復(fù)。

近年來，隨著科技的進(jìn)步和口腔醫(yī)學(xué)的發(fā)展，災(zāi)后頜面創(chuàng)傷的康復(fù)治療技術(shù)有了很大的提高。如功能性外科和計(jì)算機(jī)輔助外科在口腔頜面外傷的康復(fù)治療上取得了可喜的進(jìn)展。應(yīng)用計(jì)算機(jī)輔助外科技術(shù),包括顱頜面部三維影像設(shè)計(jì)和重建，以及基于CAD/CAM基礎(chǔ)上的原型模型建立，通過建立并分析計(jì)算機(jī)圖像模型和原型更深入地了解損傷的范圍、程度、以及組織缺損等情況，依此制定手術(shù)計(jì)劃并實(shí)施手術(shù),顯著提高了災(zāi)后口腔頜面創(chuàng)傷繼發(fā)畸形的修復(fù)效果；3D打印技術(shù)在口腔頜面創(chuàng)傷修復(fù)治療中的應(yīng)用，為災(zāi)后頜面缺損性創(chuàng)傷的容貌修復(fù)開辟了廣闊的前景[11]。

4 災(zāi)后傷員心理康復(fù)的重要性

災(zāi)害本身極大超出了群體和個(gè)體的應(yīng)對(duì)能力，不可避免導(dǎo)致個(gè)體繼發(fā)各種精神衛(wèi)生問題。由于重大自然災(zāi)害，特別是突發(fā)性地質(zhì)災(zāi)害，具有不可預(yù)知性、不可抗拒性及其可造成毀滅性后果的特點(diǎn)，災(zāi)害對(duì)公眾的心理健康和社會(huì)行為會(huì)產(chǎn)生巨大的影響[12]。

口腔頜面部是人體的暴露部位，極易受到災(zāi)害等意外事故的損傷。傷員生命得到救治后，人們對(duì)災(zāi)后生活又充滿了美好地憧憬。但是得知面部的外傷會(huì)引發(fā)嚴(yán)重的功能障礙和容貌畸形，將會(huì)嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，傷員往往不能接受現(xiàn)實(shí)，出現(xiàn)焦慮、恐懼、悲觀、自卑甚至輕生等嚴(yán)重心理反應(yīng)，甚至對(duì)面部創(chuàng)傷的康復(fù)治療失去信心,進(jìn)而不配合治療。據(jù)文獻(xiàn)[13]報(bào)道災(zāi)后頜面創(chuàng)傷傷員的心理健康水平顯著低于健康人群,并且隨著損傷嚴(yán)重程度的增加,心理健康水平呈下降趨勢(shì)。文化程度低者,其心理健康水平亦相對(duì)較低，創(chuàng)傷事件和醫(yī)源性應(yīng)激是影響傷員心身健康的兩個(gè)主要原因[12]。因此，做好災(zāi)后傷員心理治療對(duì)頜面創(chuàng)傷的康復(fù)治療非常重要。由于心理創(chuàng)傷是一種逐漸演變、動(dòng)態(tài)復(fù)雜的精神疾患，因此，災(zāi)后心理創(chuàng)傷的預(yù)防與干預(yù)要貫穿災(zāi)害救援的現(xiàn)場(chǎng)急救、?？凭戎魏涂祻?fù)治療的全過程。

5 小 結(jié)

我國頜面外科專業(yè)在災(zāi)害后對(duì)頜面外傷的康復(fù)治療上有了很大的發(fā)展，并取得了驕人成績。然而在災(zāi)害救援現(xiàn)場(chǎng)參加頜面創(chuàng)傷的救治還沒有跟上發(fā)達(dá)國家災(zāi)害救援醫(yī)學(xué)的步伐，以致延誤了頜面創(chuàng)傷救治的最佳時(shí)機(jī)，給頜面創(chuàng)傷的康復(fù)治療增加了難度，并且使傷員經(jīng)受二次手術(shù)的痛苦，甚至導(dǎo)致終身殘疾。因此，筆者建議在我國災(zāi)害救援醫(yī)學(xué)隊(duì)伍建設(shè)中應(yīng)重視頜面外科?？脐?duì)伍，而且?？菩葬t(yī)療隊(duì)伍在早期參加災(zāi)害現(xiàn)場(chǎng)創(chuàng)傷救治是非常必要的。

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(2014-11-05收稿 2015-01-18修回)

(責(zé)任編輯 郭 曉)

Discussion on field first aid and rehabilitation therapy for maxillofacial trauma after disaster

WANGJinhui1,LIUHao1,ZHANGWei1,andLIJinchun2.

1.DepartmentofEmergency,StomatologyHospitalofTianjinCity,Tianjin300041,China; 2.B-ultrasonicRoom,TianjingWomenandChildren’sHealthCenter,Tianjing300070,China

LIUHao,E-mail:kqlh2013@163.com

The focus of medical relief work after nature and human-made disasters is rescuing emergency and severe diseases, specialty rescue work of maxillofacial surgery are often neglected. And it sometimes hinders patients with maxillofacial injuries from achieving timely professional care. Foreign medical team guidelines led by WHO which released in September 2013, clearly defined the importance of early specialists care. The author summarized techniques frequently used in maxillofacial surgery.

disaster rescue; maxillofacial trauma; on-site first aid; rehabilitation therapy

10.13919/j.issn.2095-6274.2015.01.011

王津惠，本科學(xué)歷，主任醫(yī)師， E-mail:wangjinhui.happy@163.com

1.300041，天津市口腔醫(yī)院急診科；2.300070，天津市婦女兒童保健中心B超室

劉 浩，E-mail:kqlh2013@163.com

R129；R782