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手術(shù)切口裂開的預(yù)防與對策

2015-01-28 18:32王永明
科學中國人 2015年11期
關(guān)鍵詞:拆線網(wǎng)膜縫線

王永明

內(nèi)蒙古根河市金河中心衛(wèi)生院

手術(shù)切口裂開的預(yù)防與對策

王永明

內(nèi)蒙古根河市金河中心衛(wèi)生院

切口裂開多發(fā)生于腹部手術(shù)及各種張力較大的切口,在臨床上十分常見,尤以腹部縱切口發(fā)生率最高,可能與其兩側(cè)所受的拉力較大有關(guān)。

手術(shù);切口;愈合;列開;預(yù)防;對策

切口裂開多發(fā)生于腹部手術(shù)及各種張力較大的切口,在臨床上十分常見,尤以腹部縱切口發(fā)生率最高,可能與其兩側(cè)所受的拉力較大有關(guān)。

一、手術(shù)切口愈合的生理過程

手術(shù)切口愈合的生理過程實際就是組織修復(fù)的特殊炎癥過程,了解其過程,就能使我們知道怎樣盡可能地避免普通外科手術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)切口裂開、腹壁切口疝等并發(fā)癥。

新鮮的組織切口,在無感染的情況下一般分為3個階段,即滲出期(包括炎癥反應(yīng)與組織分解階段)、增殖期、成熟期。3個階段之間無明顯界線,互有重疊。各個過程若不能正常進行,便可能影響切口的愈合并產(chǎn)生并發(fā)癥。因此每個外科醫(yī)師均應(yīng)了解手術(shù)切口的愈合過程,預(yù)防并處理手術(shù)切口的各種并發(fā)癥。

1.滲出期術(shù)后1~4d從組織被切開開始,便激發(fā)局部組織,形成切口處最初24h的炎癥反應(yīng)。從傷后48h開始,傷處進入組織分解階段,傷處周圍為一充血區(qū)。從切口滲出的血液充盈于切口間隙,通過血管收縮及激活凝血機制使血液凝固,隨后切口周圍出現(xiàn)充血反應(yīng)和炎癥細胞浸潤及炎性滲出,造成毛細血管通透性增加,為以后的組織愈合做準備。在此階段有血管內(nèi)皮細胞增生,并逐漸形成新生毛細血管。此時切口沒有抗張力,切口的對合完全依賴于縫線的拉力。

2.增殖期術(shù)后4-5 3,傷口的愈合進入積極的增殖階段,切口出現(xiàn)成纖維細胞并形成膠原及基質(zhì),處于膠原纖維形成的準備階段,而膠原纖維的形成需要維生素C、Cu2+、Fe2+、Zn2+等的參與。此時新生血管、纖維蛋白束、成纖維細胞、膠原纖維等呈隨機排列分布,切口的抗張力得到提高,看似已愈合,但這時過早拆線可能導(dǎo)致切口裂開。

3.成熟期術(shù)后1個月左右,切口膠原蛋白逐漸積聚并構(gòu)成網(wǎng)狀,細胞間質(zhì)通過不同的膠原蛋白束被引向主要的應(yīng)力方向,使愈合的切口抗張力不斷增加。根據(jù)切口的部位,位于頭面部的術(shù)后4~5d、位于四肢的術(shù)后12~14d、位于腹壁的術(shù)后7~8d可拆線。而減張縫線14d拆線。拆線時如果發(fā)現(xiàn)切口不理想時可先行間斷拆線,2~3d后再拆完。

因此,切口的愈合過程主要是膠廣纖維等的生成和成型過程,切口愈合時所形成的膠原纖維與正常組織的膠原纖維在結(jié)構(gòu)上不完全相同,尤其瘢痕的膠原纖維較窄,且排列雜亂無章,并不像正常時的結(jié)構(gòu)和有規(guī)則的排列。所以瘢痕的抗張力強度只有正常組織的80%左右,是導(dǎo)致腹壁切口廟發(fā)生的原因之一。傷口的愈合生理過程,以及抗張力恢復(fù)是一個緩慢的過程,術(shù)后24d只能恢復(fù)至相當于其最后抗強力張度的25%,40~50d可能達到正常的50%。傷口愈合早期抗張力主要是依靠縫線的支持。傷口一旦發(fā)生病理改變,拆線的時間應(yīng)根據(jù)具體情況而定,以防發(fā)生手術(shù)切口的裂開。

二、主要原因

1.患者營養(yǎng)狀況不良、肥胖、長期使用皮質(zhì)激素、患有如糖尿病、晚期惡性腫瘤等各種慢性疾病都可以導(dǎo)致組織再生能力差,切口愈合不良。

2.切口縫合方面有缺陷,如:縫線結(jié)扎不緊、組織對合不嚴、縫線太細,縫合的邊距太窄致組織壞死,止血不徹底致血腫形成,并麻醉效果不佳,腹膜拉攏縫合有困難,使腹膜撕裂,導(dǎo)致大網(wǎng)膜和腸管因為壓力增高而脫出,并逐漸擴大裂口,造成切口裂開。

3.術(shù)后劇烈咳嗽、嚴重腹脹、呢逆、噴嚏、嘔吐、用力排便或一次突然的腹部用力動作都可使腹腔內(nèi)壓力突然增高,導(dǎo)致切口裂開。

三、臨床表現(xiàn)和診斷

可分為完全和不完全裂開。完全裂開為切口的全層裂開,而不完全裂開為切口皮膚表面的縫線完整,未見裂開,但其下各層組織均已裂開。常見于手術(shù)后1周左右,切口愈合的初期,往往在患者一次突然腹部用力時,自覺切口疼痛并突然松開,有時可聽見"啪"的裂開聲響。打開敷料后檢査,如為不完全裂開可見血性液體從針眼處滲出,切口尚完整,但皮膚表面隆起,有時可見腸蠕動,觸之柔軟;如為完全裂開,則可見縫線斷裂,大量淡紅色液體涌出,大網(wǎng)膜或腸管脫出腹壁外,也可因為縫線僅斷1~2針致腹腔內(nèi)容物只到達皮下,未脫出腹壁外。脫出的腸管夾在切口兩側(cè)組織之間,有發(fā)生腸梗阻或絞窄壞死的可能。

四、治療

診斷為不完全裂開的,按具體情況而定,如裂開范圍不大,無腸梗阻表現(xiàn),腹脹不嚴重,可暫行保守療法,用蝶形膠布和腹帶加強傷口的保護,減輕切口的張力,后期形成切口疝,可擇期行切口疝修補術(shù);如果裂開范圍較大,腹脹嚴重,有腸梗阻表現(xiàn),或估計不久將發(fā)展為完全裂開,則必須送手術(shù)室打開切口,還納腸管和大網(wǎng)膜,減張縫合傷口。診斷為完全裂開的,立即用大塊鹽水棉墊覆蓋在脫出的腸管或大網(wǎng)膜上,外加腹帶輕輕包扎,然后馬上送手術(shù)室進一步處理。為保證良好的麻醉效果,一般選擇全身麻醉或局部浸潤麻醉加全麻,嚴格按無菌操作進行。可先用溫熱的生理鹽水徹底沖洗脫出的腸管和大網(wǎng)膜,再按常規(guī)消毒皮膚、鋪巾單。拆除原來的縫線,還納脫出的腹腔內(nèi)容物。用金屬線或粗絲線全層縫合腹壁,縫線間距不宜過大,一般為1.5~2cm,另外減張縫合2~3針,皮膚仍需用絲線做常規(guī)間斷縫合。切口裂開患者常有腸麻痹,所以應(yīng)該在手術(shù)中或手術(shù)后即開始應(yīng)用胃腸減壓??p線在手術(shù)后2周以上方可拆除。

五、預(yù)防

針對切口裂開的各種原因,采取相應(yīng)的預(yù)防措施,能有效地減少切口裂開的發(fā)生。

1.術(shù)前糾正患者的低蛋白血癥和貧血,暫停皮質(zhì)激素的使用,積極治療控制各種內(nèi)科慢性疾病等,盡量消除影響切口愈合的各種不良因素。

2.有吸煙嗜好的患者術(shù)前1周應(yīng)戒煙,防止肺部并發(fā)癥。

3.應(yīng)在麻醉效果良好,腹壁松弛的條件下縫合切口,以防腹膜撕裂。

4.嚴重腹脹或有可能切口裂開而伴有腹脹的患者應(yīng)及時做好胃腸減壓。

5.估計手術(shù)后切口裂開可能性大的患者在常規(guī)縫合完腹壁切口后要再做幾針全層的減張縫合。

6.因為咳嗽時橫膈突然大幅度下降,可發(fā)生突然劇增的腹內(nèi)壓力,所以患者咳嗽時應(yīng)該平臥,避免腹肌張力,而且醫(yī)生、護士可用雙手扶持切口兩側(cè)腹壁,固定腹壁,這樣可減輕咳嗽所引起的切口張力。

7.手術(shù)后使用腹帶當加壓包扎,也能有效地減輕切口張力。

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