白慶鶴654200云南省會(huì)澤縣人民醫(yī)院

腹腔鏡膽囊部分切除術(shù)保膽治療膽囊畸形的效果觀察

白慶鶴
654200云南省會(huì)澤縣人民醫(yī)院

目的：探討膽囊畸形患者行腹腔鏡膽囊部分切除術(shù)保膽治療的臨床效果。方法：2012年3月-2014年3月收治膽囊畸形患者36例，有膽囊萎縮與折疊畸形兩種，均給予其腹腔鏡膽囊部分切除術(shù)保膽治療，觀察其治療效果。結(jié)果：本組36例患者手術(shù)均獲得成功，成功率100%；手術(shù)時(shí)間(106.5±19.7)min；排氣時(shí)間(26.0±1.5)h；膽漏3例，給予其相應(yīng)處理后7 d內(nèi)均痊愈出院。隨訪3～6個(gè)月，患者均完全康復(fù)，未見腹痛、脂肪瀉等并發(fā)癥；膽囊收縮試驗(yàn)結(jié)果以(54.0%±10.6%)明顯優(yōu)于術(shù)前的(38.9%±8.6%)(P＜0.05)。結(jié)論：膽囊畸形患者行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽囊部分切除術(shù)保膽治療的臨床效果滿意，但臨床上應(yīng)掌握相關(guān)適應(yīng)證。

膽囊畸形；腹腔鏡；膽囊部分切除術(shù)；保膽

膽囊是人體內(nèi)一個(gè)重要的器官，但其功能極易因膽囊結(jié)石、膽囊息肉等良性疾病而受到影響，使其無法正常工作，其中，膽囊畸形作為膽囊結(jié)石中一個(gè)較為重要的因素，會(huì)導(dǎo)致膽汁瘀積而影響膽囊收縮，臨床上常給予其膽囊部分切除術(shù)保膽治療[1]。我院治療膽囊畸形患者，行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽囊部分切除術(shù)保膽治療，臨床效果較為滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2012年3月-2014年3月收治膽囊畸形患者36例，男21例，女15例，年齡23～75歲，平均(45.7±8.1)歲，其中伴膽囊結(jié)石32例，混合性結(jié)石(以黑色膽色素與膽色素為主)18例，膽固醇及膽固醇為主的混合性結(jié)石15例?；颊呔嬖诓煌潭鹊挠疑细闺[痛，部分患者有膽絞痛史，所有患者均給予術(shù)前CT與腹部超聲檢查，還有一部分患者同時(shí)給予MRCP檢查，結(jié)果顯示為膽囊萎縮，呈葫蘆狀，均位于遠(yuǎn)端，約為正常膽囊體積的1/4～1/3；折疊畸形20例，其中向左折疊2例，向右折疊18例，畸形與體部成角≥90°；9例為膽囊的1/2，7例為1/ 3，4例為1/4。病變部位結(jié)石28例，膽固醇及膽固醇為主的混合性結(jié)石13例，黑色膽色素與膽色素為主的混合性結(jié)石15例。與擬保留膽囊的關(guān)系：伴膽囊內(nèi)結(jié)石18例，病變處與膽囊體不通3例。

手術(shù)方法：所有患者均行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽囊部分切除術(shù)保膽治療，建LC三孔或四孔置Trocar，患者取足底頭高位，參照其術(shù)前檢查情況，于腹腔鏡下對(duì)膽囊畸形部位進(jìn)行明確，正常膽囊壁與病變部位交界處采用電刀沿遠(yuǎn)端0.4 cm方向做切線標(biāo)記，最大限度地為患者保留正常膽囊組織，萎縮的膽囊底部與膽囊折疊畸形部位則采用超聲刀切除。將膽道鏡置入，膽囊管若通暢且有膽汁流出，當(dāng)其炎癥較輕時(shí)，可將結(jié)石取凈，伴膽囊息肉者一并將其切除，而后采用4-0可吸收線連續(xù)2層縫合膽囊，壓迫膽囊若未見滲漏，則沖洗腹腔，沖洗干凈后于Winslow孔處置一引流管。

觀察指標(biāo)：①本組患者手術(shù)治療情況：主要指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、排氣時(shí)間以及有無膽漏等并發(fā)癥；②本組患者術(shù)后隨訪情況：主要指標(biāo)包括術(shù)后腹痛、脂肪瀉等并發(fā)癥發(fā)生情況、膽囊收縮試驗(yàn)結(jié)果情況。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包分析處理，計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以(%)表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

本組患者手術(shù)治療情況：本組36例患者手術(shù)均獲得成功，成功率100%；手術(shù)時(shí)間(106.5±19.7)min；排氣時(shí)間(26.0±1.5)h；膽漏3例，給予其相應(yīng)處理后7 d內(nèi)均痊愈出院。

本組患者術(shù)后隨訪情況：隨訪3～6個(gè)月，患者均完全康復(fù)，未見腹痛、脂肪瀉等并發(fā)癥；膽囊收縮試驗(yàn)結(jié)果以(54.0%±10.6%)明顯優(yōu)于術(shù)前的(38.9%± 8.6%)(t＝12.304，P＝0.001)。

討論

膽囊畸形是導(dǎo)致膽囊結(jié)石一項(xiàng)重要原因：臨床上膽囊畸形較為常見，其會(huì)使膽囊分泌的膽汁形成瘀積，增加其黏度，促成糖蛋白分子形成擬網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，限制卵磷脂、膽紅素及膽固醇等小分子類物質(zhì)，久而久之便形成結(jié)石，部分患者或會(huì)因出現(xiàn)細(xì)菌性感染，從而形成結(jié)石[2]?；颊咭唤?jīng)表現(xiàn)為膽囊畸形癥狀，便會(huì)直接對(duì)膽囊的收縮功能產(chǎn)生影響，導(dǎo)致膽囊收縮功能減弱，而在結(jié)石形成的過程中，膽囊收縮則為其中一個(gè)重要的因素，就正常膽囊而言，其具有較強(qiáng)的調(diào)節(jié)功能，在很大程度上會(huì)對(duì)結(jié)石的形成起到自我防御作用，如膽囊的收縮功能會(huì)加速液體與結(jié)晶物的排出，而當(dāng)結(jié)晶物與上皮膜長期接觸，會(huì)引起膜功能失調(diào)，進(jìn)而形成結(jié)石，同時(shí)會(huì)對(duì)膽囊的收縮功能產(chǎn)生影響[3-4]。本研究表明，54.5%結(jié)石以膽色素為主(18例)，考慮膽囊畸形是形成結(jié)石的主要原因，而膽固醇結(jié)石占45.5%(15例)，表明除膽囊畸形外，還與膽固醇代謝等其他因素有關(guān)。

膽囊畸形部位多為體部遠(yuǎn)端與膽囊底部與膽囊解剖特點(diǎn)相關(guān)：膽囊體部遠(yuǎn)端與底部是折疊畸形、葫蘆形膽囊的好發(fā)部位，由于膽囊的解剖特點(diǎn)，膽囊底部與部分體部表現(xiàn)為游離狀，頸部與部分體部通過系膜與肝臟相連接，再加上系膜的存在，從而拉大了肝臟與膽囊間的距離，當(dāng)患者處于站立位或臥位時(shí)，由于重力的作用導(dǎo)致膽囊底部的位置較低，導(dǎo)致底部的成核與成石物質(zhì)瘀積，引流不暢。膽囊底部是血管與神經(jīng)末端的分布位置，血供少、收縮功能減弱，本身就易于發(fā)生結(jié)石或其他慢性炎癥，因此，膽囊畸形的形成不僅與遺傳有關(guān)，而且也與其解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)有關(guān)[5]。

膽囊部分切除術(shù)保膽治療的優(yōu)勢(shì)：臨床上常見的子宮、肝、脾、卵巢以及腎疾病采用手術(shù)干預(yù)治療時(shí)，多會(huì)為患者制定部分切除方案，主要考慮保護(hù)其功能，就膽囊疾病而言，其屬良性病變，因而臨床上應(yīng)轉(zhuǎn)變思路，考慮為患者行保膽治療。當(dāng)前，隨著醫(yī)療衛(wèi)生條件的不斷改善，外科手術(shù)多呈現(xiàn)出功能化、微創(chuàng)化、個(gè)體化等特征，另外，膽囊自身具備免疫、消化等功能，治療過程中需要執(zhí)行“內(nèi)鏡取石為手段、保膽為目的”的原則，而臨床上對(duì)切膽與保膽的爭議多停留在結(jié)石復(fù)發(fā)問題上，且有研究稱，保膽術(shù)后患者結(jié)石復(fù)發(fā)率為7%～9%，提示應(yīng)找準(zhǔn)結(jié)石復(fù)發(fā)的原因，從而為患者制定更為科學(xué)的手術(shù)治療方案[6]。本研究中，針對(duì)膽囊息肉脫落后異物性結(jié)石，應(yīng)首先使用膽道鏡將結(jié)石取干凈，然后切除息肉，均無復(fù)發(fā)，并且，高膽固醇導(dǎo)致的膽囊畸形者，控制其飲食后同樣取得了較好的效果。但應(yīng)掌握相關(guān)適應(yīng)證，如患者有保膽需求；膽囊保留端功能不會(huì)受影響；膽囊管通暢且未見殘余結(jié)石；膽囊病變?yōu)檫h(yuǎn)端，保留端占比≥1/2；保留端無嚴(yán)重炎癥，膽囊壁≤3 mm，經(jīng)膽道鏡檢查后的結(jié)果顯示未見多發(fā)憩室等[7]。

本研究結(jié)果顯示，36例患者手術(shù)均獲得成功，膽漏者經(jīng)處理后痊愈出院，隨訪期間未見復(fù)發(fā)，表明膽囊畸形患者行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽囊部分切除術(shù)保膽治療的臨床效果滿意，在掌握相關(guān)適應(yīng)證的基礎(chǔ)上，值得推廣。

[1]梁法生,沈慧琳,韓愛萍,等.腹腔鏡膽囊部分切除術(shù)保膽治療膽囊畸形[J].肝膽外科雜志,2013,12(5):348-351.

[2]顧崇燕,陶秀健.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽囊部分切除術(shù)治療膽囊畸形的護(hù)理[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2014,13(1):115+123.

[3]梁法生,沈慧琳,丁潔,等.腹腔鏡膽囊部分切除術(shù)保膽治療膽囊畸形(附36例報(bào)告) [J].中國內(nèi)鏡雜志,2014,12(1):59-63.

[4]梁法生,蘭云霞,丁潔,等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽囊部分切除術(shù)治療膽囊畸形(附14例報(bào)告)[J].腹腔鏡外科雜志,2012,12(3): 177-179.

[5]袁綬禮.腹腔鏡膽囊部分切除術(shù)在復(fù)雜膽囊手術(shù)中的臨床價(jià)值探討[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2012,23(31):112.

[6]梁法生,張曉微,夏冬雪,等.腹腔鏡膽囊部分切除術(shù)在治療膽囊結(jié)石及腺瘤樣息肉中的應(yīng)用(附12例報(bào)告)[J].腹腔鏡外科雜志,2009,11(6):438-440.

[7]梁法生,梁杰,蘭云霞,等.腹腔鏡膽囊部分切除術(shù)在保膽中的應(yīng)用[J].中華腔鏡外科雜志(電子版),2014,20(3):216-220.

Observation on the effect of laparoscopic partial cholecystectomy gallbladder preserving in the treatment of gallbladder deformity

Bai Qinghe
The People's Hospital of Huize County,Yunnan Province 654200

Objective:To investigate the clinical effect of gallbladder deformity treated by laparoscopic partial cholecystectomy gallbladder preserving.Methods:36 patients with gallbladder deformity were selected from March 2012 to March 2014,including gallbladder atrophy and folding malformation.They were given the laparoscopic partial cholecystectomy gallbladder preserving treatment,then we observed its curative effect.Results:The operation treatment of 36 patients were successful,and the success rate was 100%;the operation time was(106.5±19.7)min;exhaust time was(26±1.5)h;3 cases of bile leakage,they were cured within 7 d after give the corresponding treatment.Followed up for 3～6 months,the patients were fully recovered,no complications such as abdominal pain or steatorrhea;gallbladder contraction results was(54%±10.6%)significantly better than the preoperative of(38.9%±8.6%)(P＜0.05).Conclusion:Laparoscope combined with choledochoscope in partial cholecystectomy gallbladder preserving treatment on patients with gallbladder malformation has satisfacted clinical effect,but relevant indication should be mastered in clinical.

Gallbladder deformity;Laparoscopic;Partial cholecystectomy;Preservation of gallbladder

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.8.12