鮑紅兵

江蘇省如東縣人民醫(yī)院醫(yī)教科，江蘇南通 226400

隨著我國衛(wèi)生體制改革的不斷深化，我國公共衛(wèi)生體系日益完善，盡管從一定程度上緩解了老百姓看病貴、看病難的現(xiàn)象，但我國醫(yī)患關(guān)系仍然比較緊張，不僅對醫(yī)院的正常秩序造成了重要的影響，而且也使醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生了一系列的恐慌心理。特別是隨著人們法治意識的不斷增強(qiáng)，醫(yī)療糾紛民事訴訟案件日益增多，但醫(yī)療糾紛民事訴訟的很多問題仍然缺乏具體的規(guī)定，特別是由于醫(yī)療糾紛涉及到患者、醫(yī)院等諸多方面的利益關(guān)系，醫(yī)療糾紛民事訴訟問題不僅是一個法律問題，而且也是一個重要的社會問題。在我國大力實施“依法治國”戰(zhàn)略的歷史條件下，有必要對醫(yī)療糾紛民事訴訟的若干問題進(jìn)行全面、深入、系統(tǒng)的分析，這也有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)更好地處理醫(yī)療糾紛民事訴訟案件。

1 醫(yī)療糾紛法律關(guān)系的性質(zhì)分析

在醫(yī)療實施的過程中，醫(yī)院與患者之間必須要產(chǎn)生一定的關(guān)系，但這種關(guān)系比較復(fù)雜，因而也對醫(yī)療糾紛的法律關(guān)系具有一定的直接和間接影響，同時也是一個爭議比較大的問題，主要觀點有3個方面：一是認(rèn)為醫(yī)院與患者之間的關(guān)系是經(jīng)濟(jì)關(guān)系，即經(jīng)營者與消費者的關(guān)系，其主要依據(jù)是《消費者權(quán)益保護(hù)法》，認(rèn)為醫(yī)院是為患者提供醫(yī)療服務(wù)；二是認(rèn)為醫(yī)院與患者之間的關(guān)系是民事合同關(guān)系，認(rèn)為患者到醫(yī)院進(jìn)行掛號，就是《合同法》的要約，特別是從法律關(guān)系來看，醫(yī)院與患者是平等的關(guān)系；三是認(rèn)為醫(yī)院與患者的關(guān)系屬于行政法律，認(rèn)為醫(yī)院的屬于公益性福利事業(yè)，因而不具備民事合同的性質(zhì)，同時也不是一個合同簽訂的過程。該文認(rèn)為，在診療過程中醫(yī)院和患者之間形成的關(guān)系應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為民事法律關(guān)系，主要是由于醫(yī)院與患者之間具有自愿、平等的法律關(guān)系，二者不具備隸屬關(guān)系，而且各自也都具有獨立性，因而本文從民事法律關(guān)系的范圍進(jìn)行分析和討論。

2 醫(yī)療糾紛民事訴訟的幾個特殊問題

一是醫(yī)療糾紛的訴因與案由問題。隨著“依法治國”戰(zhàn)略越來越深入人心，醫(yī)院和患者的法律意識都在不斷增強(qiáng)，這從近幾年醫(yī)療糾紛法律受理的案件數(shù)量來看就是一個最好的證明，但醫(yī)療糾紛案件普遍存在審理難度大的問題，這主要是由于醫(yī)療糾紛中的案由確立與訴因選擇對醫(yī)療糾紛案件的審理效果和效率都具有直接的影響。對于醫(yī)療糾紛來說，其糾紛主要起源于醫(yī)療活動，而醫(yī)療活動則是醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)過程，因而也屬于合同關(guān)系，但卻與普通的商業(yè)合同不盡相同，這主要是醫(yī)院、醫(yī)患之間不可能絕對的采取平等、協(xié)商的辦法解決問題，當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療過程中，對患者造成了損害并且存在過錯的情況下，也就形成了侵權(quán)，因而醫(yī)療糾紛中當(dāng)事人訴因的選擇與人民法院案由確定的合理化，才能及時、高效的解決醫(yī)療糾紛，進(jìn)而能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)患關(guān)系的“和諧化”。

二是非醫(yī)療事故的責(zé)任認(rèn)定問題。《醫(yī)療事故處理條例》明確規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)不屬于醫(yī)療事故的賠償責(zé)任，這與《民法通則》的規(guī)定具有一定的沖突性，但《醫(yī)療事故處理條例》屬于行政法規(guī)，其效力低于《民法通則》，因而需要對醫(yī)療事故進(jìn)行有效的界定。這就需要在兩個方面下功夫：一是對醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否具有過錯性的醫(yī)療行為進(jìn)行查明，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有過錯，那么就不構(gòu)成醫(yī)療事故；但醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯，雖然還沒有構(gòu)成醫(yī)療事故，卻對患者造成了侵權(quán)的行為，因而仍然適用于醫(yī)療糾紛民事訴訟；二是要對過錯與結(jié)果之間是否具有因果關(guān)系進(jìn)行查明，這一點至關(guān)重要，只有對此進(jìn)行有效的查明，才能對其是否承擔(dān)、承擔(dān)多少民事賠償責(zé)任進(jìn)行判斷，因而無論是醫(yī)院還是患者，當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)療事故的時候，都應(yīng)當(dāng)按照《民法通則》進(jìn)行維權(quán)，這也是推動我國醫(yī)療事業(yè)步入法治化軌道的重要基礎(chǔ)和前提。

三是醫(yī)療糾紛訴訟中的鑒定問題。對于醫(yī)療糾紛訴訟中的鑒定問題，該文認(rèn)為，最重要的就是要將技術(shù)事故與責(zé)任事故進(jìn)行有效的區(qū)分，這樣對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，具有十分重大的意義。如果不分技術(shù)事故與責(zé)任事故，都對醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是醫(yī)務(wù)人員提出訴訟，醫(yī)務(wù)人員壓力是十分巨大的，如果遇到急、難、險、重的患者，很有可能都會出現(xiàn)推托的現(xiàn)象，這樣對于為廣大老百姓提供醫(yī)療服務(wù)十分不利。因而對于醫(yī)療糾紛民事訴訟來說，最為重要的就是要在鑒定方面狠下功夫。責(zé)任事故，主要是由于醫(yī)務(wù)人員沒有按照規(guī)定進(jìn)行而出現(xiàn)的事故；技術(shù)事故是醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定而且也盡到了責(zé)任，同時也沒有違反相關(guān)的操作規(guī)程，是由于設(shè)備、技術(shù)、知識等限制而出現(xiàn)的事故，不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任。但如果醫(yī)院或者醫(yī)務(wù)人員明知設(shè)備、技術(shù)、知識等有問題而又不屬于緊急救護(hù)，那么就應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任。

四是醫(yī)療糾紛責(zé)任中的區(qū)分問題。對于醫(yī)療糾紛來說，盡管醫(yī)院機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在出現(xiàn)醫(yī)療事故之后，經(jīng)過判斷應(yīng)當(dāng)承接責(zé)任的，屬于民事責(zé)任。但應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的民事責(zé)任與醫(yī)務(wù)人員的民事責(zé)任進(jìn)行有效的區(qū)分。從目前的情況來看，當(dāng)患者出現(xiàn)醫(yī)療事故之后，盡管能夠通過民事訴訟討到說法，但往往也是一賠了之，對醫(yī)務(wù)人員缺乏有效的處罰。如果是醫(yī)務(wù)人員主觀過錯，應(yīng)當(dāng)追究相關(guān)責(zé)任人的刑事責(zé)任，這樣能夠使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員更好地開展醫(yī)療服務(wù)，這也是減少醫(yī)療糾紛、和諧醫(yī)患關(guān)系的重要戰(zhàn)略性舉措，因而在研究醫(yī)療糾紛民事訴訟的過程中，也應(yīng)當(dāng)將《刑法》考慮在內(nèi)，這樣能夠使醫(yī)療糾紛民事訴訟具有更好的作用。

3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對醫(yī)療糾紛民事訴訟的措施

對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，正確處理醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)療機(jī)構(gòu)義不容辭的責(zé)任，特別是在人們法治意識越來越強(qiáng)的新形勢下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須正確認(rèn)識和看待醫(yī)療糾紛民事訴訟，特別是要從醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益和患者利益兩個角度出發(fā)，科學(xué)處理醫(yī)療糾紛民事訴訟案件。只有這樣，才能使醫(yī)患關(guān)系更加和諧，同時也有利于保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益以及廣大患者的合法權(quán)益。具體說，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在應(yīng)對醫(yī)療糾紛民事訴訟案件過程中，應(yīng)當(dāng)突出以下幾個方面。

一是正確看待醫(yī)療糾紛民事訴訟案件。醫(yī)療機(jī)構(gòu)是為老百姓提供醫(yī)療服務(wù)的公共服務(wù)組織，因而醫(yī)療機(jī)構(gòu)最根本的就是要提高服務(wù)能力和服務(wù)水平，努力解決老百姓就醫(yī)貴、就醫(yī)難的問題。不僅要最大限度保護(hù)患者的合法權(quán)益，同時也要最大限度保護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，因而醫(yī)療糾紛民事訴訟案件的增多并不是一件壞事。對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，通過民事訴訟的方式解決醫(yī)療糾紛案件，能夠使醫(yī)療機(jī)構(gòu)步入法治化軌道。特別是在我國大力實施“依法治國”戰(zhàn)略的歷史條件下，各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，必須高度重視醫(yī)療糾紛民事訴訟案件，按照《侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定以及醫(yī)療損害鑒定的要求，不能采取逃避的態(tài)度，而是要采取更加積極的態(tài)度，既要科學(xué)應(yīng)對患者提供的民事訴訟案件，又要采取民事訴訟的方案解決醫(yī)療糾紛，這樣能夠更好地構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

二是與民事訴訟有關(guān)法律知識的研究。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要想更好地應(yīng)對醫(yī)療糾紛民事訴訟案件，最為重要的就是要熟悉與醫(yī)療糾紛民事訴訟相關(guān)的法律知識，特別是要從我國社會主義法律體系的整體實際情況出發(fā)，加大對相關(guān)法律的研究。既要研究《民法通則》，又要研究《醫(yī)療事故處理條例》等相關(guān)法律法規(guī)，這樣能夠使醫(yī)療機(jī)構(gòu)在應(yīng)對醫(yī)療糾紛民事案件過程中更加有的放矢，才能從醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、廣大患者“三個層面”出發(fā)科學(xué)應(yīng)對。在這方面，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)組成自己的法律團(tuán)隊，既可以采取招聘的方式，同時也可以采取借助第三方法律服務(wù)機(jī)構(gòu)的方式，這樣能夠使醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對醫(yī)療糾紛民事訴訟案件過程中發(fā)揮更大的作用。

三是加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職業(yè)道德建設(shè)水平。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要想更好地處理醫(yī)療糾紛民事訴訟案件，最重要的還是要加強(qiáng)自身的職業(yè)道德建設(shè)水平。特別是要把“事前防控”作為重要的戰(zhàn)略性舉措，著眼于構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、解決新形勢下醫(yī)患矛盾。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員都要加強(qiáng)職業(yè)道德建設(shè)，積極探索醫(yī)務(wù)人員監(jiān)督和考核機(jī)制，要改變過去以“事后監(jiān)督”為主的監(jiān)督模式，實行事前、事中、事后全面監(jiān)督；建立公開、公正、公平、高效的醫(yī)護(hù)人員考核體系，使醫(yī)務(wù)人員克盡職守、履職盡責(zé)、敢于負(fù)責(zé)；加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員違法違規(guī)行為的懲罰力度，通過加大違法違規(guī)成本，提高震懾力，完善醫(yī)務(wù)人員從業(yè)水平和職業(yè)道德考核評價機(jī)制，建立“黑名單”制度，對于違背職業(yè)道德、出現(xiàn)醫(yī)療糾紛、違犯法律的醫(yī)務(wù)人員清理出醫(yī)療工作隊伍。

綜上所述，醫(yī)療糾紛屬于民事法律關(guān)系，這一點應(yīng)當(dāng)形成共識，而對于醫(yī)療糾紛民事訴訟問題，最為突出的就是醫(yī)療糾紛的訴因與案由問題、非醫(yī)療事故的責(zé)任認(rèn)定問題、醫(yī)療糾紛訴訟中的鑒定問題、醫(yī)療糾紛舉證責(zé)任倒置問題等幾個方面。應(yīng)當(dāng)對這幾個方面有更加深刻而清醒的認(rèn)識，只有這樣醫(yī)院（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）在處理民醫(yī)療糾紛民事訴訟的過程中才能更加有的放矢。在出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的過程中，能夠通過民事訴訟的方式進(jìn)行解決，減少醫(yī)患矛盾，使醫(yī)療糾紛的解決步入法治化軌道?？梢灶A(yù)見，隨著我國“依法治國”戰(zhàn)略的全面、深入實施，醫(yī)療糾紛民事訴訟也必將更具科學(xué)性，這對于解決醫(yī)患矛盾、提升醫(yī)療服務(wù)整體水平具有十分重要的價值。

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