彭雨彬

上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院放射科，上海 201900

高科技手段的影像學(xué)發(fā)展為臨床醫(yī)師提供了極大的方便，對(duì)醫(yī)師診斷病情起到了很大的作用。大型醫(yī)療設(shè)備不僅應(yīng)用于一線城市，隨著人們對(duì)醫(yī)療技術(shù)的要求以及自身健康的重視，二線、三線城市也成為了大型醫(yī)療設(shè)備需求的地方。臨床醫(yī)師對(duì)醫(yī)療設(shè)備的依賴性越來越高，尤其一些廣泛應(yīng)用的基礎(chǔ)設(shè)備，CT就是其中之一。因此對(duì)于如何提高CT的診斷技術(shù)及其質(zhì)量的管理，使CT的檢查技術(shù)成為臨床醫(yī)師統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化管理體系，盡可能的減少受檢者的費(fèi)用是目前急需解決的問題。該研究就此問題就醫(yī)院的CT診斷及技術(shù)質(zhì)量管理進(jìn)行了一些列的嘗試，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 CT設(shè)備使用時(shí)存在的問題

1.1 廢置利用率低

由于一些醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)管理者在自身利益和對(duì)外院攀比的心理下，以為了醫(yī)院的發(fā)展的要求，對(duì)CT機(jī)進(jìn)行盲目的購買，對(duì)科室造成了一定的負(fù)擔(dān)和浪費(fèi)。一些醫(yī)院會(huì)有一些廢置的機(jī)器仍然能夠使用，但是醫(yī)院的管理層次不對(duì)其進(jìn)行管理和維護(hù)，造成了機(jī)器的閑置和浪費(fèi)。醫(yī)院在選擇CT機(jī)的時(shí)候并不和影像科室及臨床醫(yī)師溝通，只是單方面的進(jìn)行操作，不僅造成了機(jī)器的浪費(fèi)，甚至?xí)绊慍T機(jī)的正常使用，這樣會(huì)增加患者的負(fù)擔(dān)，浪費(fèi)了資金[1]。鑒于此種情況，原衛(wèi)生部出臺(tái)了一系列的規(guī)定，如醫(yī)院購置大型醫(yī)療設(shè)備時(shí)需要審批的規(guī)定，在一定程度上避免了上述情況。

1.2 醫(yī)師CT的診斷水平低

一些醫(yī)院在購買CT機(jī)的時(shí)候未對(duì)醫(yī)務(wù)人員的要求進(jìn)行一定的調(diào)查及了解，未及時(shí)對(duì)相應(yīng)的醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，造成了醫(yī)務(wù)人員的實(shí)際操作的能力及臨床圖像的診斷能力脫節(jié)，達(dá)不到購買設(shè)備的使用標(biāo)準(zhǔn)及診斷水平，導(dǎo)致了設(shè)備的閑置。特別是一些基層的醫(yī)院，由于技術(shù)人員的匱乏，有時(shí)候甚至機(jī)器買回后就閑置下來，造成了資源的浪費(fèi)。

1.3 項(xiàng)目不全

醫(yī)院雖然購買了機(jī)器，但是醫(yī)師在實(shí)際操作的過程中并不能很好地對(duì)機(jī)器進(jìn)行全方位的使用，而是僅僅使用了設(shè)備的某一個(gè)功能，和此設(shè)備相關(guān)的其他項(xiàng)目設(shè)備卻沒有購買，或是醫(yī)師的技術(shù)水平的限制，導(dǎo)致了設(shè)備資源的浪費(fèi)，使用率不高。

2 CT室建立各項(xiàng)工作制度

2.1 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

作為輔助檢查科室，不能為了檢查而檢查，要有基本的醫(yī)療道德和高尚的醫(yī)療作風(fēng)，一定要根據(jù)病人的實(shí)際情況進(jìn)行檢查，不能為了個(gè)人工作量的問題來過分的檢查。接待病人時(shí)應(yīng)態(tài)度和藹，耐心與病人溝通交流，向病人解釋射線的安全問題，提前告知檢查過程中機(jī)器會(huì)發(fā)出聲響等，減少病人的焦慮及緊張的心理，消除病人的疑惑，使檢查得以順利的進(jìn)行。

2.2 機(jī)器的維護(hù)

一般CT機(jī)的正常電壓波動(dòng)要小于10%，頻率的波動(dòng)小于0.5 Hz，在進(jìn)行CT機(jī)的操作時(shí)操作間的溫度要維持在180℃～220℃，相對(duì)濕度維持在40%～60%，控制室的溫度保持在160℃～200℃的范圍內(nèi)，對(duì)環(huán)境盡可能的進(jìn)行凈化，可以減少機(jī)器的故障并延長機(jī)器的使用壽命。在進(jìn)行機(jī)器操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照購買CT機(jī)的要求進(jìn)行操作，比如每天CT機(jī)的開關(guān)機(jī)，在CT開機(jī)后一定 要對(duì)其進(jìn)行預(yù)熱，保證球管的溫度在10%以上，若低于10%應(yīng)重新預(yù)熱進(jìn)行保護(hù)球管。進(jìn)行CT機(jī)的操作時(shí)盡量減少操作失誤，以避免人為的因素造成機(jī)器的故障，應(yīng)盡可能地熟悉機(jī)器的操作過程及其功能應(yīng)用，做好預(yù)防性的維護(hù)工作。對(duì)機(jī)器進(jìn)行定期的清潔保養(yǎng)，清潔CT機(jī)器時(shí)，一定要先關(guān)閉機(jī)器，用柔軟干凈的干布進(jìn)行擦拭，用專業(yè)的水劑進(jìn)行保養(yǎng)，清潔時(shí)要謹(jǐn)慎，避免液體進(jìn)入機(jī)器內(nèi)部及電源線端。每日檢查操作完成后，應(yīng)記錄當(dāng)日使用時(shí)出現(xiàn)的問題，及時(shí)檢查出機(jī)器的小毛病，并登記在專用的記錄本上，及時(shí)與工程師進(jìn)行溝通聯(lián)系，以解決機(jī)器的問題，嚴(yán)禁對(duì)出現(xiàn)的問題置之不理導(dǎo)致出現(xiàn)大的問題。

2.3 工作質(zhì)量及效率

CT室的所有工作人員是否參加了當(dāng)日的集體閱片，是否對(duì)圖片質(zhì)量的優(yōu)劣進(jìn)行了評(píng)比等，定期開展臨床的醫(yī)療工作中是否存在漏診、誤診、登記差錯(cuò)、醫(yī)療事故等嚴(yán)重質(zhì)量問題。另外，還包括影響技術(shù)質(zhì)量的高低，技術(shù)操作時(shí)的熟練程度等等，從影像的成像效果中就能夠評(píng)價(jià)出操作人員的技術(shù)水平及工作態(tài)度，圖像的清晰度、與臨床醫(yī)師診斷疾病的部位相符、操作中選取的數(shù)據(jù)等等都會(huì)影響最終的成像效果及臨床醫(yī)師診斷病情的正確與否。與X成像不同的是CT圖像反映的是人體橫斷解剖面[2]，因此，定期定時(shí)對(duì)有問題的圖像選取固定時(shí)間來分析出有缺陷形成的原因，科室人員定期進(jìn)行交流與總結(jié)，還可以進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓膭?lì)與懲罰，使技術(shù)人員具有一定的緊迫感與危機(jī)感，增強(qiáng)了工作人員的工作責(zé)任心與上進(jìn)心，進(jìn)而提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平。因此，技術(shù)人員及診斷醫(yī)師都應(yīng)該時(shí)刻提高自己相關(guān)的知識(shí)結(jié)構(gòu)，提高自己的技術(shù)水平，盡量減少工作的失誤。

2.4 操作準(zhǔn)備的規(guī)范

CT室重中之重的是病人做CT檢查的時(shí)候，CT檢查的成功與否直接影響著臨床醫(yī)師的判斷[3]。操作前，技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀臨床醫(yī)師申請(qǐng)的單子，確定申請(qǐng)單子的診斷及檢查的部位，確定掃描的體位及方法，操作的時(shí)候確保體位正確?；颊叩臏?zhǔn)備工作亦相當(dāng)重要，受檢患者與其家屬進(jìn)入CT室內(nèi)時(shí)必須穿戴鞋套，保持室內(nèi)清潔，避免異物進(jìn)入影響機(jī)器的操作運(yùn)行，受檢者應(yīng)去除身上的重要物品、金屬物品及影響CT機(jī)質(zhì)量的物品等等。若患者有緊張焦慮的情緒時(shí)，耐心與其進(jìn)行交流溝通，消除其心理不良的因素，并叮囑患者在檢查的過程中身體不要移動(dòng)，防止出現(xiàn)偽影，對(duì)不能夠配合的患者，在征求家屬或臨床醫(yī)師的意見后，可適當(dāng)使用藥物進(jìn)行鎮(zhèn)靜。胸部的檢查，可對(duì)患者進(jìn)行必要的呼吸訓(xùn)練，避免因呼吸運(yùn)動(dòng)造成偽影的產(chǎn)生，對(duì)于腹部檢查的病人，一定要根據(jù)檢查的需要，準(zhǔn)備口服對(duì)比劑等，特別是盆腔的受檢者，還應(yīng)該提前1 d準(zhǔn)備口服的對(duì)比劑，并注意服用的劑量、時(shí)間及方法等，另外，腹部的受檢者要確認(rèn)1周之內(nèi)是否行過上消化道造影的檢查，如果做過該檢查，應(yīng)禁止行腹部CT檢查，冠狀動(dòng)脈的掃描除了一般的常規(guī)檢查準(zhǔn)備，還應(yīng)控制患者的心率，結(jié)合心電圖，才能確保冠狀動(dòng)脈的圖形清晰，根據(jù)實(shí)際情況決定是否行冠脈CT造影。

2.5 操作過程的規(guī)范

在CT的一切工作準(zhǔn)備就緒后，技術(shù)人員輸入各種操作的指令，確保準(zhǔn)確無誤后。確定掃描的條件并確認(rèn)掃描。減低掃描的條件時(shí)一定要保證圖像的質(zhì)量，有選擇性的使用薄層掃描、延時(shí)掃描、重疊掃描、目標(biāo)掃描等，盡可能的減少重復(fù)掃描，減少球管的熱容量，延緩CT機(jī)的使用壽命，絕對(duì)禁止剛剛開機(jī)后又馬上突然停機(jī)。在做增強(qiáng)掃描的時(shí)候要選擇準(zhǔn)確的層面，延遲的時(shí)間要把握好，使增強(qiáng)的效果圖像質(zhì)量達(dá)到最佳，造影劑不能滴在檢查的設(shè)備上、自身及患者的身上。若醫(yī)院有停電的故障，電工應(yīng)及時(shí)通知影像科有所準(zhǔn)備，避免突然停電造成球管燒壞，尤其是病人在做檢查時(shí)，會(huì)對(duì)病人造成一定的心理傷害。

3 影像的檢查與診斷

3.1 CT影像的質(zhì)量

優(yōu)質(zhì)的圖像不僅具有適當(dāng)?shù)拿芏取Ⅴr明的銳利度、良好的對(duì)比度、盡可能少的斑點(diǎn)，還應(yīng)在最低的輻射要求劑量下，確切的反映出人體組織的解剖結(jié)構(gòu)，以便臨床醫(yī)師的診斷。打片時(shí)，按照解剖的順序攝像受檢的部位或者是病變部位的成像，調(diào)整好窗寬、窗位，以便保持顯示圖像的解剖層面的連續(xù)性與圖像的整體性。外傷的患者及腫瘤病變懷疑有骨質(zhì)的破壞時(shí)，要加用骨窗，若檢查的部位有占位，應(yīng)隨機(jī)應(yīng)變的測(cè)量病灶的大小及CT值，一定不要出現(xiàn)因臨床醫(yī)師為出示相應(yīng)部位的申請(qǐng)單而對(duì)占位視而不見，或者臨時(shí)向臨床醫(yī)師請(qǐng)示以決定是否行病灶的掃描，避免多次檢查造成患者的不滿及住院費(fèi)用的昂貴，檢查占位病灶時(shí)，可以把有占位病變的病灶層面多放大幾張，便于醫(yī)師的閱片及臨床醫(yī)師的診斷。若是頭顱的病變，如腦出血，要測(cè)量出出血量，方便醫(yī)師的快速治療，促使病人早日康復(fù)。螺旋掃描完成后盡量把圖像減薄，以方便后來做MPR(多平面重建)CPR(曲面重建)、VR(容積顯示)圖像，盡可能的提供臨床方便。

3.2 CT影像的診斷

由于現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，伴隨著醫(yī)療設(shè)備亦廣泛的進(jìn)入了基層的醫(yī)院，在大城市的一些醫(yī)院，由于人才數(shù)量多，專家流動(dòng)比較大，并不缺乏相關(guān)的人才，但是基層的醫(yī)院在人才的儲(chǔ)備及培養(yǎng)就相對(duì)的比較落后，面對(duì)這一問題，醫(yī)院實(shí)行請(qǐng)進(jìn)來送出去的計(jì)劃，高薪吸引專業(yè)型的人才，并對(duì)其進(jìn)行培訓(xùn)，特別是聘請(qǐng)一些上級(jí)的專家或者是教授，或是定期請(qǐng)專家教授進(jìn)行輪流授課或集體閱片。對(duì)自己影像科室的人員要定期派遣專業(yè)型的人員到?？茖I(yè)的醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)修，學(xué)習(xí)相關(guān)的CT診斷知識(shí)與操作的專業(yè)技術(shù)，使自己的CT專業(yè)診斷技術(shù)水平得到大幅度的提高。CT機(jī)器是現(xiàn)代化的設(shè)備，具有高度電子化、數(shù)字化、集成化、昂貴的特點(diǎn)，大大減少了掃描的時(shí)間[4]，平時(shí)特別要注意對(duì)其進(jìn)行維護(hù)，一定不要忽略日常生活的正確使用，工作人員除了要具備專業(yè)的現(xiàn)代化醫(yī)學(xué)影像學(xué)的基礎(chǔ)的知識(shí)、臨床醫(yī)學(xué)的知識(shí)，對(duì)CT設(shè)備的操作以及機(jī)器的性能亦要有了解，這樣才能更加全面的對(duì)圖像進(jìn)行正確的診斷。

4 CT設(shè)備質(zhì)量的分析

雖然臨床醫(yī)師的操作水平及閱片的技術(shù)水平直接決定者影像的質(zhì)量與診斷的結(jié)果，但是CT設(shè)備自身的好壞亦影響著成像的質(zhì)量高低。有調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，在基層醫(yī)院安裝驗(yàn)收機(jī)器時(shí)，由于缺乏相應(yīng)的技術(shù)人員及相關(guān)的技術(shù)能力，基本很少甚至是無法做到質(zhì)量的保證驗(yàn)收，在醫(yī)院的招標(biāo)或者是廠家經(jīng)銷商的投標(biāo)的標(biāo)書中，甚至是廠家都根本沒有提供相應(yīng)的質(zhì)量技術(shù)方面的相關(guān)參數(shù)、信息與資料[5-6]，再加上在全國的范圍內(nèi)目前還沒有統(tǒng)一的可操作的CT質(zhì)量檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范，各大廠家的技術(shù)保證標(biāo)準(zhǔn)和測(cè)試的工具和方法各不相同，無可比性，檢查的各項(xiàng)指標(biāo)與項(xiàng)目與國家的標(biāo)準(zhǔn)有偏離，由于計(jì)量的檢測(cè)是最后一道程序，但在國家的計(jì)量檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)中主要側(cè)重的是對(duì)放射源的要求，對(duì)機(jī)器自身的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的要求非常的低，因此，對(duì)于新驗(yàn)收的機(jī)器作用不大，CT機(jī)器的驗(yàn)收就存在了很大的缺陷與真空地段。有些CT機(jī)器經(jīng)計(jì)量部門檢測(cè)的報(bào)告中顯示CT機(jī)是達(dá)到了國家的計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)，但是在實(shí)際的操作過程中出現(xiàn)了按照之后的圖形質(zhì)量反而明顯低于按照之前的圖像質(zhì)量，由于安裝時(shí)的質(zhì)量參數(shù)原始記錄的缺乏，亦沒有統(tǒng)一的驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)用來遵循，結(jié)果造成了生產(chǎn)廠家、供應(yīng)商、醫(yī)院，有時(shí)候甚至是病人之間的經(jīng)濟(jì)糾紛，這種情況下產(chǎn)生的問題就很難得到解決，嚴(yán)重影響了醫(yī)院臨床醫(yī)師的診療工作。有的醫(yī)院雖然購置了CT的維護(hù)工作，但是卻沒有買到設(shè)備的真正質(zhì)量保證，只能做到故障性的維修，對(duì)于圖像的質(zhì)量高低毫無關(guān)系，這和基礎(chǔ)單位多方面的原因有關(guān)系。

綜上所述，CT機(jī)的正確維護(hù)和使用給臨床醫(yī)師帶來了極大的方便，給醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)注入了新的活力。因此，影像科的工作人員應(yīng)提高相關(guān)的專業(yè)知識(shí)，使其更好的服務(wù)于臨床。

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