王芳

安徽省胸科醫(yī)院，安徽合肥 230001

經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管(Peripherally Inserted Central Catheter，PICC)是將導(dǎo)管經(jīng)肘前淺靜脈穿刺置入，頭端位于上腔靜脈下1/3、靠近上腔靜脈與右心房交界處[1]，能夠保護患者血管，安全地輸注刺激性藥物，為患者提供一條無痛性靜脈輸液通道。PICC置管目前已在臨床一線的靜脈治療中進行了廣泛的應(yīng)用，國內(nèi)絕大多數(shù)醫(yī)院都已成熟開展了此項技術(shù)，既有效的提升了靜脈治療水平，也給需要多次建立靜脈通道治療的患者帶來了福音，同時也給醫(yī)院帶來了良好的社會效應(yīng)與經(jīng)濟效應(yīng)。但在日常的護理工作中，PICC并發(fā)癥的發(fā)生與處置總是一線護理人員經(jīng)常碰到且是必須面對的問題，各種并發(fā)癥中尤其以異位最為常見，本文著重結(jié)合工作實際分析PICC置管過程中出現(xiàn)異位的原因，并進一步探討減少異位的預(yù)防措施。

2 現(xiàn)狀及原因

（1）首先看到科學(xué)技術(shù)進步給PICC帶來的改變，由最初的PICC到改良塞丁格技術(shù)的應(yīng)用，再到目前臨床應(yīng)用最為廣泛的可視引導(dǎo)下的PICC置管技術(shù)；PICC置管技術(shù)的革新，極大的減少了各種并發(fā)癥的發(fā)生率，但還是無法完全杜絕并發(fā)癥的發(fā)生。導(dǎo)管異位在PICC置管中最為常見，而且易形成負反饋的累積效應(yīng)，即先期由于導(dǎo)管異位，進而又導(dǎo)致其他并發(fā)癥的發(fā)生，如異位無法糾正，就需要拔管導(dǎo)致二次置管。對患者來說，增加了病患的痛苦，提高了治療成本，易引起患者不滿；對醫(yī)護人員來說，影響了置管的效率，增加了置管者的心理負擔(dān)，對自身技術(shù)操作水平產(chǎn)生懷疑；不利于醫(yī)患關(guān)系的和諧發(fā)展。

（2）PICC置管雖然有著一套規(guī)范的操作流程，置管者嚴格按程序操作，仍避免不了異位的發(fā)生，這是因為我們面對的是具有極大差異性的的病患個體，不同的血管條件，不同的精神狀態(tài)，不同的心理狀況，不同的配合程度，還有置管者不同的操作水平，不同的熟練程度，都會影響到置管的成功率，進而影響到異位并發(fā)癥的發(fā)生率。

（3）導(dǎo)管異位常見的原因分析如下。

①置管前健康教育及心理護理不到位，造成患者緊張、恐懼，配合不到位，引起血管收縮，導(dǎo)致送管困難造成異位。

②靜脈條件的選擇不當，在置管前的血管評估不到位。置管時選擇血管非常重要，因不同靜脈的解剖結(jié)構(gòu)各有不同，其異位的發(fā)生率也不同；貴要靜脈粗、直、靜脈瓣少，是腋靜脈、鎖骨下靜脈到達上腔靜脈最直接的途徑，是PICC置管的首選血管，異位發(fā)生率低；而頭靜脈前粗后細，在進入腋靜脈處形成較大的角度，并且與小分支和鎖骨下靜脈及頸外靜脈相連，導(dǎo)致在頭靜脈穿刺時易引起異位;而肘正中靜脈粗直，但個體差異很大，靜脈瓣較多，其穿刺異位率位于兩者之間[2-3]，但是在臨床有些情況下，正中靜脈或頭靜脈在肘部相對貴要靜脈更充盈、明顯，部分操作著就會選擇其行PICC置管,從而導(dǎo)致了異位的發(fā)生。

③體位擺放不當，在置管過程中患者不能完全理解置管者的指令，偏頭不到位；或因劇烈咳嗽、悶喘等疾病不適無法配合。

④導(dǎo)管測量方法不當，選取的測量方法不合適，或因患者個體差異如肥胖，導(dǎo)致骨性標志不明顯、胸廓異常，肋間隙較寬等因素而易導(dǎo)致測量誤差[4]。

⑤置管者的操作水平與手法不熟練，不能很好地評估血管，遇有問題不能查找原因及時處理，面對置管對象的個體差異性，不能在置管過程中有針對性的采取處置措施。

3 預(yù)防措施

針對目前存在PICC置管中發(fā)生的異位現(xiàn)象，如何減少異位并發(fā)癥的發(fā)生，筆者認為應(yīng)加強以下幾方面的工作。

3.1重視置管前對患者的宣教工作，提高患者對置管者的信任度

患者給予置管者的信任加上置管者的技術(shù)才是置管成功的首要因素；在臨床一線護理工作中，置管前對患者的宣教常常流于形式化，不被重視；其實做好這個細節(jié)工作往往能取得事半功倍的效果，因為不同的病患個體差異性較大，置管者可針對不同的病患情況選擇有針對性的的宣教方式，其目的就是給予患者最為充分的宣教，特別是首次置管的患者，告知其本次置管的目的及益處，大致的流程，置管過程中可能會出現(xiàn)的一些情況以及置管者所發(fā)出指令的含義等；消除其緊張恐懼心理，讓患者做到既不過度緊張，也不過度放松，做到密切配合，收放有度；每一個置管者都不希望看到在對患者宣教時，患者拿著錄音筆進行錄音，這是患者明顯的一種不信任的態(tài)度，醫(yī)患之間不信任，非常不利于置管的進行；這就要求置管者通過合理的置管前宣教讓患者對置管者給予足夠的信任，這樣更有利于置管過程中醫(yī)患的配合。

3.2對置管靜脈的謹慎選擇與有效評估

置管前血管選擇與評估至關(guān)重要，首選貴要靜脈，次選正中靜脈。在有條件情況下，置管前可進行血管超聲檢查，了解血管管腔內(nèi)是否有血栓形成、管壁及瓣膜是否有炎癥損傷。目前超聲引導(dǎo)加改良賽丁格穿刺法在PICC置管中已得到肯定。對于未購置置管專用超聲儀的醫(yī)院，也可用普通超聲儀，預(yù)先對血管進行評估。

3.3患者選取合適的體位

根據(jù)穿刺部位、置管需要、患者病情選取合適體位，可采取仰臥位、半臥位、半坐臥位等。目前臨床上用于減少術(shù)中異位的置管操作方法主要有頸部靜脈阻斷法和體位調(diào)整法，袁麗等采用呼吸配合置管法，提高送管至靜脈角（鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈匯合形成）時內(nèi)靜脈的血流速度，減小送管時頸內(nèi)靜脈的管徑，從而減少頸內(nèi)靜脈異位的發(fā)生[5]。

3.4科學(xué)進行導(dǎo)管測量

結(jié)合患者個體條件嚴謹測量導(dǎo)管長度，準確的導(dǎo)管測量可避免導(dǎo)管置入長度的誤差。臨床上傳統(tǒng)的測量法，即讓患者平臥在床上，穿刺側(cè)手臂外展與身體成90°，并與軀干在同一水平，測量穿刺點至右胸鎖關(guān)節(jié)再反折至第三肋間隙的長度。但在臨床實踐中，發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的PICC置管術(shù)體外測量方法比實際置管長度深，常進入心臟，易出現(xiàn)心律失常等嚴重并發(fā)癥[6－7]。杜萍等采用[6]從穿刺點至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下反折至第2肋的PICC體外測量法；徐霞等[8]采用平臥位，外展手臂45°，采用從穿刺點至肩峰再由肩峰至右側(cè)鎖骨頭的體外測量法；彭利芬等[9]采用從穿刺點至右胸鎖關(guān)節(jié)一字型測量法，在測量數(shù)值的基礎(chǔ)上加上3 cm為總置管長度等等這些方法，大家依據(jù)臨床實踐總結(jié)出各自的測量方法，對于體外測量的方法有待于統(tǒng)一。

3.5提高置管者的實際操作水平及應(yīng)急處置能力，注意手法、力度的合理運用

醫(yī)學(xué)是一門嚴謹?shù)慕?jīng)驗積累學(xué)科，置管者的操作水平直接影響到置管的成敗，置管過程中在前期患者宣教和其他置管前準備完善的條件下，針對病患的不同情況，合理運用不同的手法力度，比如，對年齡較大的患者行PICC置管術(shù)時，必須針對老年患者的特點，在置管時倍加小心，置管后多加巡視，一旦出現(xiàn)異位，及時采取措施。遇到異位時冷靜處置，切忌慌亂與緊張，因為患者一旦看到置管者的慌亂，無形中會形成情緒傳導(dǎo)，造成患者的緊張與不安定，更不利于問題的處置。

3.6注重置管后總結(jié)與改進，及時進行樣本收集、討論、反思

針對臨床中遇到的各種置管異位的病案進行有針對性的樣本收集，在科室內(nèi)進行置管小組成員間的討論，形成書面記錄，是患者自身條件問題還是評估、操作手法的問題，應(yīng)急處置機制是否得當有效，營造一種良性正反饋機制，通過既有病案的總結(jié)與改進，來解決遇到的新的類似患者的問題,不斷的總結(jié)積累經(jīng)驗，不斷的提升自我。

4 總結(jié)與展望

PICC置管過程中異位現(xiàn)象的發(fā)生原因復(fù)雜，該研究期望從加強置管前的患者宣教、靜脈選擇，提升置管過程中的操作水平，注重置管后的樣本分析與總結(jié)，形成置管前、置管中、置管后的閉合正反饋機制，減少異位等置管過程中并發(fā)癥的發(fā)生，改善醫(yī)患關(guān)系，提高護理水平。

[1]宋林萍，劉志英，郝秋蓮．三向瓣膜式中心靜脈導(dǎo)管在癌癥患者化療中的應(yīng)用[J]．解放軍護理雜志，2003，20(1):50－51．

[2]趙銳祎.25例PICC異位的原因分析與護理對策[J]．中華護理雜志，2009，44(6):526.

[3]李玉蘭.PICC置管方法及置管患者的護理 [J]．吉林醫(yī)學(xué)，2012，33(8):1726．

[4]鄭春輝，王鳳，陳強譜．經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管的并發(fā)癥及治療[J].中華護理雜志，2004，39（9）：700-702.

[5]袁麗,陸勤美,王翠蘭，等.呼吸配合在減少PICC置管異位中的應(yīng)用[J].中華護理雜志，2014,49（4）:498-502.

[6]杜萍，何佩儀，何美清，等.兩種PICC體外測量法的比較研究[J].護理學(xué)雜志，2008，23(2):41－43．

[7]覃國程.循證護理在外院帶入PICC導(dǎo)管維護中的應(yīng)用[J]．全科護理，2010，8(30):2763－2764．

[8]徐霞，王娟，沈曉潔，等.改良PICC導(dǎo)管長度體外預(yù)測量方法效果[J]．解放軍護理雜志，2010，27(9A):1302－1304．

[9]彭利芬，黃漫容，羅凝香，等.兩種體外測量PICC置管長度的方法比較[J]．現(xiàn)代臨床護理，2011，10(11):30－31．