孫彥玲 喬 慧 孫 偉

農(nóng)村居民衛(wèi)生服務(wù)利用及其影響因素分析*

孫彥玲1喬 慧2△孫 偉1

目的 對(duì)寧夏海原、鹽池兩縣新農(nóng)合方案調(diào)整前后農(nóng)村居民衛(wèi)生服務(wù)利用情況及其影響因素的比較，評(píng)價(jià)方案調(diào)整的效果。方法 采用多階段分層隨機(jī)抽樣的方法，對(duì)海原、鹽池兩縣的農(nóng)村居民進(jìn)行入戶調(diào)查。2012年對(duì)2009年研究對(duì)象進(jìn)行隨訪。結(jié)果 海原縣農(nóng)村居民2009年和2012年兩周就診率分別為10.69%和7.12%，住院率分別為8.48%和9.39%。鹽池縣農(nóng)村居民兩周就診率分別為9.15%和9.75%，住院率分別為10.30%和11.07%。采用多水平模型進(jìn)行影響因素分析，結(jié)果顯示影響兩周就診率的主要因素有是否患慢性病和兩周患病臥床天數(shù)(均P<0.05)；影響住院率的主要因素有民族和是否患慢性病(均P<0.05)。結(jié)論 新農(nóng)合方案的調(diào)整對(duì)農(nóng)村居民門(mén)診服務(wù)利用的影響不明顯，但對(duì)緩解住院服務(wù)利用有一定的作用，農(nóng)村居民衛(wèi)生服務(wù)利用受到多種因素的影響。

農(nóng)村居民 衛(wèi)生服務(wù)利用 多水平模型

居民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的利用綜合反映了居民的衛(wèi)生服務(wù)需求、衛(wèi)生資源配置合理性、衛(wèi)生服務(wù)可及性以及公平性[1]。2009年寧夏“創(chuàng)新支付制度，提高衛(wèi)生效益”項(xiàng)目基線調(diào)查發(fā)現(xiàn)有70%左右的門(mén)診病人本可以在村衛(wèi)生室就醫(yī)，但是一半以上的病人卻到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣醫(yī)院甚至縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，使得醫(yī)療總費(fèi)用不斷上升，導(dǎo)致新農(nóng)合資金過(guò)度使用； 另外，新農(nóng)合政策保住院不保門(mén)診，刺激居民過(guò)度利用住院服務(wù)，出現(xiàn)小病大治、住院率急速上升的問(wèn)題。為此寧夏衛(wèi)生廳與哈佛/牛津大學(xué)團(tuán)隊(duì)開(kāi)展了“創(chuàng)新支付制度，提高衛(wèi)生效益”試點(diǎn)項(xiàng)目，試點(diǎn)縣從新農(nóng)合統(tǒng)籌資金中劃出一部分資金作為門(mén)診統(tǒng)籌，將過(guò)去只提供住院報(bào)銷(xiāo)，調(diào)整為普通門(mén)診、慢病門(mén)診、大病門(mén)診都報(bào)銷(xiāo)，并且不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置不同的報(bào)銷(xiāo)比例，越到基層報(bào)銷(xiāo)比例越高，引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)下沉，吸引病人合理選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)。本文通過(guò)分析農(nóng)村居民衛(wèi)生服務(wù)利用的變化趨勢(shì)及其影響因素。評(píng)價(jià)方案調(diào)整效果，為建立完善的可持續(xù)發(fā)展的醫(yī)療改革制度提供科學(xué)依據(jù)。

資料與方法

1.資料來(lái)源

本資料來(lái)源于2009年和2012年的現(xiàn)場(chǎng)入戶調(diào)查數(shù)據(jù)。

2.調(diào)查方法

基線調(diào)查：2009年調(diào)查采用二階段分層隨機(jī)抽樣的方法對(duì)寧夏海原、鹽池兩縣農(nóng)村居民進(jìn)行入戶調(diào)查。第一階段抽樣：將海原縣17個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)190個(gè)行政村，鹽池縣8個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)100個(gè)行政村全部按照經(jīng)濟(jì)水平好、中、差劃分為三類(lèi)，采用隨機(jī)抽樣的方法抽取40%的村莊，共抽取海原縣76個(gè)行政村，鹽池縣40個(gè)行政村作為樣本村。第二階段抽樣：根據(jù)每個(gè)行政村所包含自然村的數(shù)量，自然村少于5個(gè)的隨機(jī)抽取2個(gè)自然村，自然村6個(gè)以上的隨機(jī)抽取3個(gè)自然村，每村隨機(jī)抽取33戶居民，對(duì)樣本戶的所有戶籍人口以及調(diào)查之前6個(gè)月內(nèi)的常住人口進(jìn)行統(tǒng)一問(wèn)卷調(diào)查。2012年對(duì)2009年研究對(duì)象進(jìn)行隨訪。

3.有關(guān)指標(biāo)的定義和計(jì)算方法

(1)兩周就診率=兩周內(nèi)因病或身體不適就診人次數(shù)/調(diào)查人數(shù)×100%；

(2)住院率=調(diào)查前一年內(nèi)住院人次數(shù)/調(diào)查人數(shù)×100%；

4.資料的整理分析:經(jīng)統(tǒng)一整理和審核后，將調(diào)查的資料采用Epidata3.02數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行錄入，采用spss18.0和MLwiN2.26統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

結(jié) 果

1.兩縣調(diào)查人群基本情況

2009年和2012年兩次調(diào)查兩縣入戶時(shí)間均為2月底至3月初。2009年海原縣共調(diào)查2508戶11507人，2012年共追蹤調(diào)查2550戶11848人。2009年鹽池縣共調(diào)查1320戶5358人，2012年共追蹤調(diào)查1337戶5210人。

2.農(nóng)村居民門(mén)診和住院衛(wèi)生服務(wù)利用情況

(1)兩周就診情況

2009年海原縣農(nóng)村居民的兩周就診率為10.69%(1230/11507)，2012年為7.12%(844/11848),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=91.716，P<0.001)。2009年鹽池縣農(nóng)村居民的兩周就診率為9.15%(490/5358)，2012年為9.75%(508/5210)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.132，P=0.287)。

(2)住院情況

2009年海原縣農(nóng)村居民住院率為8.48%(976/11507)，2012年為9.39%(1113/11848)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.964，P=0.015)；鹽池縣2009年、2012年農(nóng)村居民的住院率分別為10.30%(552/5358)、11.07%(577/5210)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.652，P=0.199)；從結(jié)果看海原農(nóng)村居民對(duì)住院衛(wèi)生服務(wù)的利用依然呈上升趨勢(shì),但上升幅度較小，鹽池縣兩年住院率沒(méi)有發(fā)生變化。

3.農(nóng)村居民衛(wèi)生服務(wù)利用的影響因素分析

本研究以兩周患病是否就診和一年內(nèi)患病是否住院為因變量，分別分析農(nóng)村居民門(mén)診和住院服務(wù)利用的影響因素。資料具有明顯的抽樣層次結(jié)構(gòu)特點(diǎn)(縣→鄉(xiāng)鎮(zhèn)→行政村→戶→個(gè)體)，結(jié)合資料的抽樣特點(diǎn)采用二分類(lèi)多水平logistic回歸模型分析。

(1)擬合零模型

以家庭作為高水平即水平2，個(gè)體作為低水平即水平1，采用2階PQL算法[2]，擬合兩水平不含任何自變量的零模型，固定尺度參數(shù)δ為1。由表1可見(jiàn)，2009、2012年兩周內(nèi)患病是否就診零模型的水平2方差均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)合資料特點(diǎn)，數(shù)據(jù)在高水平上具有聚集性，其層次結(jié)構(gòu)不能忽略。而2009、2012年一年內(nèi)患病是否住院零模型的水平2方差均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示數(shù)據(jù)不存在層次結(jié)構(gòu)，采用MLwiN2.26擬合單水平logistic回歸模型。

(2)兩周就診單因素多水平logistic回歸分析

兩周內(nèi)患病是否就診零模型的水平2方差具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，引入相關(guān)變量進(jìn)行單因素多水平logistic回歸分析，結(jié)果顯示民族、文化程度、是否患慢性病和兩周患病臥床天數(shù)是2009年兩周就診的影響因素；而2012年引入的變量均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

(3)添加各協(xié)變量擬合兩周就診二水平方差成分模型

在單因素分析的基礎(chǔ)上，將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素引入模型，結(jié)果顯示2009年影響農(nóng)村居民兩周就診的主要因素為是否患慢性病和兩周患病臥床天數(shù)。患病臥床天數(shù)可以間接地反應(yīng)疾病的嚴(yán)重程度，臥床天數(shù)在7天及以上者的兩周就診可能性高于7天以下者，慢性病患者兩周就診的可能性高于非慢性病患者(見(jiàn)表2)。

(4)住院衛(wèi)生服務(wù)利用影響因素的單水平模型

住院衛(wèi)生服務(wù)影響因素分析中，2009年引入的所有變量均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2012年民族和是否患慢性病是農(nóng)村居民住院的主要影響因素，并且二者的影響是負(fù)向的，即為住院的保護(hù)因素(見(jiàn)表3)。

討 論

1.農(nóng)村居民衛(wèi)生服務(wù)利用情況分析

結(jié)果顯示，海原縣農(nóng)村居民兩周就診率從2009年10.69%下降到2012年的7.12%，住院率略有所升高，從2009年的8.48%升高到2012年的9.39%。鹽池縣兩周就診率和住院率均有小幅度的上升，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可以看出，新農(nóng)合方案調(diào)整對(duì)門(mén)診衛(wèi)生服務(wù)利用的促進(jìn)作用較小，分析其原因發(fā)現(xiàn)海源、鹽池兩縣2012年居民兩周患病后進(jìn)行自我醫(yī)療的比例分別為41.71%和46.77%，均高于2009年的29.45%和35.56%，說(shuō)明隨著生活水平的提高，人們對(duì)健康更加關(guān)注的同時(shí)，也獲得了一定防治疾病的方法，對(duì)一些常見(jiàn)病多發(fā)病，大部分居民具備了一定的自我醫(yī)療能力。對(duì)于住院衛(wèi)生服務(wù)利用，新農(nóng)合方案調(diào)整后普通門(mén)診和慢病門(mén)診均可報(bào)銷(xiāo)，促進(jìn)了農(nóng)村居民及時(shí)主動(dòng)的到醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、治療，從而緩解了過(guò)度利用住院服務(wù)的壓力，使新農(nóng)合資金正常、高效的使用。

2.農(nóng)村居民衛(wèi)生服務(wù)利用的影響因素分析

采用多水平模型進(jìn)行影響因素分析，并將2009年和2012年的結(jié)果進(jìn)行比較，結(jié)果顯示影響衛(wèi)生服務(wù)利用的主要因素有民族、兩周患病臥床天數(shù)和是否患慢性病。2012年民族對(duì)住院服務(wù)有影響，漢族居民的住院服務(wù)利用高于回族，對(duì)于這一結(jié)果還需進(jìn)一步研究證實(shí)。是否患慢性病在2009年是兩周就診的危險(xiǎn)因素，而在2012年是住院服務(wù)利用的保護(hù)因素，患慢性病的居民兩周就診的可能性高于未患慢性病的居民，住院的可能性低于未患慢性病的居民。說(shuō)明新農(nóng)合方案的調(diào)整將慢病門(mén)診納入報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)，使慢性病患者能夠在門(mén)診及時(shí)規(guī)范的治療并有效控制病情，減少慢性病的急性發(fā)作，避免小病拖成大病的危險(xiǎn)，有效控制了住院率的上升。兩周患病臥床天數(shù)可以反映兩周患病的嚴(yán)重程度，是影響兩周患病是否就診的重要因素，即自覺(jué)患病越嚴(yán)重，患病就診的可能性就越高，這一結(jié)論符合專(zhuān)業(yè)知識(shí)，同時(shí)也是第四次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查全國(guó)農(nóng)村人群兩周患病就診的影響因素[3]。

[1]李毅琳,蔡黎,李俊林,等.武漢市居民衛(wèi)生服務(wù)利用及影響因素調(diào)查研究.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2011,38(11):2049-2051.

[2]盧祖詢.社會(huì)醫(yī)學(xué).北京：科學(xué)出版社，2003：255.

[3]衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心.中國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究—第四次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報(bào)告.北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2008.

(責(zé)任編輯：鄧 妍)

*哈佛大學(xué)合作項(xiàng)目：“創(chuàng)新支付制度，提高衛(wèi)生效益試驗(yàn)項(xiàng)目”

1.寧夏疾病預(yù)防控制中心(750004)

2.寧夏醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院

△通信作者：?jiǎn)袒?，E-mail:qiaohui71@163.com