張海榮 洪金省 蘇 麗 吳麗紅 蔡傳書(shū) 張緯建 田 俊△

鼻咽癌患者放療期間營(yíng)養(yǎng)指數(shù)模型構(gòu)建及營(yíng)養(yǎng)狀況下降影響因素分析*

張海榮1洪金省2蘇 麗2吳麗紅1蔡傳書(shū)2張緯建2田 俊1△

目的 構(gòu)建鼻咽癌患者放療期間營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)綜合模型，探析營(yíng)養(yǎng)狀況下降的早期預(yù)測(cè)因素。方法 調(diào)查104例鼻咽癌患者放療前后的營(yíng)養(yǎng)狀況，定期評(píng)價(jià)放射毒性反應(yīng)，采用主成分分析建立營(yíng)養(yǎng)指數(shù)模型，采用多元線性回歸分析患者放療期間營(yíng)養(yǎng)狀況下降的影響因素。結(jié)果 運(yùn)用營(yíng)養(yǎng)指數(shù)模型對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)，放療前后鼻咽癌患者營(yíng)養(yǎng)不良率分別為6.73%和69.23%，放療后患者的營(yíng)養(yǎng)不良率高于放療前(P<0.001)。多因素分析顯示：急性放射毒性反應(yīng)、焦慮、誘導(dǎo)化療周期數(shù)等是患者營(yíng)養(yǎng)狀況下降的影響因素。結(jié)論 營(yíng)養(yǎng)指數(shù)模型綜合地反映了患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。急性放射毒性反應(yīng)、焦慮等因素可以對(duì)鼻咽癌患者放療期間營(yíng)養(yǎng)狀況下降起到預(yù)測(cè)作用。

鼻咽癌 放射治療 營(yíng)養(yǎng)指數(shù) 營(yíng)養(yǎng)狀況

鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma，NPC)是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，臨床上首選的治療手段為放射治療。鼻咽癌患者在治療期間極易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，其發(fā)生率可達(dá)74.2%[1]，這與前期營(yíng)養(yǎng)狀況持續(xù)下降有很強(qiáng)的相關(guān)性，如何預(yù)防腫瘤患者前期營(yíng)養(yǎng)狀況持續(xù)下降對(duì)于預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生具有重要意義。雖然目前臨床上有很多營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)指標(biāo)，但尚無(wú)腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)的金標(biāo)準(zhǔn)，并且評(píng)價(jià)時(shí)還存在諸多矛盾，如僅采用單一的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)，則不能很好地反映患者的綜合營(yíng)養(yǎng)狀況，而采用多個(gè)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)同時(shí)評(píng)價(jià)時(shí)，則可能出現(xiàn)結(jié)論不一致的問(wèn)題[2-3]，因此臨床上迫切需要一個(gè)綜合性的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法。本研究擬采用多個(gè)不同角度的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)建立鼻咽癌患者營(yíng)養(yǎng)狀況綜合性評(píng)估模型，并對(duì)鼻咽癌患者放療前后的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估，為鼻咽癌患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估提供方法學(xué)參考，同時(shí)探索鼻咽癌患者放療期間營(yíng)養(yǎng)狀況下降干預(yù)性的影響因素，為潛在營(yíng)養(yǎng)不良的患者進(jìn)行早期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)提供參考依據(jù)。

材料與方法

1.研究對(duì)象

2012年9月至2013年12月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院接受放射治療的鼻咽癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診的初治鼻咽癌患者；②接受調(diào)強(qiáng)放射治療者；③自愿參加臨床研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①接受放射治療時(shí)間≤5周或放療中斷時(shí)間超過(guò)1周者；②既往患其它惡性腫瘤的患者；③活動(dòng)性精神障礙或有其它影響患者簽署知情同意書(shū)和理解能力的心理疾患的患者。

2.調(diào)查內(nèi)容與方法

采用調(diào)查表收集研究對(duì)象的一般人口學(xué)特征、疾病治療資料、放療前心理狀況資料，以及放療前與放療結(jié)束時(shí)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況資料，并每周觀察患者的急性放射毒性反應(yīng)，直至放療結(jié)束。

(1)營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)測(cè)量

①身體測(cè)量指標(biāo)：身高、體重、上臂圍、三頭肌皮褶厚度，并計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(BMI)、上臂肌圍(AMC)。②血液生化指標(biāo)：白蛋白、總淋巴細(xì)胞數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血清前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)。

(2)放療急性毒性反應(yīng)評(píng)價(jià)

包括皮炎、口干、粘膜炎、味覺(jué)障礙、疲勞、食欲減退、惡心、嘔吐、吞咽困難9個(gè)放療急性毒性反應(yīng)癥狀。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2003年發(fā)布的NCI-CTCAE標(biāo)準(zhǔn)3.0版，以9個(gè)癥狀總分作為急性放射毒性反應(yīng)得分,用整個(gè)放療周期的急性放射毒性反應(yīng)平均分來(lái)評(píng)價(jià)患者的急性放射毒性反應(yīng)程度。

(3)焦慮抑郁狀況評(píng)價(jià)

患者的焦慮狀況、抑郁狀況分別采用焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale,SAS)、抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale,SDS)，均以得分≥50分診斷為存在焦慮或抑郁癥狀。

3.統(tǒng)計(jì)分析方法

采用Epidata3.1軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入和核實(shí)，在SPSS13.0 軟件包上進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用單因素分析方法做組間比較、主成分分析建立綜合評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀況模型、多元線性回歸分析放療前后營(yíng)養(yǎng)不良的影響因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05(雙側(cè))。

結(jié) 果

1.調(diào)查對(duì)象人口學(xué)特征及臨床特征

在研究期間，入選 104例符合標(biāo)準(zhǔn)的鼻咽癌患者，其中，男性77例(74.0%)，女性27例(26.0%)；年齡19～78歲，平均年齡為(49.45±10.98)歲，中位年齡為50歲；吸煙情況：從不吸煙48例，已戒煙51例，目前仍吸煙5例；臨床分期(中國(guó)鼻咽癌2008分期)：Ⅰ期：0例，Ⅱ期：6例，Ⅲ期：44例，Ⅳ期：54例。誘導(dǎo)化療周期數(shù)：0周期13例，1周期18例，2周期71例，3周期2例；同步化療：有6例，無(wú)98例；鼻咽原發(fā)灶照射總劑量(68.53±6.55)Gy，單次劑量為(2.14 ±0.13)Gy。

2.調(diào)查對(duì)象心理狀況、急性放射毒性反應(yīng)及營(yíng)養(yǎng)狀況情況

(1)調(diào)查對(duì)象心理狀況

本次調(diào)查的104例鼻咽癌患者，放療前存在焦慮癥狀的有87例，占83.7%，焦慮得分均值為(58.26±7.75)分；放療前存在抑郁癥狀的有7例，占6.7%，抑郁得分均值為(39.13±7.09)分。

(2) 調(diào)查對(duì)象急性放射毒性反應(yīng)情況

此次調(diào)查的患者中，急性放射毒性反應(yīng)主要于放療開(kāi)始后的第二周開(kāi)始出現(xiàn)，并隨著放療次數(shù)的增加逐漸變得嚴(yán)重，到第4～5周時(shí)患者的急性毒性反應(yīng)達(dá)到高峰，第5周后患者的急性毒性反應(yīng)程度反而較4～5周時(shí)輕，詳見(jiàn)表1。

(3)調(diào)查對(duì)象放療前后各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)情況及比較

采用配對(duì)t檢驗(yàn)分別比較放療前后鼻咽癌患者的各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)差異是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，根據(jù)表2可知：鼻咽癌患者放射治療前后各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)之間的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.營(yíng)養(yǎng)指數(shù)模型構(gòu)建及營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)

(1)營(yíng)養(yǎng)指數(shù)模型構(gòu)建

對(duì)放療前上述8個(gè)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)采用主成分分析，建立一個(gè)評(píng)價(jià)鼻咽癌患者營(yíng)養(yǎng)狀況的綜合指標(biāo)，將其定義為營(yíng)養(yǎng)指數(shù)(nutrition index，NI)。主成分分析的相關(guān)矩陣特征向量見(jiàn)表3。

由表4可知，前4個(gè)主成分的累積貢獻(xiàn)率為76.89%，可認(rèn)為前4個(gè)主成分已能代表原始指標(biāo)的絕大部分信息，因此選取前4個(gè)主成分構(gòu)建營(yíng)養(yǎng)指數(shù)模型是合適的，分別以各主成分貢獻(xiàn)率/所提取4個(gè)主成分的累積貢獻(xiàn)率作為該主成分的權(quán)重，構(gòu)造綜合評(píng)價(jià)函數(shù)如下：NI=0.456Z1+ 0.253Z2+0.155Z3+0.136Z4，將原始指標(biāo)進(jìn)行非標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)換后得到最終的營(yíng)養(yǎng)指數(shù)模型為：

NI=0.146X1+0.160X2+0.769X3+0.630X4+0.020X5+0.038X6+0.002X7+0.397X8

(2)營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)

4.放療期間鼻咽癌患者營(yíng)養(yǎng)狀況下降的影響因素分析

對(duì)可能影響鼻咽癌患者放療期間營(yíng)養(yǎng)狀況下降的因素進(jìn)行多元線性回歸分析(進(jìn)入：0.05，剔除：0.10)，以放射治療前后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)NI值的絕對(duì)改變量(放射治療前NI值-放射治療后NI值)為應(yīng)變量，各變量賦值見(jiàn)表6，分析結(jié)果見(jiàn)表7。

*：R2=0.469,調(diào)整R2=0.447。

由表7可知：急性放射毒性反應(yīng)、焦慮程度、誘導(dǎo)化療周期、吸煙情況是鼻咽癌患者放射治療期間營(yíng)養(yǎng)狀況下降的影響因素(P<0.05)，即急性放射毒性反應(yīng)越嚴(yán)重，焦慮程度越嚴(yán)重，誘導(dǎo)化療周期數(shù)越多，放射治療后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)較放療前下降均越多。

討 論

在腫瘤患者中，營(yíng)養(yǎng)不良是一個(gè)極為常見(jiàn)的癥狀。近年來(lái)，腫瘤營(yíng)養(yǎng)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)不良存在許多負(fù)面影響，嚴(yán)重的可能影響患者的腫瘤耐受性和增加感染風(fēng)險(xiǎn)，因此臨床上如何及時(shí)地發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的患者并給予相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)就顯得尤為重要。本研究發(fā)現(xiàn)：從總體的趨勢(shì)上，放療后各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均較放療前下降，但對(duì)個(gè)體觀察時(shí)，有47例(45.19%)患者出現(xiàn)了個(gè)別營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)上升的情況，此時(shí)對(duì)于這些患者就難以綜合單一指標(biāo)信息進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)，因此需要綜合考慮各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的信息做出綜合的評(píng)價(jià)。本研究采用主成分分析確定各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的權(quán)重[4-5]，構(gòu)建了綜合性的營(yíng)養(yǎng)指數(shù)模型，并確定了該模型營(yíng)養(yǎng)不良的診斷界值，以便于臨床上進(jìn)行鼻咽癌患者營(yíng)養(yǎng)不良的臨床診斷。結(jié)果顯示：放療前后鼻咽癌患者營(yíng)養(yǎng)不良率分別為6.73%、69.23%，此研究結(jié)果與胡小翠等[6]報(bào)道相似，而略高于余意等[7]與Ng等[8]報(bào)道，但與上述報(bào)道所采用的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法相比，本研究所選擇的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)更為全面、客觀，并考慮了各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)在營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)時(shí)的不同權(quán)重性，同時(shí)本研究中營(yíng)養(yǎng)不良診斷界值的確定方法也更為合理。

多元線性回歸分析顯示：急性放射毒性反應(yīng)、焦慮程度、誘導(dǎo)化療周期數(shù)和吸煙情況是鼻咽癌患者放療期間營(yíng)養(yǎng)狀況下降的影響因素，這與袁平等[9]和Britton等[10]的報(bào)道相似。鼻咽癌放療的過(guò)程中，口腔、咽喉、腮腺等部位均屬于常規(guī)的放射治療區(qū)域，因此這些照射部位也易產(chǎn)生急性放射毒性反應(yīng)，比如出現(xiàn)口干、咽痛、味覺(jué)缺失、吞咽困難和食欲下降等癥狀，這些都可能影響患者營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入，導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)不良。在腫瘤的治療中，由于腫瘤本身以及腫瘤治療引起的副反應(yīng)可能使患者產(chǎn)生恐懼、焦慮心理，而這些負(fù)面情緒可能引起患者食欲不振或身體機(jī)能紊亂，從而引起或加重患者的營(yíng)養(yǎng)不良。多元線性回歸分析R2為0.469，即本研究擬合的多元線性回歸模型能夠解釋患者46.9%的營(yíng)養(yǎng)狀況下降量變異信息，這表明若對(duì)急性放射毒性反應(yīng)、焦慮癥狀進(jìn)行干預(yù)可在一定程度上減少患者放療期間營(yíng)養(yǎng)狀況下降量 。

本研究結(jié)果提示，構(gòu)建營(yíng)養(yǎng)指數(shù)模型能較好地反映了鼻咽癌患者綜合的營(yíng)養(yǎng)狀況，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。臨床醫(yī)生在進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注有營(yíng)養(yǎng)不良傾向的患者，如誘導(dǎo)化療周期數(shù)較多、焦慮以及急性毒性反應(yīng)較嚴(yán)重的患者，在治療過(guò)程中及時(shí)地進(jìn)行干預(yù)，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，以提高放射治療效果，改善患者的生存質(zhì)量。

[1]韋燕.鼻咽癌患者的營(yíng)養(yǎng)狀況及營(yíng)養(yǎng)干預(yù).醫(yī)學(xué)綜述,2013,19(10):1771-1773.

[2]張緯建,洪金省,吳小南,等.頭頸部腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)綜合狀況與急性放射毒性反應(yīng)的關(guān)系.腫瘤學(xué)雜志,2010,16(10):791-794.

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[5]金蛟.主成分分析方法在綜合評(píng)價(jià)中的應(yīng)用.中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì),2008,25(1):72-74.

[6]胡小翠,李云.營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002和主觀全面評(píng)定法在鼻咽癌患者中的應(yīng)用比較.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2011,24(2):134-136.

[7]余意,陳龍華,黃瑜芳,等.治療期間營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)鼻咽癌預(yù)后的影響.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2009,6:913-915.

[8]Ng K,Leung SF,Johnson PJ,et al.Nutritional consequences of radiotherapy in nasopharyngeal cancer patients.Nutr Cancer,2004,49(2):156-161.

[9]袁平,洪榮濤,鄭奎城,等.頭頸部腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)與放療急性毒性反應(yīng)相關(guān)分析.衛(wèi)生研究,2011,40(6):735-737,740.

[10]Britton B,Clover K,Bateman L,et al.Baseline depression predicts malnutrition in head and neck cancer patients undergoing radiotherapy.Support Care Cancer,2012,20(2):335-342.

(責(zé)任編輯：劉 壯)

Construction of Nutrition Index Model and Analysis of the Influencing Factors for the Declinein Nutritional Status in Patients with Nasopharyngeal Carcinoma during Radiotherapy

Zhang Hairong,Hong Jinsheng,Su Li,et al

(Department of Epidemiology and Health Statistics,School of Public Health,Fujian Medical University(350108),Fuzhou)

Objective To construct the nutrition index model of patients with nasopharyngeal carcinoma during radiotherapy and explore early predictive factors for the decline in nutritional status.Methods Nutritional status and acute radiotoxicity of 104 nasopharyngeal carcinoma patients were prospectively surveyed during radiotherapy.A nutrition index model was built to assess the nutritional status by principal components analysis.Influencing factors of the decline in nutritional status were analyzed by multivariate linear regression analysis.Results Applying nutrition index model to evaluate the nutritional status of patients:The malnutrition rate of patients with nasopharyngeal carcinoma before and after radiotherapy were 6.73% and 69.23% respectively,The rate of malnutrition after radiotherapy was higher than that before radiotherapy(P<0.001).Multiple factor analysis indicated that independent influencing factors of the decline in nutritional status were acute radiotoxicity,anxiety,number of induction chemotherapy cycle,et al.Conclusion Nutrition index model comprehensively reflects the patient’s nutritional status,it has some clinical application value.Acute radiotoxicity and anxiety are early prognostic factors for the decline in nutritional status in the patients with nasopharyngeal carcinoma during radiotherapy.

Nasopharyngeal carcinoma; Radiotherapy; Nutrition index ;Nutritional status.

* 國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(編號(hào)：81041066)

1.福建醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)系(350108)

2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放療科，放射生物福建省高等學(xué)校重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

△通信作者：田俊，E-mail：tianjunfjmu@126.com