王艷菊 陳嘉

133000吉林省延邊大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

不同體位干預(yù)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎有效性的Meta分析

王艷菊 陳嘉

133000吉林省延邊大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

doi∶10.3969/j.issn.1007-614x.2015.32.30

目的：比較30°～45°半坐臥位與抬高床頭＜30°(包括平臥位)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的效果。方法：按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)在國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索相關(guān)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行Meta分析，采用隨機(jī)效應(yīng)模式或固定效應(yīng)模式分析優(yōu)勢(shì)比和95%置信區(qū)間，對(duì)連續(xù)性變量資料采用標(biāo)準(zhǔn)化均值差進(jìn)行分析。結(jié)果：共納入7篇文獻(xiàn)。Meta分析結(jié)果顯示：30°～45°半坐臥位與抬高床頭＜30°相比，30°～45°半坐臥位可有效地降低符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的VAP發(fā)生率、縮短機(jī)械通氣時(shí)間。結(jié)論：30°～45°半坐臥位可有效地降低符合臨床標(biāo)準(zhǔn)的VAP發(fā)生率、縮短機(jī)械通氣時(shí)間。

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；體位；Meta分析

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是指氣管插管或氣管切開(kāi)患者在接受機(jī)械通氣48 h后發(fā)生的肺炎。撤機(jī)、拔管48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，仍屬VAP[1]。國(guó)外報(bào)道，VAP發(fā)病率6%～52%或(1.6～52.7)例/1000機(jī)械通氣日，病死率14%～50%；在我國(guó)，VAP發(fā)病率4.7%～55.8%或(8.4～49.3)例/1 000機(jī)械通氣日，病死率19.4%～51.6%。相關(guān)研究表明，在ICU死亡病例中約30%與VAP有關(guān)[2]，胃內(nèi)容物反流和口咽部細(xì)菌定植是MV患者發(fā)生VAP的重要機(jī)制。美國(guó)學(xué)者通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，70%的常見(jiàn)致病菌來(lái)源于口腔[3]，而一些研究也表明：體位策略對(duì)細(xì)菌定植和胃液反流等有一定的影響，嚴(yán)重影響VAP的發(fā)生[4]。

資料與方法

納入標(biāo)準(zhǔn)：①隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)；②研究對(duì)象為氣管插管或氣管切開(kāi)(或)應(yīng)用呼吸機(jī)輔助通氣的患者，年齡≥18歲；③提供可使用的原始研究數(shù)據(jù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①非隨機(jī)對(duì)照研究；②研究對(duì)象為嬰幼兒、兒童；③缺乏可提取的研究數(shù)據(jù)(如VAP發(fā)生率、機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間、ICU治療時(shí)間、死亡率等)；④綜述性文獻(xiàn)。

干預(yù)措施：干預(yù)組采取床頭抬高≥30°，對(duì)照組采取平臥位或床頭抬高＜30°。

結(jié)局指標(biāo)：VAP發(fā)生率是必不可少的指標(biāo)，機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院天數(shù)、死亡率等為次要指標(biāo)。

檢索策略：檢索2006年1月-2014年1月國(guó)內(nèi)中文公開(kāi)發(fā)表的各類(lèi)型相關(guān)研究文獻(xiàn)。以“呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、體位”為關(guān)鍵詞檢索CNKI、維普及萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，并追蹤納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)：納入研究質(zhì)量評(píng)價(jià)按照Cochrane手冊(cè)-5.1.0版RCT質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：①隨機(jī)順序的產(chǎn)生(選擇偏倚)；②對(duì)隨機(jī)方案的分配隱藏(選擇偏倚)；③對(duì)研究對(duì)象及干預(yù)實(shí)施者采用盲法檢出/測(cè)量偏倚(實(shí)施偏倚)；④對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者采取盲法失訪偏倚；⑤對(duì)結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)的完整性報(bào)告偏倚；⑥選擇性報(bào)告研究結(jié)果的可能性其他偏倚；⑦其他方面的偏倚來(lái)源。

資料分析：對(duì)所獲得的治療采用RevMan 5.2軟件行Meta分析。首先，采用χ2檢驗(yàn)判斷數(shù)據(jù)間是否存在異質(zhì)性，若P＞0.05，I2＜50%，我們則認(rèn)為多個(gè)同類(lèi)研究有同質(zhì)性，可選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若P＜0.05，I2≥50%，但僅有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，而臨床上判斷各研究間具有一致性需要進(jìn)行合并時(shí)，可選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。分析偏倚對(duì)某一指標(biāo)的影響時(shí)可采用敏感性分析。對(duì)連續(xù)性資料(機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間、ICU治療時(shí)間)可采用均數(shù)差(MD)進(jìn)行分析；對(duì)分類(lèi)資料(VAP發(fā)生率、死亡率)采用RR值。所有分析均需計(jì)算其95%CI。

結(jié)果

納入研究的一般情況：首先，我們?cè)谥形臄?shù)據(jù)庫(kù)中對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行初次檢測(cè)，共找到相關(guān)文獻(xiàn)550篇，然后對(duì)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)等條件的文件進(jìn)行剔除，結(jié)果：剩余文獻(xiàn)440篇，對(duì)這些文獻(xiàn)設(shè)定限定條件(RCT)進(jìn)一步提取，共獲取RCT文獻(xiàn)110篇，最后對(duì)這些文獻(xiàn)閱讀全文，剔除存在結(jié)局指標(biāo)不一致等情況的文獻(xiàn)103篇，最終納入7篇。對(duì)納入Meta分析的文獻(xiàn)的基本特征進(jìn)行匯總。

納入和排除文獻(xiàn)的方法：2名研究者根據(jù)所檢索到文獻(xiàn)的題目或摘要，對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行初篩，并對(duì)2名研究者共同選擇保留的文獻(xiàn)逐一閱讀和分析，確定最終是否入選。

文獻(xiàn)綜合評(píng)述：所納入的7篇文獻(xiàn)均詳細(xì)描述了預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎采取不同體位的干預(yù)措施，試驗(yàn)組采取床頭抬高30°～45°半坐臥位，對(duì)照組采取抬高床頭＜30°(包括平臥位)。共涉及557例患者，研究時(shí)間為2006-2013年，研究場(chǎng)所均為國(guó)內(nèi)醫(yī)院，以ICU為主。

Meta分析結(jié)果：對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率的影響：對(duì)所納入的7篇進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，均對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率做了評(píng)價(jià)，因各研究間沒(méi)有異質(zhì)性(P=0.07，I2=50%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的VAP發(fā)生率低于對(duì)照組[Test for overall effect∶Z=4.74(P＜0.000 01)]。

對(duì)機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間的影響：對(duì)所納入的4篇進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間做了評(píng)價(jià)，因各研究間沒(méi)有異質(zhì)性(P=0.05，I2=61%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間低于對(duì)照 組 [Test for overall effect∶Z=5.14(P＜0.000 01)]。

討論

VAP是ICU機(jī)械通氣患者常見(jiàn)而又嚴(yán)重的感染，而VAP患者M(jìn)ODS的發(fā)生率明顯高于非VAP患者，導(dǎo)致病死率的增加。本研究表明，對(duì)無(wú)半臥位禁忌證的機(jī)械通氣患者應(yīng)盡量取半臥位，抬高床頭30°～45°，可以使口咽部細(xì)菌定植和胃反流及誤吸的發(fā)生率降低，從而降低VAP的發(fā)生率。VAP的發(fā)生受多種因素影響，因此，預(yù)防也是多方面的，其中護(hù)理干預(yù)措施中抬高30°～45°床頭是一個(gè)簡(jiǎn)單、有效、切實(shí)可行的預(yù)防VAP的重要手段，在臨床護(hù)理工作中應(yīng)該大力推廣。

[1]Davis KA.Ventilator-associated pneumonia∶a review[J].J Intensive Care Med,2006,21∶211-226.

[2]殷凱生.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的研究近況[J].老年醫(yī)學(xué)與保健,2004,1(10)∶20-23.

[3]Blot S,Vandijck D,Labeau S.Oral care of Intubated patients[J].Clinical Pulmonary Medicine,2008,15(3)∶153-160.

[4]Hilinski AM.Stark MLMemory aid to reduce the incidence of ventilator-associated pneumonia.Clinical Pulmonary Medicine,2006, (5)∶243.

Meta analysis of the effectiveness of different body position intervention in the prevention of ventilator associated pneumonia

Wang Yanju,Chen Jia
CriticalMedicalDepartment,Affiliated HospitalofYanbian University ofJilin Province 133000

Objective∶To compare the effect of 30 degrees to 45 degrees semirecumbent position and raising the bed below 30 degrees(including the supine position)in the prevention of ventilator associated pneumonia.Methods∶In accordance with the inclusion and exclusion criteria,we searched the relevant randomized controlled trials for Meta analysis in the domestic database, we analyzed the dominance ratio and 95%confidence intervals by using random effects or fixed effects models,we analyzed continuous variable data using standardized mean difference.Results∶A total of 7 articles were included.Meta analysis results showed that∶compared 30 degrees to 45 degrees semirecumbent position with raising the bed below 30 degrees,30 degrees to 45 degrees semirecumbent position can effectively reduce the incidence of VAP in accordance with the clinical diagnostic criteria, and shorten the time of mechanical ventilation.Conclusion∶30 degrees to 45 degrees semirecumbent position can effectively reduce the incidenceofVAP in accordancewith the clinicaldiagnostic criteria,and shorten the time ofmechanicalventilation.

Ventilatorassociated pneumonia;Posture;Meta analysis