趙 楠，王彩霞

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)大慶校區(qū)人文社會(huì)科學(xué)系，黑龍江 大慶 163319，1165095416@qq.com)

現(xiàn)代醫(yī)生醫(yī)療干涉權(quán)弱化的倫理反思

趙 楠，王彩霞*

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)大慶校區(qū)人文社會(huì)科學(xué)系，黑龍江 大慶 163319，1165095416@qq.com)

從醫(yī)生干涉權(quán)產(chǎn)生的理論依據(jù)和法律依據(jù)兩個(gè)方面論述了醫(yī)生干涉權(quán)的合理性，具體分析了醫(yī)生干涉權(quán)弱化的表現(xiàn)及原因，并提出了改善醫(yī)生干涉權(quán)的對(duì)策:明確界定醫(yī)生干涉權(quán)的行使范圍，培養(yǎng)醫(yī)生職業(yè)精神，正確行使干涉權(quán)，社會(huì)需理性對(duì)待醫(yī)生干涉權(quán)。

醫(yī)生干涉權(quán);弱化;倫理反思;人文關(guān)懷

在醫(yī)療關(guān)系中，醫(yī)方和患方是不可分割的有機(jī)體，但不應(yīng)一味地強(qiáng)調(diào)患者的自主權(quán)、隱私權(quán)等權(quán)利，還應(yīng)從醫(yī)方的角度出發(fā)，強(qiáng)調(diào)醫(yī)生的特殊干涉權(quán)。

1 醫(yī)生干涉權(quán)的合理性

1.1 醫(yī)生干涉權(quán)產(chǎn)生的理論依據(jù)

醫(yī)療干涉權(quán)是基于救死扶傷的人道主義精神而賦予醫(yī)生的一項(xiàng)特殊的職業(yè)權(quán)利，救死扶傷是醫(yī)生的職責(zé)?！断２死资难浴分姓f(shuō):“醫(yī)生要竭盡全力，采取其認(rèn)為有利于病人的醫(yī)療措施，不能給病人帶來(lái)痛苦與傷害。”醫(yī)生的一般權(quán)利要服從于病人權(quán)利的基本要求，既尊重病人的人格尊嚴(yán)，又體現(xiàn)病人利益最大化的醫(yī)學(xué)本質(zhì)。然而當(dāng)病人自主權(quán)與生命價(jià)值原則、有利原則及社會(huì)公益原則沖突時(shí)，限制甚至否定病人權(quán)利而行使醫(yī)生的醫(yī)療干涉權(quán)，從而維護(hù)病人的根本利益和生命健康是有其倫理依據(jù)的。［1］相關(guān)學(xué)者稱此關(guān)系為特定情況下，醫(yī)患雙方之間的權(quán)利讓渡，是醫(yī)療決定權(quán)在醫(yī)患之間不斷重新分配的產(chǎn)物，也是醫(yī)生專斷權(quán)與病人自主權(quán)及生命健康權(quán)博弈的結(jié)果。［2］因此，醫(yī)生干涉權(quán)的倫理概念為:干涉權(quán)是基于醫(yī)患之間不對(duì)稱的專業(yè)關(guān)系而賦予醫(yī)生的特殊權(quán)利。在醫(yī)學(xué)關(guān)系中，病人所做出的選擇明顯會(huì)對(duì)他自己造成不可逆的重大傷害時(shí)，為了保證病人的利益，醫(yī)生此時(shí)可以限制病人的權(quán)利或阻止病人的自由。［3］作為一項(xiàng)特殊的權(quán)利，它符合醫(yī)生的職業(yè)道德，是“仁愛”的表現(xiàn)。

1.2 法律依據(jù)

基于生命價(jià)值原則，法律賦予醫(yī)生干涉權(quán)利，這是“敬畏生命”這一倫理思想的表現(xiàn)。［4］對(duì)于醫(yī)生干涉權(quán)的法律依據(jù)主要體現(xiàn)在以下條款中:《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十四條規(guī)定，對(duì)急?；颊撸t(yī)師應(yīng)當(dāng)采取緊急措施進(jìn)行診治;不得拒絕急救處置。《侵權(quán)責(zé)任法》第五十六條規(guī)定，因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第三十三條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時(shí)，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字;無(wú)法取得患者意見又無(wú)家屬或者關(guān)系人在場(chǎng)，或者遇到其他特殊情況時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人員的批準(zhǔn)后實(shí)施。

以上法規(guī)對(duì)于醫(yī)生干涉權(quán)的表述雖有些模糊，但在緊急情況下，為保障病人的生命安全和健康，醫(yī)生經(jīng)專業(yè)判斷及全面分析后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)做出合理的醫(yī)療救助。

2 醫(yī)生干涉權(quán)弱化的表現(xiàn)及原因

在特定情況下，醫(yī)生需要限制患者的自主權(quán)，以達(dá)到完成醫(yī)生對(duì)患者盡義務(wù)和對(duì)患者根本利益負(fù)責(zé)的目的，這種權(quán)利被稱為“醫(yī)療干涉權(quán)”?！搬t(yī)療干涉權(quán)弱化”是指因種種原因，臨床中一部分醫(yī)生逐漸減少了醫(yī)療干涉權(quán)的使用，或有權(quán)不會(huì)用、不敢用，甚至將此權(quán)放棄或作為推卸責(zé)任的理由而使醫(yī)生干涉權(quán)形同虛設(shè)，在對(duì)某些患者的行為和自由進(jìn)行適當(dāng)限制的過(guò)程中，在保護(hù)患者、他人和社會(huì)重大利益的力度上漸漸降低其效力的狀況。

理想的醫(yī)患關(guān)系應(yīng)該是平等合作、共同參與的形式，但是由于醫(yī)學(xué)學(xué)科的專業(yè)性、嚴(yán)謹(jǐn)性及醫(yī)患雙方信息不對(duì)稱，使得病人將大部分醫(yī)療決策權(quán)交給了醫(yī)生。同時(shí)，法律方面也對(duì)在緊急情況下醫(yī)生的醫(yī)療干涉權(quán)作出了相關(guān)規(guī)定，但是這一權(quán)利的利用及保護(hù)并未能順利進(jìn)行，而是出現(xiàn)了許多復(fù)雜的情況。

2.1 醫(yī)生干涉權(quán)弱化的表現(xiàn)

2.1.1 主觀弱化。

在臨床工作中，需要行使醫(yī)生干涉權(quán)的情況已很常見。例如病人因過(guò)高醫(yī)療費(fèi)用而放棄治療;病人家屬基于自身利益而拒絕病人繼續(xù)治療;抗生素濫用及剖宮產(chǎn)手術(shù)的“常規(guī)化”;病人情況危險(xiǎn)急需采取搶救措施卻無(wú)法取得家屬意見;病人信仰與生命安全發(fā)生沖突等等。［5］然而，此時(shí)大部分的醫(yī)生卻放棄了干涉權(quán)，表現(xiàn)出一種不作為的、任其發(fā)展的態(tài)度。長(zhǎng)此以往，醫(yī)生干涉權(quán)形同虛設(shè)，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛增多，醫(yī)患矛盾日益尖銳。［6］

其次，知情同意是病人自主權(quán)的體現(xiàn)，但當(dāng)病人的知情同意與其他醫(yī)學(xué)原則相違背時(shí)，需要醫(yī)生正確行使醫(yī)療干涉權(quán)來(lái)維護(hù)病人的生命健康和根本利益。從某種意義上講，醫(yī)生的特殊干涉權(quán)是對(duì)病人知情不同意的正當(dāng)限制或必要補(bǔ)救，醫(yī)生干涉權(quán)與病人知情同意權(quán)有著共同的初衷和目的，即保障病人生命權(quán)。［7］此時(shí)，醫(yī)務(wù)人員的權(quán)利比義務(wù)更有價(jià)值和意義。然而，仍有一部分醫(yī)生尚未了解干涉權(quán)的真正內(nèi)涵，當(dāng)面臨道德兩難的困境時(shí)，醫(yī)生出于自保，選擇制度第一、生命第二，將病人及其家屬的簽字作為事后主張免責(zé)的依據(jù)，將自身責(zé)任、病人利益棄之不顧。

2.1.2 客觀弱化。

隨著對(duì)病人的權(quán)利的日益重視，法律法規(guī)對(duì)病人權(quán)利的規(guī)定及保護(hù)更加全面，反而對(duì)醫(yī)生干涉權(quán)的立法略顯遲緩，媒體對(duì)違反病人權(quán)利的報(bào)道也越發(fā)積極。為了迎合這一趨勢(shì)，部分醫(yī)院的管理也開始發(fā)生轉(zhuǎn)變，例如規(guī)定如果發(fā)生醫(yī)療糾紛，責(zé)任由科室獨(dú)自承擔(dān);對(duì)醫(yī)療救助過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)由科室獨(dú)自承擔(dān)等。法律規(guī)定不明、醫(yī)院政策偏倚、社會(huì)大眾不理解在客觀上阻礙了醫(yī)生干涉權(quán)的行使。

2.2 醫(yī)生干涉權(quán)弱化的原因

2.2.1 個(gè)人層面。

醫(yī)生的主觀認(rèn)識(shí)不強(qiáng)。從目前的醫(yī)療關(guān)系可以看出，醫(yī)療決定是醫(yī)生干涉權(quán)、病人自主權(quán)及家屬代理權(quán)相互作用的結(jié)果。但當(dāng)處于病人權(quán)利濫用、家屬?zèng)Q定不利于病人生命健康時(shí)，正因醫(yī)生對(duì)其所擁有的特殊干涉權(quán)缺乏明確的認(rèn)識(shí)，在緊急情況下，對(duì)于以上三種權(quán)利的效力等級(jí)不知該如何界定，從而無(wú)法迅速作出判斷。［8］同時(shí)為了規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)生也會(huì)以此為借口，“順理成章”的按照病人及其家屬意見辦事，從而免于責(zé)任。

此外，個(gè)別患者道德水準(zhǔn)和就醫(yī)素質(zhì)低下破壞了醫(yī)患之間的和諧。遇到特殊情況，醫(yī)生寧愿放棄自主醫(yī)療權(quán)而選擇按規(guī)章辦事，并非醫(yī)生違背倫理原則，而是不愿再無(wú)辜承擔(dān)醫(yī)療責(zé)任。

2.2.2 社會(huì)層面。

隨著我國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下醫(yī)藥市場(chǎng)的資本化，社會(huì)價(jià)值觀的多元化，醫(yī)患之間的關(guān)系發(fā)生了微妙的變化，病人的權(quán)利意識(shí)逐漸覺(jué)醒和增強(qiáng)，病人在醫(yī)療活動(dòng)中不再像過(guò)去那樣信任醫(yī)生，反而時(shí)刻警惕自己的生命和健康是否會(huì)受到損害。于是，一部分患者及其家屬在缺乏醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的情況下，盲目強(qiáng)調(diào)自身權(quán)利，極個(gè)別者甚至在治療過(guò)程中對(duì)醫(yī)生的意見視而不見，百般要求;稍有不滿就指責(zé)醫(yī)生，嚴(yán)重者則暴力相加。［9］

另外，在面對(duì)醫(yī)患糾紛、矛盾時(shí)，社會(huì)大眾容易受到傳統(tǒng)觀念、媒體輿論的影響，因而不能理智、全面的分析問(wèn)題，上述種種社會(huì)因素均會(huì)導(dǎo)致醫(yī)生干涉權(quán)的弱化。

2.2.3 法律層面。

醫(yī)生干涉權(quán)的本質(zhì)是保障病人利益最大化，但與患者自主權(quán)對(duì)立沖突的特點(diǎn)是不可否認(rèn)的。然而我國(guó)目前的法律法規(guī)中，無(wú)論是醫(yī)生干涉權(quán)的行使范圍還是使用主體的相關(guān)規(guī)定都是模棱兩可，醫(yī)生干涉權(quán)很大程度上以倫理原則作為存在的基礎(chǔ)。

其次，為了體現(xiàn)社會(huì)公平原則，平衡醫(yī)患雙方的利益，關(guān)于醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，我國(guó)出臺(tái)了“舉證責(zé)任倒置”原則，這無(wú)形中使醫(yī)方陷入了被動(dòng)局面。［10］缺乏有序的運(yùn)用準(zhǔn)則和良好的保障機(jī)制，醫(yī)生干涉權(quán)逐漸失去了客觀基礎(chǔ)和支撐。

3 改善醫(yī)生干涉權(quán)的對(duì)策

3.1 明確界定醫(yī)生干涉權(quán)的行使范圍

知情同意是病人的基本權(quán)利，在我國(guó)，病人權(quán)利有時(shí)由家屬代理行使，那么病人及其家屬“負(fù)責(zé)任的選擇”是至關(guān)重要的，因?yàn)榉少x予病人知情同意權(quán)的初衷也是為了保障病人生命權(quán)。但如果在特殊情況下，病人及其家屬因?qū)膊〉目謶帧⒄J(rèn)知能力低下、性格扭曲或其他動(dòng)機(jī)做出非理智的選擇，危害到病人或他人的利益，此時(shí)醫(yī)生干涉權(quán)的適時(shí)介入就是合理的。［11］筆者認(rèn)為，從理論上進(jìn)行這樣的分析不無(wú)道理，但得不到法律的支持，這樣的論證仍略顯蒼白。因此，筆者建議要加快醫(yī)生干涉權(quán)的相關(guān)立法，明確行使主體及行使條件，使病人充分理解醫(yī)療機(jī)構(gòu)的做法并主動(dòng)配合醫(yī)方的醫(yī)療行為，同時(shí)也使醫(yī)生有據(jù)可依，消除顧慮，更好的專心于醫(yī)療救助。此外，可成立一個(gè)由醫(yī)學(xué)、法學(xué)及倫理學(xué)專家共同組成的被社會(huì)認(rèn)可、完全中立的“第三方機(jī)構(gòu)”，行使監(jiān)督審查職能，既保障醫(yī)生權(quán)利的正常行使，也能夠有效保障病人權(quán)利。［12］

3.2 培養(yǎng)醫(yī)生職業(yè)精神，正確行使干涉權(quán)

醫(yī)生干涉權(quán)具有特殊性，有時(shí)是以否定病人知情不同意為前提，在行使過(guò)程中肯定會(huì)遇到阻力，因此這就需要醫(yī)生具有良好的職業(yè)精神尤其是職業(yè)良知。首先，醫(yī)生干涉權(quán)的出發(fā)點(diǎn)和歸宿應(yīng)當(dāng)是患者的利益，救死扶傷、消除病痛是醫(yī)生的職責(zé)，對(duì)于那些具有危害性的病人及其家屬的決定必須給予適當(dāng)?shù)母深A(yù)，必須從患者角度出發(fā)做出正確的決策，防止危害的發(fā)生。其次，行使干涉權(quán)之前必須要有專業(yè)的醫(yī)學(xué)判斷，包括病人的病情、診療方案及預(yù)期效果等，對(duì)相關(guān)醫(yī)療信息及時(shí)做出全面評(píng)估，爭(zhēng)取在最佳時(shí)期給予病人準(zhǔn)確無(wú)誤的診療。同時(shí)在壓力和阻力面前，醫(yī)生要有擔(dān)當(dāng)精神，始終將病人的生命健康放在首位。最后，醫(yī)生要秉承誠(chéng)信原則，對(duì)病人真誠(chéng)相待，同時(shí)在面對(duì)有限的醫(yī)療資源時(shí)，醫(yī)生要平等、公平地分配給真正需要的病人。

以生命和健康為出發(fā)點(diǎn)的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理念并未適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式發(fā)展的需要。傳統(tǒng)的教育重點(diǎn)傾向于技術(shù)，忽視了病人的社會(huì)化屬性。基于此，醫(yī)務(wù)人員要注重對(duì)病人的人文關(guān)懷，善于與病人溝通，讓病人理解并認(rèn)可醫(yī)生的干涉權(quán)。［13］

3.3 社會(huì)需理性對(duì)待醫(yī)生干涉權(quán)

由于醫(yī)學(xué)的專業(yè)性、主觀認(rèn)知的有限性，病人在醫(yī)療活動(dòng)中處于弱勢(shì)地位，理應(yīng)受到高度的關(guān)注和保護(hù)。但是，真正和諧的醫(yī)患關(guān)系不僅需要醫(yī)生滿足病人對(duì)生命健康權(quán)的追求，也需要病人及社會(huì)對(duì)醫(yī)生的理解和包容。［14］首先，患者要盡可能多的了解醫(yī)學(xué)常識(shí)，與醫(yī)生真誠(chéng)相待，主動(dòng)承擔(dān)責(zé)任;此外，社會(huì)媒體應(yīng)有正確的輿論導(dǎo)向，客觀真實(shí)地報(bào)道醫(yī)療事件，多一些積極正面的報(bào)道，大力弘揚(yáng)醫(yī)學(xué)美德。

［1］ 汪麗青，楊自根.論我國(guó)醫(yī)療干涉權(quán)制度的困境及完善［J］.醫(yī)學(xué)與法學(xué)，2011，3(4):6－9.

［2］ 樊輝，平曉月，李欣欣，等.從李麗云事件看生命健康權(quán)、患者自主權(quán)和醫(yī)生干涉權(quán)［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué):人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版，2008，29(10):32－34.

［3］ 張維帥，尹梅.論醫(yī)療干涉權(quán)與知情同意權(quán)的沖突［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2013，26(5):585－587.

［4］ 孫奔奔.患者知情同意權(quán)與生命健康權(quán):沖突與抉擇［J］.科技信息，2013，(11):219－220.

［5］ 謝青松，湯建華.患者同意權(quán)與生命健康權(quán)沖突的法律研究［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué):人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版，2009，30(5):46－48.

［6］ 陳永豐，王軍芬.醫(yī)生干涉權(quán)及其延伸權(quán)與風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2013，26(3):308－309.

［7］ 鄧世洲，白文俊.從典型案例看患者知情同意權(quán)和醫(yī)生特殊干涉權(quán)［J］.醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2008，29 (9):41－45.

［8］ 汪麗青.醫(yī)療干涉權(quán)的行使條件、法律困境及其完善［J］.中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2009，(11):42－44.

［9］ 孟雅娜.醫(yī)療干涉權(quán)若干問(wèn)題研究［D］.鎮(zhèn)江:江蘇大學(xué)，2008.

［10］ 潘林奇，池文淵.淺談醫(yī)生利益的自我保護(hù)［J］.華南國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志，2004，18(2):55－57.

［11］ 張雪，孫福川.生命權(quán)、知情同意權(quán)和特殊干預(yù)權(quán)的沖突及衡平［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2009，22(2):34－35.

［12］ 商游麗.試論緊急醫(yī)療干涉權(quán)行使的正當(dāng)性［J］.今日湖北(中旬刊)，2013，(5):14.

［13］ 李琰.醫(yī)療行善與病人自主的沖突與解決——論“患者最佳利益”之實(shí)現(xiàn)［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué):人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版，2009，30(5):30－32.

［14］ 王彧，尹梅.關(guān)懷醫(yī)生:論醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的全面性［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2013，34(10A):35－37.

〔修回日期 2015－02－20〕

〔編 輯 吉鵬程〕

Ethical Reflection on the Weakening of Modern Doctor's Medical Interference Right

ZHAO Nan，WANG Caixia
(Faculty of Humanities and Social Sciences，Daqing Campus of Harbin Medical University，Daqing 163319，China，E－mail:1165095416@qq.com)

From the theoretical basis and legal basis for doctor's interference right，the authors discussed the rationality of the right of doctor's interference，and analyzed the manifestations and reasons for the weakening of this right.The measures to improve the right of doctor's interference were put forward:exercisly define the right of doctor's interference，the exercise of this right depends on the good professional spirit in doctors，the society should be rational to humanistic care.

Doctor's Medical Interference Right;Weakening;Ethical Reflection;Humanistic Care

R052

A

1000－8565(2015)02－0212－03

2014－10－09〕

* 通訊作者，E－mail:wangcaixia008@sohu.com