作者單位：133000 吉林省延邊大學(xué)附屬醫(yī)院病案管理科

【摘要】目的　探討病案信息的管理在醫(yī)院管理中的應(yīng)用和實(shí)際意義。方法 分析病案管理的現(xiàn)狀以及病案的職能價值。結(jié)果　病案管理是患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各種醫(yī)療活動的記錄，可以做醫(yī)療，教學(xué)，科研的首選資料，也是評定醫(yī)療水平，技術(shù)等級以及管理水平的主要信息來源。結(jié)論 病案管理是醫(yī)院管理工作的一個重要組成部分，加強(qiáng)和完善病案信息管理是保證醫(yī)院系統(tǒng)正常運(yùn)行和醫(yī)院持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.11.006

Application and Significance of Medical Record Management in the Hospital

YIN Wenji　Department of Medical Record Management，Affiliated Hospital of Yanbian University，Yanbian 133000，China

【Abstract】

Objective To investigate the application of medical record information management in hospital management and practical significance.Methods We analyzed the current situation of medical record management and value of medical records.Results The medical record management contained　various medical activities in medical institutions，and was the preferred data for medical，teaching，scientific research，evaluation of medical level，the main source of information technology level and management level.Conclusion The medical record management is an important component part of hospital management，strengthen and perfect the medical record information management is the key to ensure the normal operation and sustainable development of the hospital system.

【Key words】 Medical record management，Important vouchers，Hospital management

我國的病案管理，起步雖晚，但是發(fā)展迅速。新技術(shù)，新方法，新思維推動了病案工作的發(fā)展，已經(jīng)由最初的簡單保管工作，發(fā)展為現(xiàn)在的衛(wèi)生信息管理，增加了質(zhì)控職能，這對醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展有著至關(guān)重要的意義。在現(xiàn)代醫(yī)院的管理中，病案的管理信息不同程度地與各科室，各部門發(fā)生關(guān)聯(lián)，能反應(yīng)出工作效率，各部門的協(xié)調(diào)程度，也是臨床實(shí)踐的總結(jié)。涉及到了醫(yī)院的主要業(yè)務(wù)流程，是醫(yī)院最寶貴的財(cái)富。合理有效地利用病案信息，可以提高醫(yī)院的管理水平，增強(qiáng)醫(yī)院的醫(yī)療水平以及服務(wù)質(zhì)量 ［1］，提高工作績效。病案作為醫(yī)院最重要的組成部分，在提高醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)院的管理服務(wù)水平，乃至提高整個醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益都有舉足輕重的地位。

1　病案的價值

1.1　管理價值

病案信息記錄了患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有發(fā)生過的醫(yī)療活動，有醫(yī)務(wù)人員為患者做過的治療服務(wù)和相關(guān)的系列服務(wù)，真實(shí)，準(zhǔn)確，詳實(shí)的病案記錄可以作為考核醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平，鑒定管理者的管理水平，評估醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的依據(jù)。病案信息資源的整理、歸類，深入剖析，提供最有價值的信息給醫(yī)院管理人員，院領(lǐng)導(dǎo)能時刻了解到當(dāng)前醫(yī)院的運(yùn)行狀態(tài)，各科室人員的技術(shù)水平，對于出現(xiàn)的問題，作出及時有效的調(diào)整，制定符合當(dāng)前形勢的管理方案，促進(jìn)醫(yī)院的整體化發(fā)展。

1.2　保存價值

計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)等現(xiàn)代技術(shù)的應(yīng)用讓病案信息的保存更科學(xué)，更長久，管理更規(guī)范，真實(shí)記錄了醫(yī)務(wù)人員對患者進(jìn)行醫(yī)療活動的全過程，而醫(yī)療資源使用和費(fèi)用支付情況的原始記錄，不僅凝集了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，更可在發(fā)生醫(yī)療糾紛時起到證據(jù)的作用，病案信息都是最有效的憑證和重要依據(jù)。

1.3　利用價值

病案是患者就醫(yī)的醫(yī)療檔案，是患者疾病發(fā)生，發(fā)展，診斷，治療的系統(tǒng)記錄，是患者再次入院的文書參考?？梢詼p少重復(fù)的詢診，為臨床醫(yī)師診斷病情提供準(zhǔn)確、完整的參考資料，用最短的時間擬定出最佳治療方案，減輕患者的病痛，減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至挽救生命?？墒且?yàn)榫驮\的人群良莠不齊，在某些惡意逃費(fèi)現(xiàn)象出現(xiàn)時，記錄在案的病例信息也能提供患者詳盡的住址和聯(lián)系方式，減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)損失，保障醫(yī)院的合法經(jīng)濟(jì)收入，維護(hù)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益不被侵犯。

2　病案的職能

2.1　服務(wù)職能

按照操作規(guī)范對對全院的病歷回收、編目、檢索，以及病歷質(zhì)檢，病案隨訪，進(jìn)行系統(tǒng)的收集，分類加工，統(tǒng)計(jì)分析。主要有技術(shù)工作流程、技術(shù)操作規(guī)范，衛(wèi)生信息采集，手術(shù)編碼，衛(wèi)生信息的計(jì)算機(jī)管理，病案首頁錄入，病案掃描，做好這些工作可以為醫(yī)院統(tǒng)計(jì)、財(cái)務(wù)統(tǒng)計(jì)提供其最大的利用價值。

2.2　監(jiān)督職能

病案信息可以為醫(yī)療，教學(xué)，科研提供技術(shù)服務(wù)，病案管理科監(jiān)督指導(dǎo)檢查病歷、表格的書寫質(zhì)量及規(guī)范性，制定住院病案書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)病案管理，發(fā)揮病案管理的功能作用，保證病案質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)化，以促進(jìn)醫(yī)療工作的全面發(fā)展。

2.3　社會職能

病案室是醫(yī)院對外的服務(wù)窗口，為各領(lǐng)域的需求者解答各種咨詢服務(wù)，提供審查，調(diào)閱，歸檔，復(fù)印或復(fù)制病案的工作。病案是患者就醫(yī)的原始資料，是醫(yī)院、患者、社會共用的的資源，對醫(yī)院的管理決策，醫(yī)療科研，院內(nèi)質(zhì)控以及醫(yī)療糾紛的處理等方面都有著極高的價值 ［2］。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展以及法律制度的越加完善，病案的應(yīng)用越來越多，應(yīng)用范圍和應(yīng)用數(shù)量都在逐年上漲 ［3］，在各項(xiàng)領(lǐng)域都有著至關(guān)重要的作用。

3　病案的保密性

病案因?yàn)槟依嘶颊咚械男畔ⅲㄡt(yī)療信息，隱私信息，基本信息等，而病案信息的資源共享，在一定程度上牽涉到患者的隱私和保密性。因此對申請?zhí)峁┵Y料的部門機(jī)構(gòu)，必須在對患者負(fù)責(zé)任，維護(hù)患者的隱私權(quán)基礎(chǔ)上進(jìn)行服務(wù)。

4　病案的意義

因?yàn)椴“妇哂械膬r值和職能作用，能系統(tǒng)客觀地反應(yīng)醫(yī)療質(zhì)量，管理水平和醫(yī)療經(jīng)濟(jì)效果，所以在現(xiàn)代醫(yī)院的管理中，已經(jīng)成為最重要的組成部分，是醫(yī)院管理決策的依據(jù)，有助于醫(yī)院的管理層把握運(yùn)行中的不足，發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，制定合理的運(yùn)行機(jī)制，研訂切實(shí)可行的管理方案，提供對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理具有指導(dǎo)性的信息和建議體現(xiàn)了病案資料對提高醫(yī)院社會效益和經(jīng)濟(jì)效益的價值，從而提高醫(yī)院總體的醫(yī)療水平。

5　結(jié)論

隨著醫(yī)療衛(wèi)生信息的日新月異，病案信息作為醫(yī)院各項(xiàng)工作的載體，屬于衡量醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平及其管理情況與質(zhì)量的重要依據(jù)之一 ［4］，在醫(yī)院的管理中占據(jù)著重要的地位，也有著更為廣泛的社會價值。新醫(yī)改政策的實(shí)行，管理模式的不斷創(chuàng)新，病案工作的管理任重道遠(yuǎn)。如何有效的開發(fā)和利用，讓病案管理在醫(yī)院的管理工作中最大程度發(fā)揮它的功能作用，是建設(shè)現(xiàn)代化醫(yī)院的重要根本和發(fā)展的必然條件。病案的管理是一門科學(xué)，我們在實(shí)踐中摸索，完善病案的管理系統(tǒng)，創(chuàng)建最為強(qiáng)大的病案信息管理模式，才能科學(xué)地管理醫(yī)院，為醫(yī)院的發(fā)展做出不可磨滅的貢獻(xiàn)。