匡德利068450河北省圍場滿族蒙古族自治縣醫(yī)院神經外科

中型顱腦損傷術后遲發(fā)血腫的治療體會

匡德利
068450河北省圍場滿族蒙古族自治縣醫(yī)院神經外科

目的：探討中型顱腦損傷術后遲發(fā)性顱內血腫的發(fā)生規(guī)律、診斷和治療。方法：收治中型顱腦損傷術后患者16例，分析形成血腫的特點，探討相應的治療措施。結果：再次手術10例，其中良好5例，中殘2例，重殘1例，死亡2例：保守治療6例，其中痊愈3例，中殘2例。結論：對中型顱腦損傷術后遲發(fā)性顱內血腫患者再次手術治療，家屬常難以理解，對發(fā)病機制的探討，及時CT檢查和密切臨床觀察，對減少家屬誤解非常重要。

腦損傷；術后并發(fā)癥；遲發(fā)性顱內血腫

2010年6月-2014年12月收治中度創(chuàng)傷性腦損傷患者術后16例，通過分析形成血腫的特點，結合文獻資料和診斷治療經驗，討論其形成的原因，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

本組患者16例，男12例，女4例；年齡17～76歲，平均45歲。損傷原因：車禍傷10例，墜落傷3例，墜落地面2例，閉合性損傷1例。重點部位：額顳6例，顳頂5例，枕葉和頂葉2例，枕葉2例。臨床表現(xiàn)：有不同程度的意識障礙，入院時GCS記分表評分：8～12分，均符合中型顱腦損傷標準，入院后GCS評分均有不同程度的下降，病情惡化，給予不同手術治療，瞳散大11例，雙側瞳散大4例，眼睛無變化1例；肢體癱瘓12例，巴彬斯奇征陽性15例。原發(fā)性血腫部位術前CT檢查：硬膜外5例，顱內硬膜下血腫5例，腦裂4例，合并硬膜外或硬膜下血腫2例；腦挫裂傷10例，顱骨骨折11例，中線結構移位＞10mm 13例。

方法：所有患者均行原發(fā)性血腫開顱手術治療，8例患者行去骨瓣減壓術。術后24 h、48 h、72 h復查CT，患者出現(xiàn)意識，觀察瞳孔和生命體征檢查在任何時間的變化。在術中急性腦膨出的4例患者，根據術前CT顯示血腫，腦顱骨骨折線選擇操作現(xiàn)場勘探方法，術后即刻復查頭顱CT，給予相應部位手術治療。在術后常規(guī)CT檢查，遲發(fā)性顱內血腫6例；急性意識障礙，檢查術后6例患者瞳孔變化發(fā)現(xiàn)；12例術后遲發(fā)性顱內血腫患者，6例病情嚴重，實施第2次清除血腫，6例保守治療。

結果

血腫發(fā)生部位與手術部位關系：鄰近型3例、遠隔型7例、對側型6例；發(fā)生在幕上14例，幕下2例；硬膜外血腫6例，腦內血腫5例，硬膜下血腫5例，硬膜下伴腦內血腫2例。

再次手術10例，其中良好5例，中殘2例，重殘1例，死亡2例：保守治療6例，其中痊愈3例，中殘2例。

討論

遲發(fā)性顱內血腫發(fā)病機制：①硬膜外血腫增多見于以下情況：a.腦膜中動脈破裂出血是硬膜外血腫擴大的主要原因。腦膜中動脈破裂，出血兇猛，昏迷，短時間內發(fā)生腦疝，危及生命。本組患者中4例于術中行一側硬膜下血腫清除時，出現(xiàn)對側硬膜外血腫增多，術中發(fā)現(xiàn)對側腦膜中動脈破裂，使得填塞效應減少甚至消失，促使對側遲發(fā)性顱內血腫形成[1]。b.硬膜外血腫逐漸增大是顱骨骨折線緩慢滲出的原因。顱骨骨折，板障持續(xù)滲血，硬腦膜和頭骨之間的積血，使出血血腫分離，同時對骨折線加壓止血；骨折線穿過硬腦膜對冠狀動脈竇、靜脈竇損傷出血，而且硬膜外和靜脈竇破裂出血增多的原因是造成死亡的常見原因[2]。對于骨折線延伸至顳骨、顱底的患者，血腫增加可能性較大，血腫位于顳部，距腦干較近，血腫稍有增加，壓迫腦干，易形成腦疝，給予及時復查頭顱CT，采取措施。②硬膜下血腫增多原因：a.橋靜脈曲張是硬膜下血腫逐漸增大的原因，大量使用脫水劑顱腦損傷早期應用患者，腦水腫，顱內壓下降，導致腦水腫腦牽拉，壓迫血管撕裂損失，促進斷橋靜脈或腦皮層血管損傷和繼續(xù)出血；大量腦脊液丟失，降低顱內壓，也可導致顱內出血。b.腦的局灶性挫傷或撕裂傷和腦組織表面，微小血管的損傷，擴張小靜脈出血，血瘀證，血液外滲，形成點狀出血，融合成血腫。本組出現(xiàn)硬膜下血腫增加6例，給予手術清除3例，保守3例，恢復良好3例，中殘1例，重殘1例，死亡1例。③腦內血腫進展性增加原因：a.顱腦損傷伴有低血壓患者，使用藥物糾正血壓后，可使原已損壞，破裂的小血管自動調節(jié)的損失，但增加血腫。b.低氧血癥出現(xiàn)在顱腦損傷后的腦組織挫裂傷的CO2，部分積累的酸性代謝產物引起的，導致腦血管擴張，血細胞滲出，血管周圍血腫。c.在腦內血腫擴大的過程腦損傷纖溶功能異常也起到了一定的作用[3]。④外傷性顱內血腫的增加與顱骨的解剖結構有密切的關系，在一定程度上大腦的解剖特點和顱內血腫擴大形成的重要因素。前顱窩，更有除骨突起中顱窩，有許多動靜脈，當患者的頭部在碰撞過程中，腦和腦腔的相對運動，摩擦阻力，前中顱窩骨嵴突出顱窩，側裂靜脈血管豐富，易于額葉，顳葉血腫形成和腦挫裂傷血腫病變，易于擴展[4]。

本組的診斷和治療經驗表明，開顱和中度創(chuàng)傷性腦損傷可以非手術區(qū)后遲發(fā)性顱內血腫的發(fā)生，以及發(fā)生在24 h內，有相當一部分發(fā)生在運行中，出現(xiàn)急性腦膨出的表現(xiàn)，認為術后易發(fā)生血腫非手術區(qū)：①骨折線非原發(fā)性血腫是寬的，和腦膜動脈交叉；②腦CT顯示中線移位＞10 mm；③腦挫裂傷較嚴重者；④術中急性腦膨出者?；颊呱鲜霭Y狀，術后嚴密觀察，及時CT檢查和采取有效的治療是提高療效的關鍵。硬膜外血腫發(fā)生的很快，容易導致術中急性腦膨出，如術前側有明顯的骨折線或直接的壓力點，如剖腹探查術失敗，立即CT檢查可以區(qū)分。腦挫傷部位，在腦內血腫術后容易形成，但形成慢。本組10例手術患者，4例術中出現(xiàn)膨出，給予即刻復查頭顱CT，對側硬膜外血腫增多，給予手術清除，6例24 h后出現(xiàn)血腫，給予血腫清除，患者預后良好2例，中殘2例，重殘1例，死亡1例。

影響預后的遲發(fā)性顱內血腫，血腫定位的因素很多，如大小、顱內壓水平等。對于中型顱腦損傷患者，本身病情惡化首次手術患者家屬難理解，再次手術治療，增加經濟負擔，預后較差，家屬常有消極想法，做好家屬工作，認識中型顱腦損傷的惡化，尤其再次手術必要性，取得家屬同意，減少矛盾發(fā)生，臨床治療中必不可少。

[1]周相軍,喬俊,湯永德.顱腦損傷術后遲發(fā)性顱內血腫54例臨床分析[J].中國實用神經疾病雜志,2013,16（10）：49-50.

[2]梁玉敏,陳磊,唐超,等.外傷進展性硬膜外血腫：附93例報告[J].中華神經外科雜志, 2012,28（2）：137-140.

[3]王洪生,趙佩林,孫曉峰,等.外傷性進行性擴大的腦內血腫的診治[J].中國臨床神經外科雜志,2007,12（6）：360-362.

[4]潘增軍,周賢文,周世聰,等.標準大骨瓣減壓治療重型顱腦損傷療效分析[J].臨床神經外科雜志,2012,9（5）：301.

Treatmentexperience of delayed hematoma aftermoderate traumatic brain injury operation

Kuang Deli
DepartmentofNeurosurgery,HebeiProvinceWeichangManchu Mongolian Autonomous County Hospital068450

Objective：To explore the occurrence regularity,diagnosis and treatment of delayed intracranial hematoma after moderate traumatic brain injury operation.Methods：16 patientswithmoderate traumatic brain injury operation were selected.The characteristics of the hematoma formation were analyzed.The corresponding treatmentmeasures were explored.Results：10 cases had reoperation,among 5 caseswere good,2 casesweremoderate disability,1 casewas severe disability,2 caseswere death.6 cases had conservative treatment,among 3 cases were cured,2 cases were moderate disability.Conclusion：The patients with delayed intracranial hematoma after moderate traumatic brain injury operation are given reoperation treatment,and the family is often difficult to understand.The discussion of the pathogenesis,timely CT examination and close clinicalobservation are very important for reducing themisunderstandingof family.

Brain injury；Postoperative complications；Delayed intracranialhematoma

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.20.7