趙嘉莉010020呼和浩特市第一醫(yī)院消化內(nèi)科

缺血性結(jié)腸炎的診療現(xiàn)狀

趙嘉莉
010020呼和浩特市第一醫(yī)院消化內(nèi)科

缺血性結(jié)腸炎是一種臨床常見(jiàn)的疾病，最主要表現(xiàn)為腹痛，嚴(yán)重者可能發(fā)生腸壞死，給患者的健康和生活造成了嚴(yán)重的影響。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，對(duì)缺血性結(jié)腸炎的診治手段也不斷提高，本文簡(jiǎn)要介紹缺血性結(jié)腸炎的診療現(xiàn)狀。

缺血性結(jié)腸炎；診療現(xiàn)狀；探討

缺血性腸病（ischemic bowel diseases）在臨床中較為常見(jiàn)，它主要是在各種因素的影響下，引起腸壁的血液供應(yīng)障礙，使得腸壁局部發(fā)生缺血性壞死，從而引起一系列的臨床癥狀和體征，嚴(yán)重影響患者的健康和生活[1]。根據(jù)專(zhuān)家的建議，缺血性腸病可分為急性腸系膜缺血（acute mesenteric ischemia，AMI）、慢性腸系膜缺血（chronicmesenteric ischemia，CMI）及缺血性結(jié)腸炎（ischemic colitis，IC）[2]。

在缺血性腸病中，最重要的一種就是IC，據(jù)相關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，在全部缺血性腸病中，IC所占比例達(dá)50％～60％[3]，是導(dǎo)致下消化道出血的第二重要因素。此外，由于部分輕癥患者并未就診，并且在臨床診治過(guò)程中，該疾病存在一定程度的誤診，所以，它的發(fā)病率可能比統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)還要高。

Marston等1966年將IC分為一過(guò)型、狹窄型和壞疽型，后又將其重新歸納為壞疽型與非壞疽型。

流行病學(xué)

IC可發(fā)生于各個(gè)年齡段，高齡患者由于血管硬化明顯，所以多發(fā)[4]。我國(guó)90％IC患者為老年患者（≥60歲）。有學(xué)者通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，在多數(shù)缺血性結(jié)腸炎患者中，他們都存在心腦血管疾病，這是引起他們發(fā)生IC的基礎(chǔ)，而患者一旦發(fā)生IC，又會(huì)在一定程度上加重原有的心腦血管疾病，從而使患者的病情加重[5]。有文章指出，反復(fù)發(fā)作的IC患者常伴有心腦血管疾病[6]，IC可能是心腦血管疾病同一個(gè)過(guò)程中的不同階段。高血壓、糖尿病、高脂血癥、房顫及腸易激綜合征、便秘等因素都是導(dǎo)致IC的主要危險(xiǎn)因素[7]。目前年輕患者的患病率增加，抽煙、高尿酸血癥是年輕患者IC發(fā)病的重要因素[8]。

IC的發(fā)病率女性高于男性，但也有文章認(rèn)為，對(duì)于反復(fù)發(fā)作的缺血性結(jié)腸炎患者，性別不是危險(xiǎn)因素[9]。

醫(yī)源性因素導(dǎo)致的IC并不少見(jiàn)：外科最常見(jiàn)的是腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)，手術(shù)中結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈造成醫(yī)源性結(jié)腸缺血[10]；而腸鏡操作過(guò)程中盲目灌腸、鉤拉、解袢等手法，長(zhǎng)時(shí)間的牽拉會(huì)導(dǎo)致腸管局部缺血，腸管內(nèi)充氣壓力過(guò)高（超過(guò)30 mmHg）可加重結(jié)腸缺血[11]。

IC患者發(fā)病前也可以沒(méi)有任何先驅(qū)疾病，即表現(xiàn)為特發(fā)性[12]。

臨床表現(xiàn)

IC病變常累及左半結(jié)腸，尤其是結(jié)腸脾曲，而直腸為雙重血供，不易發(fā)生缺血，其早期臨床表現(xiàn)缺乏特異性。典型表現(xiàn)癥狀為腹痛，多位于左下腹，為突發(fā)性絞痛，輕重不一，進(jìn)食后加重。一般情況下，IC所引起的腹痛多位于左中下腹部，疼痛多呈持續(xù)性，但是疼痛程度并不劇烈，多數(shù)患者尚能忍受。而如果患者的病灶發(fā)生在右半結(jié)腸，則其臨床癥狀與急性腸系膜缺血較為類(lèi)似，有時(shí)難以鑒別，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視[13]。

對(duì)IC患者進(jìn)行查體時(shí)，能夠查及的體征多是病變部位的局部壓痛，一般是輕至中度，較少發(fā)生腹膜刺激征，在疾病的早期，可聞及較活躍的腸鳴音，而在疾病的晚期，腸鳴音會(huì)發(fā)生一定程度的減弱。如果在查體過(guò)程中發(fā)現(xiàn)存在腹膜刺激征，則表明患者的病情較重，可能病變局部以累及腸壁全層，甚至發(fā)生了腸壞死，嚴(yán)重者會(huì)引起腹膜炎[14]。

青、中老年IC患者在臨床表現(xiàn)方面無(wú)明顯差別,而青年組在腸道病變程度、受累腸段范圍方面輕于中老年組[15]。

輔助檢查

一般情況下，實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)缺血性結(jié)腸炎的診斷不具有特異性的意義，但是有學(xué)者通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，在缺血性結(jié)腸炎患者中，D-二聚體檢測(cè)結(jié)果會(huì)顯著升高，所以，該結(jié)果對(duì)疾病的診斷具有一定的參考意義[16]。

腸鏡檢查：對(duì)IC的診斷，最主要的診斷方式就是腸鏡檢查，如果對(duì)患者進(jìn)行初步檢查后高度懷疑IC，則應(yīng)該建議患者盡早進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，一般在48 h后檢查為宜[17]。通過(guò)腸鏡檢查可發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者的病變部位在左半結(jié)腸，呈節(jié)段性分布，在鏡體中可見(jiàn)到病變部位的黏膜出現(xiàn)出血壞死，如果病變面積較大，可形成縱向潰瘍，如果病變較深，累及腸壁的肌層組織，發(fā)生組織替代后會(huì)導(dǎo)致腸腔的狹窄。在病變部位與正常腸壁之間的界限較為清晰，如果患者得到及時(shí)、有效的治療，病變部位的血供得以有效恢復(fù)，則患者的臨床癥狀會(huì)很快改善，病變局部也會(huì)在短時(shí)間內(nèi)愈合，從而有助于與其他腸炎相鑒別。在診治過(guò)程中需要注意的是，瀉藥有可能加重患者的腸缺血癥狀，所以服用瀉藥時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，對(duì)于存在腸穿孔的患者，應(yīng)禁止行結(jié)腸鏡檢查。

影像學(xué)檢查：腹部X線檢查無(wú)特異性，在病變?cè)缙诙酂o(wú)明顯改變，可顯示結(jié)腸輕度擴(kuò)張，有時(shí)有積氣、積液表現(xiàn)。主要用來(lái)排除其他腸道疾患，并了解有無(wú)腸管壞死穿孔情況。腹部血管彩色超聲檢查對(duì)缺血性結(jié)腸炎的診斷具有重要意義，可表現(xiàn)腸管壁增厚，氣體線較薄，局部病變可見(jiàn)腫塊樣回聲[18]。增厚腸壁的彩色血流稀少或未見(jiàn)血流信號(hào)可證實(shí)缺血性結(jié)腸炎的存在[19]。通過(guò)腹部CT檢查，能夠清晰的顯示腸壁及血管內(nèi)的血塊，如果檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)腸系膜血管內(nèi)低密度影，可確診本病[20]。CT還可對(duì)病變部位的位置、病變?cè)虻冗M(jìn)行反饋，且患者愿意配合，能夠順利完成檢查[21]。數(shù)字減影血管造影（DSA）是診斷缺血性腸病的金標(biāo)準(zhǔn)。大多數(shù)缺血性結(jié)腸炎患者腸系膜動(dòng)脈造影很少能顯示血管閉塞和（或）腸段血管充盈不良現(xiàn)象,故血管造影對(duì)結(jié)腸缺血的診斷不如結(jié)腸鏡等檢查作用大[22]。由于其有創(chuàng)性、潛在腎毒性及高昂的費(fèi)用，臨床上不作為常規(guī)檢查。

治療及預(yù)后

IC臨床癥狀多為自限性，所以，對(duì)于病情較輕的患者，可以采用禁食、補(bǔ)液、使用抗生素等內(nèi)科治療手段來(lái)進(jìn)行治療，一般經(jīng)積極治療后，多數(shù)患者的病情可得到明顯改善。此外，高壓氧綜合治療也可有效改善患者的臨床癥狀。該治療無(wú)創(chuàng)，安全性高，易于被患者所接受[23]。20％的患者發(fā)展為急性腹膜炎需要進(jìn)一步手術(shù)治療。對(duì)于病情特別嚴(yán)重的患者，可在短時(shí)間內(nèi)發(fā)展至腸壞死、穿孔，繼而發(fā)生中毒性休克等并發(fā)癥，嚴(yán)重危及患者的生命。

綜上所述，我們?cè)谂R床工作中，應(yīng)該提高對(duì)缺血性腸病的認(rèn)識(shí)，老年人如出現(xiàn)不明原因的腹痛、血便、腹瀉，應(yīng)警惕結(jié)腸缺血的可能，爭(zhēng)取做到早診斷、早治療，減少誤診率，降低死亡率。

[1]林三仁.消化內(nèi)科學(xué)高級(jí)教程[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2009：306-307.

[2]缺血性腸病診治中國(guó)專(zhuān)家建議（2011）寫(xiě)作組.老年人缺血性腸病診治中國(guó)專(zhuān)家建議（2011）[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2011,30（2）：1-5.

[3]Taourel P,Aufort S,Merigeaud S,et al.Imaging of ischemic colitis[J].Radiol Clin North Am,2008,46（5）：909-924.

[4]Chang L,Kahler KH,Sarawate C,etal.Assessment of potential risk factors associated with ischemic colitis[J].Neurogastroenterol Motil, 2008,20（1）：36-42.

[5]Collet T,Even C,Bouin M,et al.Prevalence of electrocardiographic and echocardiographic mbulatory ischemic colitis[J].Dig Dis Sci, 2000,45（1）：23-25.

[6]許俊,邱超.缺血性結(jié)腸炎復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因 素 分 析[J].醫(yī) 學(xué) 綜 述 2015,21（9）：1684-1685.

[7]王薇,許樂(lè).缺血性結(jié)腸炎89例臨床特征及其相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[J].中華內(nèi)科雜志, 2012,51（10）：769-773.

[8]Kimura T,Shinji A,Horiuchi A,et al.Clinical characteristics of young-onset ischemic colitis[J].Dig Dis Sci,2012,57（6）：1652-1659.

[9]Brandt LJ,FeuerstadtP,BlaszkaMC.Anatomic patterns,patient characteristics,and clinical outcomes in ischemic colitis：a study of 313 cases supported by histology[J].Am J Gastroenterol,2010,105（10）：2245-2252.

[10]王勁松,王深明,吳狀宏,等.腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)并發(fā)結(jié)腸缺血的臨床分析[J].中華外科雜志,2002,40（6）：414-415.

[11]范建高,沈峰.提高缺血性腸病的臨床認(rèn)識(shí)[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志,2011,20（6）：491-492.

[12]Elder K,Lashner BA,AlSF.Clinical approach to colonic ischemia[J].Cleve Clin J Med, 2009,76（7）：401-409.

[13]吳本儼.不斷提高對(duì)缺血性腸病診斷的認(rèn)識(shí)[J].中華保健醫(yī)學(xué)雜志2012,14（6）：423-425.

[14]呂愈敏.缺血性腸病的診治[J].中國(guó)消化內(nèi)鏡,2008,2（6：）13-18.

[15]斯錁,楊杰,廖文.缺血性結(jié)腸炎青、中老年患者臨床特征的比較[J].世界華人消化雜志,2014,22（34）：5376-5380.

[16]馮巨濱.血漿D-二聚體檢測(cè)在缺血性腸病患者診斷及預(yù)后中的價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué),2012,2（12）：111-112.

[17]Montoro Huguet MA,Santolaria Piedrafita S.Diagnostic approach to ischemic colitis[J].GastroenterolHepatol,2006,29（10）：636-646.

[18]潘小明,徐芳,王福建,等.缺血性結(jié)腸炎的超聲表現(xiàn)[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2010,13（11）：1236-1237.

[19]Ripolles T,Simo L,Maritnez-Perez MJ,et al.Sonographic findings in ischemic colitis in 58 patients[J].AJR,2005,184（3）：777-785.

[20]張浩.缺血性結(jié)腸炎臨床特征及血液流變學(xué)變化的研究[D].復(fù)旦大學(xué),2013.

[21]王冰.多層螺旋CT在腸道缺血性病變的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)）,2013, 15（5）：229.

[22]裴鳳華,徐長(zhǎng)妍,高善玲,等,缺血性結(jié)腸炎的臨床特征及診治探討[J].哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2009,43（5）：493-496.

[23]李大健,劉佳寧,李英.高壓氧治療缺血性結(jié)腸炎的療效觀察[J].臨床急診雜志,2014,15（2）：106-107.

Present situation of diagnosisand treatmentof ischem ic colitis

Zhao Jiali
DepartmentofGastroenterology,the FirstHospitalofHohhotCity 010020

Ischemic colitis isa common disease in clinic,themain performance isabdominal pain,in severe patients,itmay cause intestinal necrosis,which has a serious impact on the health and life of patients.With the continuous development ofmedical technology,the diagnosisand treatmentof ischemic colitishas been improved,this article briefly describes the presentsituation of diagnosisand treatmentof ischemic colitis.

Ischemic colitis；Presentsituation；Study

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.34.5