【摘要】目的　分析菌球清除肋間肌瓣移植術(shù)治療重癥空洞型肺結(jié)核合并曲菌球的療效。方法　選擇7例不適合行肺切除術(shù)治療的空洞型肺結(jié)核合并曲菌球患者，均行菌球清除肋間肌瓣移植術(shù)。結(jié)果 7例均一次手術(shù)治愈，無手術(shù)中和手術(shù)后死亡及并發(fā)癥。結(jié)論 菌球清除肋間肌瓣移植術(shù)治療重癥肺結(jié)核合并曲菌球效果顯著。

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.25.021

作者單位：130012 長(zhǎng)春，吉林省前衛(wèi)醫(yī)院

Efficacy of Fungus Ball Clear Intercostals Muscles Flap Transplantation in the Treatment of 7 Cases With Severe Pulmonary Tuberculosis and Aspergilloma

FU Yu　ZHAO Ying　Avant-garde Hospital of Jilin Province，Changchun 130012，China

【Abstract】

Objective To analysis the curative effect of fungus ball clear intercostals muscles flap transplantation in the treatment of severe type hollow pulmonary tuberculosis plus aspergilloma. Methods 7 cases of inadequacy lung resection treatment of patients with pulmonary tuberculosis plus aspergillom，the fungus ball in removal of intercostals muscles flap transplantation. Results 7 cases were all cured，no surgery and deaths and complications after surgery. Conclusion The effect of fungus ball clear intercostals muscles flap transplantation to treat severe pulmonary tuberculosis plus aspergilloma is remarkable.

【Key words】 Tuberculosis，Music bacterium ball，Intercostals muscles flap transplantation

曲霉菌球存在于肺結(jié)核或慢性肺化膿癥的空洞內(nèi)，特有的臨床表現(xiàn)是患者咯血和影像學(xué)的空洞內(nèi)新月形陰影 ［1］。肺切除術(shù)是外科治療肺曲菌球病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式 ［2］，對(duì)不適合行肺切除術(shù)治療的重癥空洞型肺結(jié)核合并曲菌球的病例，行菌球清除肋間肌瓣移植術(shù)，是一種有效的治療方法。我院于2008～2015年施行菌球清除肋間肌瓣移植術(shù)治療重癥肺結(jié)核合并曲菌球7例，現(xiàn)報(bào)道如下：

1　資料與方法

所有患者中男性5例，女性2例，年齡33～58歲；右側(cè)空洞合并曲菌球4例，左側(cè)空洞合并曲菌球3例；肺結(jié)核病史3～14年；7例均有肺結(jié)核常見癥狀和反復(fù)感染的臨床表現(xiàn)，7例均有咯血，大咯血（一次500 ml以上）1例，中等量咯血（300 ml）5例，小量咯血1例，胸片或肺CT檢查見肺空洞內(nèi)新月形陰影，余肺有不規(guī)則片狀、索條狀陰影，7例均經(jīng)長(zhǎng)期規(guī)律或不規(guī)律抗結(jié)核治療而成耐多藥肺結(jié)核。

病員健側(cè)臥位，后外側(cè)胸切口，逐層切開至骨性胸壁，依據(jù)影像學(xué)或穿刺確定空洞位置，切除覆蓋空洞外側(cè)的相應(yīng)肋骨（一般為2～4肋后段），前方超過空洞2～3 cm，后方達(dá)到模突，由前端切斷肋間肌，用溫鹽水紗布保護(hù)備用，“十”字形切開空洞外側(cè)壁，剪除外側(cè)壁，清除曲菌球，徹底搔刮空洞殘腔，清除壞死物，用石碳酸棉球反復(fù)涂擦空洞壁，縫合引流支氣管及血管，將保留的肋間肌移植于空洞殘腔，適當(dāng)縫合、固定。沖洗術(shù)野，肩胛下腔置引流管逐層縫合，術(shù)后加壓包扎。

2　結(jié)果

全組術(shù)中出血150～320 ml，手術(shù)時(shí)間為2.3～3.4 h，住院時(shí)間12～16 d，平均住院時(shí)間 （13.5±2.6）d。7例均為一次性治愈，無術(shù)中和術(shù)后死亡及并發(fā)癥，隨診至2015年5月30日，隨診時(shí)間為4個(gè)月～6年7個(gè)月，無肺結(jié)核惡化，7例病員均可參加不同程度的勞動(dòng)和工作。

3　討論

曲霉菌為條件致病菌，正常情況下不會(huì)使人染病，由于重癥空洞型肺結(jié)核患者感染時(shí)間長(zhǎng)，體質(zhì)較差，免疫功能低下，長(zhǎng)其使用抗結(jié)核藥及其他抗菌消炎藥，使體內(nèi)菌群失調(diào)，曲霉菌這類條件致病菌可能乘虛而入，致人體患病。而曲霉菌球都存在于肺結(jié)核或慢性肺化膿癥的空洞內(nèi)，特有的臨床表現(xiàn)是患者咯血和影像學(xué)的空洞內(nèi)新月形陰影。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，治療方法越來越多，目前仍以手術(shù)治療為首選 ［3］。對(duì)不適合行肺切除術(shù)治療的重癥空洞型肺結(jié)核合并曲菌球的病例，行菌球清除肋間肌瓣移植術(shù)，是一種有效的治療方法。

本組重癥肺結(jié)核合并曲菌球的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：（1）病史長(zhǎng)，結(jié)核病中毒癥狀和感染癥狀重；（2）影像學(xué)檢查肺內(nèi)除有空洞和曲菌球外，余肺有不規(guī)則小片狀或索條狀病變；（3）耐多藥病例；（4）肺功能有不同程度的減損，術(shù)前肺功能檢測(cè)第1秒用力呼氣量（FEV1）在1.4～1.7 L；（5）長(zhǎng)期或間斷痰培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌陽(yáng)性。

菌球清除肋間肌瓣移植術(shù)的適應(yīng)證：（1）肺上葉空洞合并曲菌球；（2）符合上述重癥肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)，因余肺有較多病灶而不適合行肺切除術(shù)的上葉空洞合并曲菌球；（3）靠近縱隔的巨大空洞合并曲菌球者為相對(duì)適應(yīng)癥。菌球清除肋間肌瓣移植術(shù)的禁忌癥：（1）多發(fā)空洞、下葉空洞合并曲菌球者；（2）雙肺結(jié)核病灶廣泛、不穩(wěn)定者；（3）全身狀況差，有嚴(yán)重高血壓、心臟病或其他器官疾病者。

術(shù)中肋骨切除必須充分，使之有足夠的肋間肌瓣填充，術(shù)后加壓包扎時(shí)才能貼合良好，為此肋骨前端要超過空洞前緣2～3 cm，后端要切除到模突，甚至連同模突一并切除。若病員消瘦，肋間肌薄，移植后填充不全，可切除肩胛下角，將肩胛下肌群游離，移植于空洞殘腔內(nèi)。第1肋骨是否切除應(yīng)根據(jù)術(shù)中對(duì)填充的肌肉貼合情況決定?？斩礆埱粌?nèi)的壞死物質(zhì)一定要徹底清除，引流支氣管要嚴(yán)密縫合，出血部位認(rèn)真止血，防止術(shù)后感染、出血和漏氣，而導(dǎo)致手術(shù)失敗。此術(shù)式手術(shù)操作簡(jiǎn)單，不進(jìn)胸腔，對(duì)患者心肺功能影響小，還有利于余肺內(nèi)結(jié)核病灶的吸收。

重癥結(jié)核空洞型肺結(jié)核合并曲菌球患者病史長(zhǎng)，體質(zhì)差，肺部反復(fù)感染，圍手術(shù)期的處理十分重要，術(shù)前糾正貧血、低蛋白和電解質(zhì)紊亂。根據(jù)既往用藥史或藥物敏感試驗(yàn)選擇4～5種敏感或可能敏感的抗結(jié)核藥物，術(shù)前3 d應(yīng)用抗菌藥清理呼吸道炎癥，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)前3 d～術(shù)后7 d給予鹽酸氨溴索30 mg，2 次/日，靜點(diǎn)。研究表明氨溴索具有促進(jìn)粘液排出和溶解分泌物的作用，可促進(jìn)呼吸道內(nèi)黏稠分泌物的排除減少黏液滯留，因而促進(jìn)排痰，改善呼吸功能，并增強(qiáng)抗菌藥在肺內(nèi)的濃度，縮短抗菌藥應(yīng)用時(shí)間提高抗菌療效。

術(shù)后要認(rèn)真加壓包扎，確保移植肋間肌瓣與空洞殘腔貼合良好，保進(jìn)愈合，否則空洞殘腔內(nèi)存有空間出現(xiàn)滲出、感染導(dǎo)致手術(shù)失敗。術(shù)后抗真菌治療2周，選擇敏感或可能敏感的抗結(jié)核藥治療6個(gè)月以上。

菌球清除肋間肌瓣移植術(shù)治療重癥肺結(jié)核合并曲菌球治愈率高，并發(fā)癥和死亡率低，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，不需分離胸腔粘連，創(chuàng)傷小，出血少，對(duì)患者心肺功能影響小，對(duì)一些不適合肺切除的病例可選用此術(shù)式治療，但因病例數(shù)較少，還需積累經(jīng)驗(yàn)。