韓鳳艷

江蘇省揚州市婦幼保健院超聲科（225002）

對于高危妊娠孕婦臨床上通常采取剖宮產(chǎn)，但剖宮產(chǎn)術(shù)后常伴隨并發(fā)癥，子宮瘢痕妊娠（CSP）就是一種剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥［1］。子宮下段切口瘢痕部妊娠（即子宮峽部），是一種類型較為特殊的異位妊娠。若早期未經(jīng)確診及正確處理，危險性極高，易導(dǎo)致大出血、胎盤植入、子宮破裂，嚴(yán)重者需切除子宮，甚至危及生命［2］。本文對剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討其陰道超聲的診斷特征及治療效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2012年1月～2014年4月入住本院的剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠孕婦資料20例，年齡31.2±2.8歲。有停經(jīng)史9例，停經(jīng)時間44.8±5.6d，其中3例停經(jīng)2月后出現(xiàn)持續(xù)性流血現(xiàn)象；9例采取了避孕措施，4例口服避孕藥。入院時生命體征平穩(wěn)，未見子宮破裂、腹痛癥狀。

1.2 臨床檢查

20例孕婦均進(jìn)行彩色超聲檢查及常規(guī)檢查：尿hCG均呈陽性；11例出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血，9例無明顯癥狀。彩色超聲（邁瑞彩色多普勒超聲診斷儀，陰道探頭頻率為5－9MHz）下仔細(xì)觀察血流分布情況以及妊娠囊與子宮頸和子宮體之間的位置關(guān)系。根據(jù)患者情況給予適宜治療方案，觀察患者臨床結(jié)局。

1.3 治療方法

1.3.1 保守治療 B超引導(dǎo)下孕囊內(nèi)注射甲氨蝶呤（MTX）0.4mg／kg，1次／周?？诜追撬就o助治療，50mg／次，2次／d，5d為1個療程。療程結(jié)束后查血β-hCG值，根據(jù)病情開始下一個療程直至血βhCG 值＜1 000U／L時，再行B超引導(dǎo)下清宮術(shù)［3］。

1.3.2 手術(shù)治療 保守治療失敗者硬膜外麻醉，腹腔鏡監(jiān)測。妊娠囊向?qū)m腔突出的患者，利用單極電切鏡（凝固電極 P 30～40W、切割電極 P 65～80W）。5%葡萄糖溶液灌流。置入腹腔鏡，確定妊娠病灶部位，并仔細(xì)觀察病灶及其周圍情況，利用電切環(huán)對妊娠病灶進(jìn)行切除，電凝止血。利用腹腔鏡分離至子宮膀胱腹膜返折中間處，可見孕囊向外突出，切開腫塊子宮漿肌層，清除干凈組織物及血塊［5］。處理完成后在子宮切口處注射 MTX 50mg，縫合子宮肌層。

2 結(jié)果

2.1 超聲診斷效果

20例經(jīng)彩色多普勒超聲診斷，19例初次診斷確診，1例誤診為流產(chǎn)，后期復(fù)診修正之前判斷。診斷符合率95.0%。

2.2 影像學(xué)特征

陰道超聲圖像影像學(xué)特點：①子宮下段內(nèi)膜形態(tài)正常，子宮瘢痕處肌層有不均勻回聲；②妊娠物周邊血流來自前壁肌層，血流豐富，血流表現(xiàn)依據(jù)種植肌層程度和絨毛侵入程度不同而不同，一般表現(xiàn)為低速低阻型流速曲線，豐富血流型；③妊娠物呈橢圓形囊狀回聲，著床于剖宮產(chǎn)切口瘢痕處；④宮頸內(nèi)外口緊閉，形態(tài)正常。20例聲像圖像顯示，12例子宮大小形態(tài)正常，8例子宮增大。近剖宮產(chǎn)切口瘢痕處宮腔下段有孕囊回聲，宮頸管內(nèi)部及宮腔中上段未出現(xiàn)孕囊回聲。孕囊內(nèi)可見卵黃囊，其中6例孕囊周邊血流信號豐富，6例可見胚芽及原始心管搏動。

2.3 治療結(jié)局

根據(jù)陰道彩色超聲檢查結(jié)果及孕婦自身情況，20例中17例采用MTX＋米非司酮進(jìn)行治療，平均住院24.5d，均獲成功；1例保守治療失敗，失血性休克行全子宮切除；1例轉(zhuǎn)他院行子宮動脈栓塞；1例腹腔鏡下瘢痕切除。

3 討論

CSP病因復(fù)雜，研究認(rèn)為主要是由于子宮內(nèi)膜損傷導(dǎo)致［6］。妊娠早期若絨毛植入子宮內(nèi)部肌層，流產(chǎn)手術(shù)時子宮收縮能夠有效止血，但絨毛若植入瘢痕處，手術(shù)瘢痕收縮不良，不能夠有效止血。尤其對于經(jīng)過多次剖宮產(chǎn)的婦女，比無剖宮產(chǎn)者植入性胎盤的風(fēng)險度更高［7］。臨床上對于該病的認(rèn)識還很缺乏，且GSP與滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤、早期流產(chǎn)、早孕等臨床表現(xiàn)極為相似，妊娠早期婦女峽部改變很難被觀察到，為早期診斷帶來困難，易導(dǎo)致誤診發(fā)生，多誤診為不全流產(chǎn)或先兆流產(chǎn)而行清宮術(shù)，搶救不當(dāng)或處理不當(dāng)可導(dǎo)致患者喪失生育能力，嚴(yán)重時還會危及生命［8］。隨著臨床對該病的不斷深入認(rèn)識，以及超聲應(yīng)用，超聲診斷對于子宮下段瘢痕妊娠的診斷率大大提高［9］。在利用超聲進(jìn)行早期診斷時，對停經(jīng)后陰道仍呈現(xiàn)不規(guī)則出血、有剖宮產(chǎn)史且孕囊位置較低者均應(yīng)警惕可能為瘢痕妊娠，此時應(yīng)利用彩色超聲觀察孕囊著床處的血流供應(yīng)是否來源于前壁瘢痕處，并仔細(xì)觀察孕囊與剖宮產(chǎn)瘢痕關(guān)系［10］。超聲可以清楚的觀察到子宮下段瘢痕妊娠孕囊的形態(tài)大小、著床部位，還能準(zhǔn)確估測孕周等，根據(jù)血流動力學(xué)變化，判斷子宮前壁肌層距子宮漿膜層厚度，以及肌層是否有病灶浸潤，為臨床治療提供科學(xué)依據(jù)，選擇適宜的治療方法。

診斷CSP的關(guān)鍵在于明確孕囊與剖宮產(chǎn)切口與宮腔的關(guān)系，重點觀察局部肌層、宮頸內(nèi)口、宮腔的形態(tài)、回聲等的改變［11］。通過子宮縱切面聲像圖可以對孕囊周邊血流情況進(jìn)行觀測，并且很清晰直接的顯示孕囊與剖宮產(chǎn)切口的關(guān)系，為切口妊娠提供可靠的影像學(xué)診斷依據(jù)。雖然CSP聲像圖特征明顯，但若經(jīng)驗不足易誤診為宮頸妊娠、宮內(nèi)妊娠、先兆流產(chǎn)［12］。本次分析中，因醫(yī)師經(jīng)驗不足有3例被誤診為流產(chǎn)。有文獻(xiàn)報道［13］，加壓陰道探頭，觀察孕囊是否移位，有助于鑒別。但這樣會加重患者陰道流血，甚至?xí)黾幼訉m破裂、孕囊破裂的風(fēng)險，故主張慎用。對于流產(chǎn)或殘留患者，結(jié)合血hCG水平測定，可提高準(zhǔn)確率。

綜上所述，陰道超聲診斷可以準(zhǔn)確診斷出肌層厚度、孕囊著床位置以及血供情況，為瘢痕妊娠的診斷提供了科學(xué)有價值的診斷信息，有利于臨床制定合理的治療方案。對于CSP的治療，保守治療和手術(shù)治療療效皆較令人滿意，在臨床實踐工作中可根據(jù)患者自身情況及意愿來進(jìn)行選擇。

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