喬亞靜，楊同衛(wèi)，陳曉陽*

（1 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院山東大學(xué)人文醫(yī)學(xué)研究中心，山東 濟南 250012，qiaoyajing9999@163.com；2 山東大學(xué)醫(yī)學(xué)院，山東 濟南 250012）

·心理倫理·

做好慢性乙肝患者心理衛(wèi)生的倫理對策

喬亞靜1，楊同衛(wèi)2，陳曉陽1*

（1 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院山東大學(xué)人文醫(yī)學(xué)研究中心，山東 濟南 250012，qiaoyajing9999@163.com；2 山東大學(xué)醫(yī)學(xué)院，山東 濟南 250012）

慢性乙肝患者承受的生理變化以及經(jīng)濟壓力都會導(dǎo)致其心理狀態(tài)發(fā)生變化，反過來又會影響患者的疾病發(fā)展。此外，患者對自身疾病認(rèn)識不全面也會導(dǎo)致其對醫(yī)生治療的依從性不足、情緒低沉、心理壓抑等，這些都會影響疾病的轉(zhuǎn)歸。所以，心理因素對慢性乙型肝炎患者的疾病發(fā)展及預(yù)后起著重要作用。健康教育與心理干預(yù)是避免患者出現(xiàn)心理障礙的有效手段。

慢性乙型肝炎；心理衛(wèi)生；健康教育；心理干預(yù)

慢性乙肝是一個重要的公共衛(wèi)生問題，同時也是世界范圍內(nèi)死亡率較高的傳染病。特別是慢性乙肝具有傳染性較強、病程長、易遷延、易復(fù)發(fā)的特點，給患者身心造成極大的痛苦，而且目前缺乏徹底治愈的藥物，臨床上有效的抗病毒藥物的價格相對較高，治療療程長，而且停藥后會有一系列的問題出現(xiàn)，這會給患者家庭帶來極大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。［1］所以，對于慢性乙型肝病患者，除臨床中醫(yī)生實施規(guī)范有效的治療手段之外，對慢性乙型肝炎患者進行心理干預(yù)是非常必要的。

1　慢性乙肝患者的疾病發(fā)展特點與轉(zhuǎn)歸

我國是乙肝大國，HBV感染時的年齡是影響慢性化的最主要因素。在圍產(chǎn)期和嬰幼兒時期感染HBV者中，分別有90%和25%～30%將發(fā)展成慢性感染，而5歲以后感染者僅有5%～10%發(fā)展為慢性感染，［2］嬰幼兒期HBV感染的自然史一般可人為地劃分為4個期，即免疫耐受期、免疫清除期、非活動或低（非）復(fù)制期和再活動期。［3］

并不是所有感染HBV者都經(jīng)過以上4個期。新生兒時期感染HBV，僅少數(shù)（約5%）可自發(fā)清除HBV，而多數(shù)有較長的免疫耐受期，然后進入免疫清除期。但青少年和成年時期感染HBV多無免疫耐受期，而直接進入免疫清除期，他們中的大部分可自發(fā)清除HBV（約90%～95%），少數(shù)（約5%～10%）發(fā)展為HBeAg陽性慢性乙型肝炎。［4］

慢性HBV感染者的肝硬化發(fā)生率與感染狀態(tài)有關(guān)。免疫耐受期患者只有很輕或無肝纖維化進展，而免疫清除期是肝硬化的高發(fā)時期。肝硬化的累積發(fā)生率與持續(xù)高病毒載量呈正相關(guān)，HBV DNA是獨立于HBeAg和ALT以外能夠獨立預(yù)測肝硬化發(fā)生的危險因素。發(fā)生肝硬化的高危因素還包括嗜酒、合并丙型肝炎病毒（HCV）、丁型肝炎病毒（HDV）或人類免疫缺陷病毒（HIV）感染等。［5-7］

綜上所述，乙肝病毒感染者都有可能最后演變成乙型肝炎，臨床中演變成乙型肝炎的患者達5%～10%，嚴(yán)重者可以發(fā)展為肝硬化或者肝癌。［8］有研究顯示，每年有近100萬人死于乙肝病毒有關(guān)的慢性肝病。肝細(xì)胞肝癌是世界范圍內(nèi)最常見的惡性腫瘤之一，至少有70%的腫瘤與乙肝病毒有關(guān)。

所以，臨床上對于慢性乙型肝炎治療的總體目標(biāo)是：最大限度地長期抑制HBV。減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩和減少肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長存活時間。［4］

2　慢性乙肝患者的心理狀態(tài)分析

目前，臨床上對于慢性乙型肝炎治療主要包括抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、抗炎和抗氧化、抗纖維化和對癥治療，其中抗病毒治療是關(guān)鍵。［4］

雖然抗病毒藥物不斷研發(fā)并在臨床中得到應(yīng)用，其治療效果也能夠延緩部分慢性乙型肝炎患者的疾病進程，但需要患者有足夠的經(jīng)濟實力和耐心來配合醫(yī)生治療，往往大多數(shù)患者在治療過程中心理上會有很大的波動，比如焦慮、抑郁、緊張等。同時個體差異的原因?qū)λ幬锏淖饔梅磻?yīng)也不同，這些因素都造成了慢性乙型肝炎患者治療效果的巨大差異，因此也會給他們帶來相應(yīng)的心理變化。

有一項最新研究評估了非酒精性肝硬化患者并發(fā)抑郁癥的風(fēng)險，［9］研究者從全民健康保險研究資料庫（NHIRD）中挑選了相匹配的52，725例患者，其中10，545例為非酒精性肝硬化患者，42，180例無肝硬化患者作為對照，最長隨訪時間為11年，評估患者新發(fā)抑郁癥的概率，應(yīng)用Cox回歸分析肝硬化患者并發(fā)抑郁癥的相關(guān)危險因素。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)隨訪觀察11年，395例（3.75%）非酒精性肝硬化患者和183例（2.80%）無肝硬化患者并發(fā)抑郁癥。非酒精性肝硬化和對照組兩組的抑郁癥發(fā)生風(fēng)險比為1.76（95%CI：1.57～1.98，P＜0.001）。在對年齡、性別、并發(fā)癥等因素進行校正后，非酒精性肝硬化患者抑郁癥的發(fā)生率是對照組的1.75倍（95%CI：1.56～1.96，P＜0.001）。年齡＜60歲（風(fēng)險比1.31）和女性（風(fēng)險比1.25）均為非酒精性肝硬化患者并發(fā)抑郁癥的獨立危險因素。

該研究結(jié)果表明，與無肝硬化患者相比，非酒精性肝硬化患者并發(fā)抑郁癥的可能性更大。這就提示臨床醫(yī)生，對于肝硬化患者，應(yīng)仔細(xì)分辨其是否存在抑郁癥相關(guān)癥狀，做到及時診斷，及時治療。

除上述疾病本身以及臨床治療的原因之外，臨床發(fā)現(xiàn)慢性乙型肝炎患者的心理狀態(tài)發(fā)生變化還有一些其他原因：①在社會活動、人際交往中，害怕親戚、朋友、同事知道自己有傳染病，而不敢與他們過多交往，甚至躲避，造成思想壓力過重、考慮過多而產(chǎn)生自卑感。②在家庭生活中，長期隔離餐具、生活用具，認(rèn)為自己的親人怕傳染而嫌棄自己，產(chǎn)生孤獨感；③男性患者長期禁酒，在各種場合不能飲酒，不愿與人交往；④由于母嬰垂直傳播，使一些女性患者害怕HBV傳給下一代，心情煩躁、焦慮；⑤青年人在面臨上學(xué)和擇業(yè)問題時，有些學(xué)校在入學(xué)前進行健康查體，對HBV攜帶者拒絕接受或讓其休學(xué)回家治療。很多企業(yè)和單位拒絕聘用HBV攜帶者，使其產(chǎn)生心理壓力；⑥老年患者由于長期受疾病折磨，病情遷延不愈，隨著肝功能降低，病人癥狀更為嚴(yán)重。他們往往擔(dān)心病情惡化，從而使病人過分關(guān)注病情變化，關(guān)注每次化驗結(jié)果，而且對醫(yī)生討論內(nèi)容十分敏感，只要病情與實驗室檢查有變化都會引起病人不同程度的情緒波動，表現(xiàn)為焦慮、失眠、脾氣暴躁等心理波動。⑦婚姻方面：由于HBV是性傳播疾病，通過性接觸引起傳染，使一些青年人選擇對象方面比較困難，心理負(fù)擔(dān)、精神壓力較大。

3　做好慢性乙肝患者心理衛(wèi)生的倫理對策

隨著人們關(guān)注慢性乙肝患者心理變化的意識逐漸增強，慢性乙肝患者群體的健康教育以及心理衛(wèi)生干預(yù)已經(jīng)成為醫(yī)院的一項重要任務(wù)。因此，對患者以及患者家屬的健康教育以及心理干預(yù)工作應(yīng)注意以下幾個方面。

第一，對于患者本人來說，其身體長期經(jīng)受慢性肝病的困擾，生理上經(jīng)受折磨，心理上還會有陰影。所以醫(yī)護工作者要讓患者本人了解疾病的相關(guān)知識和自我調(diào)護知識，通過自我調(diào)整以及配合臨床治療達到緩解疾病進展的目的，醫(yī)生要對超聲、CT以及相關(guān)實驗室指標(biāo)出現(xiàn)的變化給予耐心的解釋，減輕患者的疑慮及猜疑。同時，醫(yī)護人員要讓患者認(rèn)識到情緒波動與疾病轉(zhuǎn)歸之間的關(guān)系，增強信心，減輕思想負(fù)擔(dān)。

第二，對于患者家屬來說，健康教育是不可或缺的。長期照顧患者的家屬容易產(chǎn)生軀體、情緒和心理的癥狀及體征，如頭痛、腰酸背痛、睡眠障礙及情感淡漠，最終甚至出現(xiàn)逃避的行為或放棄，這種情況更不利于患者的恢復(fù)，［10］所以醫(yī)務(wù)人員給患者家屬介紹疾病的相關(guān)知識是至關(guān)重要的。醫(yī)院可組織患者家屬參加醫(yī)院開展的專題講座，使其通過醫(yī)院的壁報以及宣傳欄、患者手冊的相關(guān)內(nèi)容來加強自己對疾病的了解，從而認(rèn)識到家屬的幫助在患者疾病恢復(fù)過程中的重要性。

第三，醫(yī)務(wù)人員還要根據(jù)引起慢性乙肝患者心理變化的具體因素實施個體化的干預(yù)措施。如對性格孤僻的患者，應(yīng)該多開導(dǎo)，鼓勵其正確面對疾病，或者通過其他話題分散患者的注意力。對于因病可能產(chǎn)生輕生念頭的患者，應(yīng)該鼓勵其建立抵抗疾病的信心，多向其介紹一些病情控制較好的案例，使患者感受到希望。有的患者出于對家庭的責(zé)任，可能會產(chǎn)生內(nèi)疚和慚愧的心理，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)與其家屬、親戚、朋友一起幫助患者疏導(dǎo)情緒，使其感受到家庭和社會的關(guān)心?；颊咝睦矸e極，才會有利于病情的控制。所以，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)本著救死扶傷的宗旨，將心理干預(yù)和健康教育工作向細(xì)致化和具體化的方向發(fā)展，以更好地踐行醫(yī)學(xué)倫理理念和醫(yī)學(xué)人文精神。

綜上所述，慢性乙型肝炎患者的心理需求是明確的，而且是非常重要的，這對于疾病本身的緩解及治愈有著重大的影響。不管是醫(yī)療界還是社會都應(yīng)該給予慢性肝病患者一定的幫助和理解，這種對患者的關(guān)愛和尊重體現(xiàn)著一種人文精神，同時也必定會推動醫(yī)療水平的提高和社會文明的進步。

［1］ 麻周萍，麻曉芬，胡春樂.心理干預(yù)應(yīng)用于慢性乙型病毒性肝炎患者的效果評價［J］.中國實用護理雜志，2012，28（15）：45-46.

［2］ Lai CL，Ratziu V，Yuen ME，et a1.Vira1hepatitis B［J］.Lancet，2003，362（9401）：2089-2094.

［3］ Liaw YF.Natura1history of chronic hepatitis B virus infection and 1ong-term outcome under treatment［J］.Liver Int，2009，29（S1）：100-107.

［4］ 中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會、感染病學(xué)分會.慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）［EB/OL］.http：// infect.dxy.cn/artic1e/65950，2013-12-24.

［5］ Fattovich G，Bro11o L，A1beni A，et a1.Long-term fo11ow-up of anti-hbe-positive chronic active hepatitis B［J］.Hepato1ogy，1988，8（6）：1651 -1654.

［6］ Brunetto MR，O1iveri F，Rocca G，et a1.Natura1 coarse and response to interferon of chronic hepatitis B accompanied by antibody to hepatitis Be antigen［J］.Hepato1ogy，1989，10（2）：198-202.

［7］ Di MV，LO IO，Camma C，et a1.The 1ong-term course of chronic Hepatitis B［J］.Hepato1ogy，1999，30（1）：257-264.

［8］ 趙建紅.內(nèi)科綜合治療慢性乙型病毒性肝炎76例臨床分析［J］.中國臨床研究，2011，3（13）：74-75.

［9］ PerngCL，Shen CC，Hu LY，et a1.Risk of Depressive Disorder Fo11owing Non-A1coho1ic Cirrhosis：A Nationwide Popu1ation-Based Study［J］.PLo S One，2014，9（2）：e88721.

［10］ 鄧先鋒，田敏，張香蘭，等.肝硬化并發(fā)上消化道出血患者家屬心理健康狀況與社會支持的相關(guān)性［J］.精神衛(wèi)生，2011，26（6）：76-78.

〔修回日期 2014-12-29〕

〔編 輯 李恩昌〕

The Ethical Counterm easures of the M ental Health of Patients w ith Chronic type B Hepatitis

QIAO Yajing1，YANG Tongwei2，CHEN Xiaoyang1
（1 Medical Humanities Research Center，Qilu Hospital of Shandong University，Jinan 250012，China，E-mail：qiaoyajing9999@163.com；2 Medical School of Shandong University，Jinan 250012，China）

With a 1ong duration of the CHB，patientswho have economic pressures and physica1prob1ems wi11 get changes in their psycho1ogica1status，which are invo1ved in the deve1opmentof the disease.Moreover，poor therapy comp1iance and insightof their disease，negativemood of anxiety and depression a1so have effects the prognosis of disease.Therefore，menta1 factors p1ay a vita1 important ro1e in the deve1opment and prognosis of CHB patients，hea1th education and menta1 intervention are themost effective way to avoid the psycho1ogica1disorder of patients.

Chronic type B Hepatitis；Menta1Hea1th；Heath Education；Menta1 Intervention

R-052

A

1001-8565（2015）01-0103-02

，E-mai1：18653199188@163.com

2014-08-09〕