■ 余祥庭

中美住院醫(yī)師培訓(xùn)對(duì)比及改進(jìn)策略分析

■ 余祥庭①

住院醫(yī)師 住院醫(yī)師培訓(xùn) 中美醫(yī)師培訓(xùn)

美國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)起步較早，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的發(fā)展，如今已形成了一套完整、規(guī)范的體系。而國(guó)內(nèi)住院醫(yī)師培訓(xùn)起步較晚，加之缺乏對(duì)各種住院醫(yī)師培訓(xùn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管的部門(mén)，因此國(guó)內(nèi)住院醫(yī)師培訓(xùn)還有很長(zhǎng)的路要走。作者通過(guò)對(duì)中美兩國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)制度的特點(diǎn)以及現(xiàn)狀進(jìn)行深度剖析，希望借鑒美國(guó)經(jīng)驗(yàn)，提高自身培訓(xùn)水平。

Author’s address：Wuhan University School of Medicine, No.115, Donghu Road, Wuhan, 430072, Hubei Province, PRC

住院醫(yī)師培訓(xùn)指醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下來(lái)完成臨床實(shí)踐的過(guò)程，通過(guò)嚴(yán)格和規(guī)范的考核，從而在某一醫(yī)學(xué)專(zhuān)科中學(xué)習(xí)到合格的技能，掌握必須的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，有一個(gè)好的工作態(tài)度[1]。美國(guó)目前已經(jīng)形成了規(guī)范的住院醫(yī)師培訓(xùn)制度[2]，而我國(guó)由于起步較晚，與發(fā)達(dá)國(guó)家相比存在較大差距。在過(guò)去50年，國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)教育側(cè)重于對(duì)大學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)水平教育，對(duì)于大學(xué)生畢業(yè)之后的教育，包括研究生培養(yǎng)、住院醫(yī)師培養(yǎng)都是1978年之后才逐漸發(fā)展起來(lái)。目前國(guó)內(nèi)對(duì)于醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)已經(jīng)步入正軌，但住院醫(yī)師的培訓(xùn)制度尚不完善，絕大多數(shù)醫(yī)科畢業(yè)生未經(jīng)規(guī)范培訓(xùn)或考核就進(jìn)入了衛(wèi)生服務(wù)崗位。因此，盡快提高臨床醫(yī)學(xué)人員素質(zhì)、改革住院醫(yī)師培訓(xùn)體制已經(jīng)成為我國(guó)醫(yī)學(xué)教育所面臨的一個(gè)重要問(wèn)題。本文對(duì)中美兩國(guó)的住院醫(yī)師培訓(xùn)制度特點(diǎn)及現(xiàn)狀進(jìn)行了討論，探討培訓(xùn)制度的改進(jìn)策略。

1 住院醫(yī)師培訓(xùn)現(xiàn)狀

1.1 國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀

我國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)起步較晚，缺乏一個(gè)規(guī)范的體系和有關(guān)部門(mén)的監(jiān)管，且國(guó)家對(duì)于住院醫(yī)師培訓(xùn)下?lián)艿慕?jīng)費(fèi)也嚴(yán)重不足，導(dǎo)致我國(guó)住院醫(yī)師的培訓(xùn)一直處于一個(gè)較為尷尬的處境[3]。我國(guó)目前對(duì)于住院醫(yī)師的培養(yǎng)主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：（1）在1985年之前，國(guó)內(nèi)的醫(yī)學(xué)教育基本上是指學(xué)生在相關(guān)醫(yī)學(xué)院校學(xué)習(xí)或?qū)I(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)修時(shí)所接受的教育，住院醫(yī)師的培訓(xùn)以及繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育并未得到相應(yīng)重視，無(wú)法進(jìn)行全面發(fā)展。我國(guó)醫(yī)學(xué)教育存在如同應(yīng)試教育一樣的問(wèn)題，仍舊是一次性教育。我國(guó)對(duì)于住院醫(yī)師教育的文獻(xiàn)少之又少，在中國(guó)期刊數(shù)據(jù)庫(kù)中搜索醫(yī)學(xué)教育類(lèi)的文章，1994年-2004年10年間發(fā)表的有關(guān)于住院醫(yī)師教育的文章僅僅只有250余篇，超過(guò)70%的文章是對(duì)現(xiàn)有住院醫(yī)師教育的總結(jié)，綜合性創(chuàng)新文章寥寥無(wú)幾。（2）2004年，教育部與衛(wèi)生部、財(cái)政部聯(lián)合創(chuàng)立了“中國(guó)專(zhuān)科醫(yī)師培養(yǎng)和準(zhǔn)入制度研究”項(xiàng)目，國(guó)內(nèi)多數(shù)名牌醫(yī)科大學(xué)以及眾多有名的醫(yī)學(xué)教育研究機(jī)構(gòu)聯(lián)合進(jìn)行研究。此次改革旨在實(shí)現(xiàn)將畢業(yè)生的人事管理進(jìn)行變更，使其以一種非正式職工的身份參與到培訓(xùn)中，待培訓(xùn)結(jié)束后作為正式職工進(jìn)行就業(yè)。（3）我國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)起步落后美國(guó)很長(zhǎng)一段時(shí)間，因此我國(guó)缺乏對(duì)住院醫(yī)師培訓(xùn)的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，還處于摸索階段。（4）我國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)在理論上存在明顯不足，還停留在對(duì)國(guó)外培訓(xùn)住院醫(yī)師的歷史研究上，缺乏自己主見(jiàn)，沒(méi)有對(duì)住院醫(yī)師培訓(xùn)模式上形成深刻認(rèn)識(shí)。（5）在實(shí)踐上，我國(guó)住院醫(yī)師的培訓(xùn)基本上以個(gè)案總結(jié)為主，宏觀上呈現(xiàn)出一種松散現(xiàn)象，缺乏高等教育理論指導(dǎo)下更為深層次的研究。

1.2 美國(guó)培訓(xùn)

美國(guó)對(duì)于住院醫(yī)師培訓(xùn)的宗旨是住院醫(yī)師完成培訓(xùn)后，能夠在工作方面獨(dú)當(dāng)一面，在激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中生存下來(lái)[4]。美國(guó)于1876年便制定了住院醫(yī)師培訓(xùn)制度[5]，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的推廣和完善，于1992年正式建立了一個(gè)以授予專(zhuān)業(yè)證書(shū)為目的的考試程序[6]，在全國(guó)實(shí)行了規(guī)范化的住院醫(yī)師培訓(xùn)制度，其培訓(xùn)非常嚴(yán)格、規(guī)范。美國(guó)醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生并不會(huì)被立即分配到醫(yī)院，而是要進(jìn)行3年左右的住院醫(yī)師培訓(xùn)，并且通過(guò)第三階段醫(yī)師資格考試才有資格進(jìn)入醫(yī)院行醫(yī)[7]。若想成為一名專(zhuān)科醫(yī)生，則必須受到長(zhǎng)時(shí)間、嚴(yán)格規(guī)范的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)。根據(jù)所學(xué)專(zhuān)業(yè)不同，學(xué)習(xí)時(shí)間也有所不同，一般內(nèi)科3年-5年、外科5年-8年[8]。美國(guó)存在專(zhuān)門(mén)的組織ACGME（醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證

委員會(huì)），負(fù)責(zé)對(duì)各個(gè)住院醫(yī)師培訓(xùn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理，并且該機(jī)構(gòu)會(huì)定期審查、認(rèn)證各個(gè)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)是否具有培訓(xùn)資格，保證了培訓(xùn)環(huán)境的規(guī)范性[9]。美國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)模式主要分為以下幾個(gè)方面：（1）灌輸了所有住院醫(yī)師都需要進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)的觀念。自1920年開(kāi)始相繼建立多個(gè)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)，領(lǐng)導(dǎo)對(duì)住院醫(yī)師的培訓(xùn)。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)達(dá)30年的發(fā)展，基本上所有的醫(yī)科畢業(yè)生都需要接受?chē)?yán)格、規(guī)范的住院醫(yī)師培訓(xùn)，根據(jù)其所學(xué)專(zhuān)業(yè)的不同，培訓(xùn)時(shí)間為4年-6年，并在培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行專(zhuān)業(yè)資格考試才能獲得醫(yī)師資格。（2）明確了住院醫(yī)師培訓(xùn)方案。美國(guó)住院醫(yī)師的培訓(xùn)可以分為三個(gè)階段，分別為實(shí)習(xí)醫(yī)師教育、通科醫(yī)師教育以及專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)，有著一套規(guī)范、嚴(yán)格的教育制度。培訓(xùn)要求嚴(yán)格、目標(biāo)明確，且計(jì)劃全面，受訓(xùn)者最終需要經(jīng)過(guò)全國(guó)性資格考試。（3）美國(guó)住院醫(yī)師的培訓(xùn)地點(diǎn)多為條件較好的大型醫(yī)院，良好的培訓(xùn)環(huán)境有助于住院醫(yī)師學(xué)習(xí)。

2 存在問(wèn)題

我國(guó)目前存在醫(yī)師隊(duì)伍人員基數(shù)大、素質(zhì)良莠不齊、差異較大等問(wèn)題[10]。我國(guó)現(xiàn)有醫(yī)學(xué)教育多元化，包含博士、碩士、本科、大專(zhuān)等各種不同學(xué)歷的醫(yī)師，是造成我國(guó)住院醫(yī)師水平參差不齊的直接原因。國(guó)內(nèi)住院醫(yī)師培訓(xùn)本來(lái)就缺乏一個(gè)正規(guī)的體系，隨著網(wǎng)絡(luò)的日漸發(fā)達(dá)，各種普通全日制教育之外的電大、網(wǎng)絡(luò)教育等教育方式興起，更是對(duì)本來(lái)就比較薄弱的住院醫(yī)師培訓(xùn)造成了更加嚴(yán)重的打擊[11]。一些不良培訓(xùn)機(jī)構(gòu)由于利益驅(qū)使，不斷向醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)輸送大量水平參差不齊的就業(yè)人員，給我國(guó)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)雪上加霜。

3 改進(jìn)策略

3.1 規(guī)范培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)

目前國(guó)內(nèi)缺乏一個(gè)規(guī)范的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)務(wù)之急是綜合國(guó)內(nèi)住院醫(yī)師培訓(xùn)現(xiàn)狀與外國(guó)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，制定出一個(gè)規(guī)范、完善的住院醫(yī)師培訓(xùn)體制，保證所有參加培訓(xùn)的住院醫(yī)師都能夠達(dá)到臨床對(duì)住院醫(yī)師的合格標(biāo)準(zhǔn)。另外需要盡快建立一個(gè)第三方監(jiān)管機(jī)構(gòu)，確保所有的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)能夠規(guī)范運(yùn)行，確保住院醫(yī)師相關(guān)考核公正、客觀。

3.2 明確考核目標(biāo)

當(dāng)前我國(guó)對(duì)于住院醫(yī)師的考核重點(diǎn)都放在考核人員對(duì)專(zhuān)業(yè)知識(shí)掌握的程度，忽視了對(duì)住院醫(yī)師實(shí)踐能力、溝通能力、職業(yè)素質(zhì)等綜合能力的考核，導(dǎo)致大部分住院醫(yī)師還停留在對(duì)書(shū)本知識(shí)認(rèn)知上，臨床動(dòng)手能力差。而美國(guó)更加重視人文、社會(huì)、心理等方面因素，要求受訓(xùn)者全方位發(fā)展。因此，在對(duì)住院醫(yī)師的考核中，更應(yīng)該重視醫(yī)師全方位的綜合素質(zhì)，制定出一套符合我國(guó)現(xiàn)有情況的全方位考核目標(biāo)。

3.3 加強(qiáng)培訓(xùn)的專(zhuān)業(yè)度

我國(guó)現(xiàn)有住院醫(yī)師培訓(xùn)制度，對(duì)于醫(yī)師培訓(xùn)的年限是根據(jù)其學(xué)位的高低而有所差異，但無(wú)法明確地區(qū)分開(kāi)各個(gè)學(xué)科之間的差異。美國(guó)的住院醫(yī)師培訓(xùn)，是由相關(guān)專(zhuān)家從其相對(duì)專(zhuān)業(yè)的角度制定出詳細(xì)、周密的培訓(xùn)計(jì)劃，因此能夠從培訓(xùn)年限的差異體現(xiàn)出各個(gè)專(zhuān)業(yè)學(xué)科之間的區(qū)別。因此，國(guó)內(nèi)的住院醫(yī)師培訓(xùn)應(yīng)該成立專(zhuān)門(mén)的研究項(xiàng)目，聯(lián)合國(guó)內(nèi)眾多專(zhuān)家制定出周密的培訓(xùn)計(jì)劃，根據(jù)各個(gè)學(xué)科所學(xué)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)、臨床任務(wù)等制定培訓(xùn)準(zhǔn)則，并在實(shí)踐中不斷地修正和完善。

3.4 引進(jìn)先進(jìn)考核方法

我國(guó)對(duì)于住院醫(yī)師的考核方法較為單一，主要還是筆試與模擬人體操作。這樣的考核方法存在考生作弊或者通過(guò)考核的人員臨床操作能力不足等問(wèn)題。因此，一個(gè)全方位的考核方法顯得尤為重要。筆者總結(jié)認(rèn)為，考核方法可以選擇將360度評(píng)價(jià)法與OSCE法相結(jié)合，可以將MINI-CEX與我國(guó)現(xiàn)行的常用考核法OSCE/SP相結(jié)合。這樣能客觀公正地反映受訓(xùn)人員的整體水平。

4 小結(jié)

筆者認(rèn)為需要向美國(guó)學(xué)習(xí)以下幾點(diǎn)：（1）國(guó)家應(yīng)該重視住院醫(yī)師的培訓(xùn)，下?lián)茏銐虻慕?jīng)費(fèi)以支持各醫(yī)院參加培訓(xùn)；（2）我國(guó)目前缺乏住院醫(yī)師培訓(xùn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管部門(mén)，導(dǎo)致培訓(xùn)制度不規(guī)范，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的住院醫(yī)師水平良莠不齊，需盡早建立相應(yīng)的監(jiān)管部門(mén)；（3）國(guó)內(nèi)培訓(xùn)一直缺乏科學(xué)、規(guī)范的考核方式，可適當(dāng)引進(jìn)國(guó)外先進(jìn)的考核方式。希望通過(guò)不斷努力，使我國(guó)的住院醫(yī)師培訓(xùn)更加科學(xué)化和合理化。

[1] 余金泉,楊永潔,林瀾溪,等.醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露監(jiān)測(cè)分析與控制措施[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2014,24(2):506-508.

[2] 陳瑋,項(xiàng)彥聰,費(fèi)健,等.我院住院醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)現(xiàn)狀及影響因素初步研究[J].中華醫(yī)院管理雜志,2014,30(4):302-304.

[3] 脫厚珍,李繼梅,王佳偉,等.關(guān)于中美兩國(guó)神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師培訓(xùn)的一點(diǎn)思考[J].中國(guó)卒中雜志,2013,1(3):231-234.

[4] Camille E, Introcaso CL.Dermatology in Botswana: The American Academy of Dermatology's Resident International Grant[J].Dermatologic clinics，2011,29（1）：63-67.

[5] Solomon O,Nwhator O. Emerging trends in dental specialty choice in Nigeria[J].International dental journal，2013,63（2）：91-96.

[6] J effrey W, Surcouf SW, Chauvin J,et al.Enhancing residents' neonatal resuscitation competency through unannounced simulation-based training[J].Medical education online，2013,1(18):1-7.

[7] 林寒,王洛偉,李兆申,等.結(jié)腸鏡操作技能培訓(xùn)及評(píng)價(jià)體系的探討[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2014,31(3):166-167.

[8] 潘志剛.神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房建設(shè)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)[J].中華神經(jīng)科雜志，2014,47(4):269-273.

[9] 王海青,鄭志紅,趙春燕,等.北京市全科醫(yī)師骨干暨轉(zhuǎn)崗全科醫(yī)生培訓(xùn)學(xué)員對(duì)高血壓相關(guān)知識(shí)的掌握與培訓(xùn)現(xiàn)狀調(diào)查[J].中華全科醫(yī)師雜志,2014,1(5):405-408.

[10] 徐國(guó)平,牛麗娟,王家驥.對(duì)中國(guó)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地和培訓(xùn)大綱的研究和建議[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2014,17(19):1-7.

[11] 丁磊,黃國(guó)倩,范大立,等.關(guān)于心血管專(zhuān)科醫(yī)師超聲心動(dòng)圖規(guī)范化培訓(xùn)的思考與對(duì)策[J].中華心血管病雜志,2014,42(4):277-278.

Analysis of residency training of Sino US comparison and improvement strateg y

/ YU Xiangting // Chinese Hospitals. -2015,19(5)：56-57

resident, training, resident training in China and the United States

USA residency training started earlier, after a long time of development, has now formed a complete, standardized system. But our country resident training started late, the lack of supervision of training institutions value in various departments, so our residency training is still a long way to go. In this paper, through the characteristics of physician training system and the status quo of China and the United States hospital indepth analysis, hope to draw on USA experience, improve their level of training.

2014-10-23](責(zé)任編輯 王遠(yuǎn)美)

①武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)部，430071 湖北省武漢市東湖路115號(hào)

余祥庭：武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)部教師，副教授

E-mail: yuxiangting0907@sohu.com