◆張茜 李丹 夏麗真 汪 萌

責(zé)任編輯:姚 濤

當(dāng)前，醫(yī)療保險(xiǎn)改革不斷推進(jìn)。北京市將基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算管理和醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)制度改革相結(jié)合，深化醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)付制度改革，建立了“定額管理”、“超支分擔(dān)”、“結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)”等約束獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，逐步形成了以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療為核心的醫(yī)療服務(wù)評價(jià)與監(jiān)管體系，控制了醫(yī)療費(fèi)用的過快增長，確保了醫(yī)?；鹗罩胶?。本研究探索軍隊(duì)醫(yī)院如何在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下合理控制醫(yī)療費(fèi)用。

1 總額預(yù)付制施行背景

在醫(yī)保改革初期，我國對醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取按服務(wù)項(xiàng)目償付機(jī)制。在這種支付方式下，醫(yī)務(wù)人員的收入與工作量及工作效益掛鉤，容易出現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員利用信息優(yōu)勢誘導(dǎo)需求、提供過度服務(wù)等現(xiàn)象。這也是醫(yī)療費(fèi)用上升的主要原因?？梢?，為控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，對支付方式進(jìn)行改革勢在必行［1］。

北京市于2013年起面向全市二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行醫(yī)?？傤~預(yù)付制。堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，以保障參保人員的基本醫(yī)療需求，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理利用，控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長。但這項(xiàng)政策推行初期并非一帆風(fēng)順。醫(yī)院作為實(shí)施主體，需要為患者墊付醫(yī)保非自付部分，存在給付風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致為控制費(fèi)用而選擇病情相對較輕患者，部分試點(diǎn)醫(yī)院甚至出現(xiàn)推諉病人的情況［2］。

2 對軍隊(duì)醫(yī)院的影響

軍隊(duì)醫(yī)院由于住院患者類別較多(主要分為軍隊(duì)人員、外地醫(yī)保、本市醫(yī)保)，納入醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相對較晚，存在醫(yī)生對醫(yī)保政策了解較少，醫(yī)保工作開展困難等情況?！昂蟾吨啤睍r(shí)期，醫(yī)務(wù)人員的收入與工作量成正比，實(shí)行“多勞多得”的獎(jiǎng)勵(lì)制度。總額預(yù)付實(shí)行后易出現(xiàn)“多勞多得”與“多勞少得”之間的矛盾。實(shí)行總額預(yù)付后，當(dāng)醫(yī)院超出醫(yī)?？傤~指標(biāo)后，再產(chǎn)生的費(fèi)用就由醫(yī)院按比例負(fù)擔(dān)，此后收治的患者越多，醫(yī)院負(fù)擔(dān)的費(fèi)用比例就越高，在一定程度上影響了醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。如何轉(zhuǎn)變醫(yī)護(hù)人員觀念，加強(qiáng)醫(yī)保管理，科學(xué)評價(jià)醫(yī)藥費(fèi)用控制效能，是擺在每個(gè)醫(yī)院管理者面前的一道難題［3］。

3 管理實(shí)踐

某軍隊(duì)醫(yī)院為了適應(yīng)支付制度改革，提高核心競爭力，內(nèi)部通過實(shí)行醫(yī)?？荚u體系，以規(guī)范診療行為，提高患者滿意度。

該院為了積極配合北京市醫(yī)保支付制度改革，實(shí)現(xiàn)減輕患者負(fù)擔(dān)，提高患者滿意度的目標(biāo)，成立了以院長為組長的總額預(yù)付工作領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)小組每年年底根據(jù)《××醫(yī)院臨床科室醫(yī)保質(zhì)量考核及評分標(biāo)準(zhǔn)》對各科室的次均費(fèi)用、平均住院日、藥費(fèi)比等指標(biāo)進(jìn)行評分，對完成較好的科室給予獎(jiǎng)勵(lì)。同時(shí)，通過加大醫(yī)保政策宣傳、減少輔助檢查預(yù)約時(shí)間、規(guī)范醫(yī)療行為等措施，完善總額預(yù)付制下醫(yī)院醫(yī)?？荚u體系。

3.1 多渠道宣傳醫(yī)保政策

醫(yī)保辦采取多種形式宣傳總額預(yù)付政策，定期到臨床科室進(jìn)行醫(yī)保政策宣講，廣泛聽取醫(yī)務(wù)人員的意見和建議，充分調(diào)動科室積極性。對科室醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員進(jìn)行培訓(xùn)，并通過醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員向科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行政策宣傳，爭取在第一時(shí)間將醫(yī)保新政策宣傳到位。

同時(shí)，為了更好地幫助臨床醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)了解醫(yī)保政策，醫(yī)院醫(yī)保辦將2001年-2014年醫(yī)保政策及總額預(yù)付的相關(guān)政策匯編成《醫(yī)保醫(yī)師手冊》，供臨床醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)，內(nèi)容包括醫(yī)保政策、藥品適應(yīng)癥及相關(guān)檢查治療情況的說明等。

3.2 減少輔助檢查預(yù)約時(shí)間

為適應(yīng)醫(yī)保改革，縮短平均住院日，醫(yī)院減少輔助檢查的預(yù)約時(shí)間。將大型的檢查項(xiàng)目分為門診和住院兩部分進(jìn)行，將核磁、CT 等科室變?yōu)?4 小時(shí)工作制。此舉大大縮短了平均住院日，減少了住院患者等待時(shí)間。

3.3 制定科室自查流程

該院對大型檢查及貴重醫(yī)療耗材進(jìn)行定期費(fèi)用統(tǒng)計(jì)和分析。制定《醫(yī)療保險(xiǎn)自查工作管理細(xì)則》，自查項(xiàng)目包括醫(yī)用大型設(shè)備證件配備情況，是否有專人保管;查看高支耗材“三證”是否符合相應(yīng)的診療項(xiàng)目，有無多收費(fèi)現(xiàn)象;查看患者是否為實(shí)名制就醫(yī)以及醫(yī)保自費(fèi)協(xié)議書簽署情況等。針對自查中存在問題較多的科室，醫(yī)療科、醫(yī)保辦到科室進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)，限制和停用不合理的檢查和治療。

3.4 加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)

為了及時(shí)準(zhǔn)確的將醫(yī)保費(fèi)用情況反饋到科室，醫(yī)保辦由專人負(fù)責(zé)總額預(yù)付的信息統(tǒng)計(jì)工作。根據(jù)總額預(yù)付要求，該院將就診人數(shù)、次均費(fèi)用、藥占比、自費(fèi)比、人次人頭比等相關(guān)指標(biāo)納入總額預(yù)付考評體系，實(shí)行月考核計(jì)劃，對考核異常的科室進(jìn)行原因分析，定期向科室反饋，定期通報(bào)科室總額預(yù)付的完成情況，并納入科室績效考核。醫(yī)保考評結(jié)果在科室考核、個(gè)人績效考核中都占有一定比例，這對醫(yī)生主動控制醫(yī)療費(fèi)用起到促進(jìn)作用。

4 成效分析

4.1 醫(yī)療保險(xiǎn)出院人數(shù)增加

醫(yī)療保險(xiǎn)政策是影響服務(wù)量增長的重要因素。2011年北京市約45萬名區(qū)屬公務(wù)員統(tǒng)一納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄擴(kuò)大和基金支付比例提高等政策促進(jìn)了醫(yī)院業(yè)務(wù)的發(fā)展［4］。2014年，醫(yī)院醫(yī)保住院人數(shù)16 079 人，同比增加了4 467 人，增長了28%，未出現(xiàn)推諉病人情況。在醫(yī)保人數(shù)增加的同時(shí)，醫(yī)保基金申報(bào)總費(fèi)用呈下降趨勢。特別是四季度，與2013年同期相比，就診人次增加24%，而醫(yī)?；鹕陥?bào)額只增長了9%。這說明，在面臨醫(yī)?？傤~壓力的情況下，醫(yī)院作為醫(yī)療費(fèi)用控制的主體，擠出了不合理費(fèi)用，有效控制了總費(fèi)用。

4.2 次均費(fèi)用下降

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷發(fā)展，一些新的醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療項(xiàng)目逐步應(yīng)用于臨床，大大減少了患者的痛苦，但又因其高成本、高收費(fèi)的原因也增加了醫(yī)療成本。

2014年，該院住院次均費(fèi)用同比上漲了1 424 元，將自然增長率控制在10% 以內(nèi)，增長了8%。特別是三、四季度，與2013年同期相比，在就診人次增加的同時(shí)，次均費(fèi)用呈現(xiàn)出穩(wěn)中有降的趨勢。

4.3 平均住院日及藥占比下降

醫(yī)院通過縮短平均住院日，可增加醫(yī)療資源的利用率，提高醫(yī)院的工作效率［5］。該院自實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)考評體系以來，平均住院日由10.51 天下降至9.75 天，下降了0.76 天，低于北京市平均水平(11天)。而且2014年藥品費(fèi)用所占比例與去年同比下降3 個(gè)百分點(diǎn)。雖然該院藥占比呈下降趨勢，但仍高于北京市平均水平(35.36%)。

5 討論

2014年，該院通過實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)考評體系，取得了良好的管理效果。但同時(shí)也應(yīng)看到，醫(yī)?；颊叩膫€(gè)人自付比無明顯變化。這說明，從醫(yī)院層面很難解決控制費(fèi)用的全部問題，要實(shí)現(xiàn)減輕患者負(fù)擔(dān)、提升就診滿意度的根本目標(biāo)，還必須從制度層面來制定管理對策［2］。

5.1 醫(yī)?？荚u體系實(shí)施前后指標(biāo)變化情況

下一步，質(zhì)控辦應(yīng)通過醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行監(jiān)控，堅(jiān)決做到因病施治，減少輔助用藥，杜絕過度用藥和檢查，對藥費(fèi)進(jìn)行嚴(yán)格管控。同時(shí)，定期組織專家對藥品使用情況進(jìn)行專題分析，確保科學(xué)、合理使用藥品，逐步降低藥占比，減輕醫(yī)?；颊叩慕?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2014年，藥占比同比下降3 個(gè)百分點(diǎn)，初步實(shí)現(xiàn)了控制不合理費(fèi)用，提高醫(yī)?；鹗褂眯实哪繕?biāo)。

但是，2014年醫(yī)院醫(yī)?；颊邆€(gè)人負(fù)擔(dān)比例與去年同期相比無明顯變化。醫(yī)保支付方式改革既要有效控制醫(yī)藥費(fèi)用，又要確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量;既要維護(hù)群眾健康利益，又要保護(hù)好醫(yī)務(wù)人員的合理權(quán)益［6］?？梢?，總額預(yù)付對醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)保考評體系提出了更高要求。但要進(jìn)一步減輕患者負(fù)擔(dān)，提高患者滿意度，完善總額指標(biāo)，還需醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)制定更加科學(xué)合理的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

5.2 制定科學(xué)合理的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

中共中央 國務(wù)院在《關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的通知》中提到的“積極推動建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判機(jī)制和購買服務(wù)的付費(fèi)機(jī)制，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)院通過談判方式確定服務(wù)范圍、支付方式、支付標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)質(zhì)量要求”是醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革的重要方向。為確?？傤~預(yù)付的順利實(shí)行，應(yīng)綜合考慮各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況，確定不同類型、不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的具體付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，綜合考慮政策調(diào)整、醫(yī)療及醫(yī)藥價(jià)格變動等因素，健全相關(guān)政策和方案的研究制定流程，保障方案公平、公正，工作流程公開、透明，科學(xué)合理的制定總額預(yù)付額度［7］。

5.3 建立多種付費(fèi)方式并存模式

北京市在實(shí)行總額預(yù)付制的同時(shí)還保留了定額付費(fèi)、單病種付費(fèi)、按項(xiàng)目付費(fèi)等多種付費(fèi)方式。但是任何一種支付方式都有其優(yōu)點(diǎn)和局限性，都難以完全達(dá)到預(yù)期效果。另外，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)積極探索DRGs 付費(fèi)方式，此種支付方式，在控制費(fèi)用時(shí)考慮到病種因素。建立多種付費(fèi)方式并存模式，不僅有利于提高醫(yī)療資源及醫(yī)保基金使用效率，還能規(guī)范診療行為，保障參保人員利益最大化。

5.4 建立醫(yī)院醫(yī)保考評體系長效機(jī)制

為適應(yīng)醫(yī)保支付制度改革，醫(yī)院應(yīng)繼續(xù)推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)考評體系，并建立醫(yī)?？荚u體系長效機(jī)制。將醫(yī)保控費(fèi)理念轉(zhuǎn)變?yōu)橐葬t(yī)院為主體、全員參與的控費(fèi)方式?？傤~預(yù)付制的實(shí)行對醫(yī)院醫(yī)保管理部門提出了更高要求，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)充分考慮醫(yī)務(wù)人員的積極性、工作效率和服務(wù)質(zhì)量，避免因總額預(yù)付制帶來的服務(wù)質(zhì)量降低、推諉病人等情況。

［1］姚勝男，王筱慧，喬麗名，等.總額預(yù)付制下公立醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用控制策略［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2014，21(5):451-452.

［2］田 耕，焦衛(wèi)平，趙國光，等.基于北京市某醫(yī)院門急診指標(biāo)的總額預(yù)付制下醫(yī)院精細(xì)化管理探析［J］.醫(yī)學(xué)與社會，2013，26(12):58-61.

［3］晏晨陽，鮑楚楚，張殿勇.軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行醫(yī)保總額預(yù)付制的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2012，19(2):161-162.

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