明利強(qiáng) 蔡虎

1 深圳邁瑞生物醫(yī)療股份有限公司西安研究院 （西安 710075）

2 陜西省醫(yī)療器械檢測中心 （西安 710075）

1.移動醫(yī)療的挑戰(zhàn)

1.1 受資本界的熱捧

移動醫(yī)療是通過使用移動通信技術(shù)提供醫(yī)療服務(wù)，包括醫(yī)療信息服務(wù)、遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)、專家預(yù)約服務(wù)、醫(yī)院信息移動化解決方案等。近年來移動醫(yī)療發(fā)展迅猛，2014 年支付寶和騰訊公司推出“未來醫(yī)院計(jì)劃”，可以通過支付寶進(jìn)行掛號、看病、住院、買藥等；寶萊特的“育兒寶”，標(biāo)志著嬰兒智能測溫進(jìn)入可穿戴時代；小米將2500 萬美金注資九安醫(yī)療，打造健康云平臺；中興通訊股份有限公司與上海和寧投資管理有限公司共同出資成立“中興健康科技有限公司”，進(jìn)入健康服務(wù)領(lǐng)域。2014 年移動醫(yī)療領(lǐng)域的融資金額在億元人民幣左右，預(yù)計(jì)到2017 年，中國移動醫(yī)療市場規(guī)模將突破百億元，達(dá)到125.3 億元。

1.2 政府需要移動醫(yī)療

我國醫(yī)療現(xiàn)狀為大量的各類病情輕重不一的患者涌入三甲及以上醫(yī)院，造成門診病人、手術(shù)數(shù)量過多，病人看病排隊(duì)時間過長，醫(yī)生和患者有效溝通的時間過短，醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)院的硬件資源緊張等一系列問題。但二級及以下醫(yī)院幾乎沒有病人，資源未充分利用，造成極大的浪費(fèi)，同時醫(yī)務(wù)工作者收入不能保證，臨床工作經(jīng)驗(yàn)積累不夠，人員流動性大，形成惡性循環(huán)。國家為了簡化服務(wù)流程，規(guī)范醫(yī)療行為，減輕群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，出臺了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級診療管理辦法》、《基層首診制》、《三級醫(yī)療聯(lián)動機(jī)制》和《慢性病防治指南》等，通過推行分級診療制度，將大中型醫(yī)院承擔(dān)的一般門診、康復(fù)和護(hù)理等分流到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，形成“健康進(jìn)家庭、小病在基層、大病到醫(yī)院、康復(fù)回基層”的新格局，有力地推動了移動醫(yī)療的快速發(fā)展。進(jìn)入21 世紀(jì)來，隨著人們移動設(shè)備的頻繁使用和社交網(wǎng)絡(luò)的出現(xiàn)，以數(shù)據(jù)為內(nèi)容的移動醫(yī)療將會徹底顛覆傳統(tǒng)醫(yī)療模式。一方面通過數(shù)據(jù)傳遞的新模式，放大醫(yī)療資源的服務(wù)半徑，利用移動終端，將現(xiàn)有的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的經(jīng)驗(yàn)、知識和服務(wù)延伸到各個角落，甚至邊遠(yuǎn)山區(qū)，同時結(jié)合醫(yī)療大數(shù)據(jù)，挖掘最具有價值的醫(yī)療信息。并通過移動端傳達(dá)公眾關(guān)注的、權(quán)威可信的健康信息，解決醫(yī)療資源緊張難題。另一方面通過海量數(shù)據(jù)分析與匹配互動，病人通過對醫(yī)生信用的評級，公開數(shù)據(jù)，使移動醫(yī)療的潛在價值得到發(fā)揮。有利于建立醫(yī)患互信

第三數(shù)據(jù)支撐，政府、醫(yī)生、企業(yè)、病人皆可“升級”，個體化監(jiān)測形成的醫(yī)療數(shù)據(jù)，通過收集、分類和歸納將成為醫(yī)生的重要組成部分。移動醫(yī)療企業(yè)的商業(yè)模式也在逐漸清晰?？梢栽O(shè)計(jì)向醫(yī)生/醫(yī)院收費(fèi)、向患者收費(fèi)、向保險公司收費(fèi)以及向藥企收費(fèi)等多種模式。病人通過醫(yī)療數(shù)據(jù)，在電子病歷系統(tǒng)、自我健康管理、疾病就診經(jīng)驗(yàn)參考交流等領(lǐng)域都有較多的獲益。

1.3 民眾需要移動醫(yī)療

民眾是醫(yī)療體系中核心的核心，患者的需求是疾病治療的需求和健康管理的需求的結(jié)合，所有的醫(yī)療服務(wù)以及產(chǎn)業(yè)均圍繞民眾而建立。移動醫(yī)療利用互聯(lián)網(wǎng)的開放、自由和共享的特性，可以通過視頻診斷、專業(yè)化的檢測、數(shù)據(jù)的使用等手段保證民眾隨時、隨地享受專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)，保證醫(yī)療資源的合理分配，以最低的成本在最短的時間里解決“供不應(yīng)求”的矛盾。

2.移動醫(yī)療的挑戰(zhàn)

2.1 挑戰(zhàn)之源

中國是互聯(lián)網(wǎng)特別是移動互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展最好的國家，卻沒有一家移動醫(yī)療相關(guān)的企業(yè)上市。而在國外，美國上市的移動醫(yī)療企業(yè)不下5 家，日本至少有2 ～3 家。其主要有體制、技術(shù)和觀念三方面的原因，其中體制的制約因素居首位。

2.2 體制

醫(yī)療體制中，最為核心的關(guān)鍵角色就是醫(yī)院、患者與保險之間的三角關(guān)系。其中，醫(yī)院是醫(yī)療服務(wù)的提供方，患者就是需要醫(yī)療服務(wù)的用戶，保險是支付方。

2.2.1 服務(wù)提供方

服務(wù)提供方其實(shí)分為醫(yī)院和醫(yī)生，在國內(nèi)，醫(yī)生還是屬于醫(yī)院的，患者看病是去知名醫(yī)院，而非找名醫(yī)。在國外，市場機(jī)制下，醫(yī)生是自由職業(yè)者，不固定屬于某個醫(yī)院，患者找醫(yī)生看病，醫(yī)生為其推薦醫(yī)院。

目前遇到的根本困難是醫(yī)療資源的短缺，特別是優(yōu)質(zhì)醫(yī)生資源的短缺，而不是知名醫(yī)院的短缺。知名醫(yī)院的利潤也相當(dāng)可觀，而移動醫(yī)療則是均衡醫(yī)療資源和利益，對知名醫(yī)院的利益會受到?jīng)_擊。很多知名專家、參與政策制定者、學(xué)術(shù)會議和組織者都在知名醫(yī)院，在移動醫(yī)療的頂層設(shè)計(jì)中會缺乏公正性，導(dǎo)致發(fā)展力量分散，同時存在著資質(zhì)審核、監(jiān)督管理等方面的問題。

2.2.2 支付方

支付方包括社保和醫(yī)保，是“三角關(guān)系”中的資金控制者，它控制著醫(yī)療體制的報銷范圍和現(xiàn)金流，商業(yè)保險市場份額很少。而在發(fā)達(dá)國家如美國，醫(yī)療保險是純商業(yè)化的?，F(xiàn)行醫(yī)療保險對新興產(chǎn)業(yè)移動醫(yī)療構(gòu)成了兩個方面的影響，一方面，政府政策決策鏈條程序復(fù)雜。對于醫(yī)保相關(guān)的一些重大決策，地方政府沒有最終決策權(quán)，需要通過上報人大，衛(wèi)生系統(tǒng)等上級相關(guān)單位決策，需要較長時間協(xié)調(diào)各方利益群體。這種長周期的決策構(gòu)成了企業(yè)難以逾越的風(fēng)險因素。另一方面，移動醫(yī)療領(lǐng)域的很多理念是比較超前的，企業(yè)需要具備前瞻性的戰(zhàn)略眼光和投資理念，才能有效推動該領(lǐng)域的迅速發(fā)展，而相關(guān)政府職能部門缺乏這方面的前瞻性和專業(yè)性。

2.2.3 患者

醫(yī)療體制內(nèi)的患者，在三角關(guān)系中的其他兩角都是國有化的情況下，沒有選擇權(quán)。對于移動醫(yī)療產(chǎn)業(yè)卻不能起到推動作用。

2.3 技術(shù)

移動醫(yī)療缺乏頂層設(shè)計(jì)，發(fā)展力量分散，同時存在著資質(zhì)審核、監(jiān)督管理等方面的問題。公立三甲醫(yī)院醫(yī)生工作量負(fù)荷大，很難保證有足夠的時間和精力為客戶進(jìn)行在線診療。通過網(wǎng)絡(luò)平臺進(jìn)行醫(yī)患溝通，還存在信息不對稱和盲目對患者進(jìn)行診療的現(xiàn)象，隱藏著較大的醫(yī)療風(fēng)險。

2.4 制度與觀念方面

醫(yī)療相關(guān)的政策是用計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的思路來制定的，新出臺的缺乏鼓勵創(chuàng)新和有效解決醫(yī)療體制的矛盾，應(yīng)該通過制定規(guī)范的操作流程、嚴(yán)格的監(jiān)管來引導(dǎo)服務(wù)提供方、患者的價值和理念，將所有的責(zé)任和風(fēng)險分擔(dān)給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，弱化了醫(yī)生個體和規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的力量，使得市場的活力被大大限制。

對移動醫(yī)療行業(yè)影響較大的政策是2014 年9月1 日，國家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的意見》，首次明確了遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的定義和內(nèi)容：指一方醫(yī)療機(jī)構(gòu)邀請其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)用通訊、計(jì)算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，為本醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療患者提供技術(shù)支持的醫(yī)療活動。非醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得開展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)?，F(xiàn)在市場上比較有動力開展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的是一些初創(chuàng)企業(yè)或大型的民營企業(yè)，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身卻沒有動力去推動遠(yuǎn)程醫(yī)療。其中，遠(yuǎn)程醫(yī)療存在的風(fēng)險和經(jīng)濟(jì)效益是醫(yī)療機(jī)構(gòu)考慮的最主要因素。關(guān)于醫(yī)療風(fēng)險，可以參考交通事故處理方式，不需要事故雙方負(fù)擔(dān)任何費(fèi)用，由保險公司全權(quán)負(fù)責(zé)。醫(yī)療事故是否也可以考慮醫(yī)療事故保險，讓所有從業(yè)的醫(yī)生強(qiáng)制買醫(yī)療事故保險，當(dāng)醫(yī)療事故發(fā)生時，事故的裁定、賠償相關(guān)工作由保險公司去承擔(dān)，這樣醫(yī)患矛盾會緩解很多。另一方面是三級及以上醫(yī)院的利益可能受到?jīng)_擊。目前，國家已出臺了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級診療管理辦法》，目的就是要把患者從三甲及以上醫(yī)院分流出去，逐步達(dá)到醫(yī)療資源均衡和節(jié)約醫(yī)療資源。

2.4.1 醫(yī)生的觀念

傳統(tǒng)中醫(yī)均采用“望聞問切”四診法的操作流程，特別是部分醫(yī)生為了規(guī)避風(fēng)險，越來越多的依賴醫(yī)療器械的檢測化驗(yàn)結(jié)果來確診病情，從這個角度上講，在開展遠(yuǎn)程診療活動方面還存在一定的技術(shù)障礙。另一方面，部分醫(yī)生在醫(yī)療過程中不認(rèn)可其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)備檢測及化驗(yàn)結(jié)果，在一定程度上制約著移動醫(yī)療的發(fā)展。

2.4.2 患者的觀念

普通民眾很少每年進(jìn)行體檢，中國人普遍的觀念是只看急病不看慢病，更談不上預(yù)防。體現(xiàn)在移動醫(yī)療領(lǐng)域，這種觀念也使得中國的移動醫(yī)療還需從理念上更新。還需要國家進(jìn)一步放開醫(yī)療保險或養(yǎng)老保險，使其商業(yè)化，讓移動醫(yī)療企業(yè)和支付方在平等的地位上進(jìn)行合作。

3.解決思路

3.1 轉(zhuǎn)變醫(yī)療服務(wù)對象，擴(kuò)大移動醫(yī)療服務(wù)范圍，隨著移動醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和移動運(yùn)商的加入，移動醫(yī)療服務(wù)能力和對象應(yīng)該由醫(yī)院的內(nèi)部管理擴(kuò)大到醫(yī)療的社會化服務(wù)，體現(xiàn)移動醫(yī)療“以患者為中心”的理念，實(shí)現(xiàn)用戶健康管理，首先更廣泛應(yīng)用到老年病和慢性病管理中。

3.2 強(qiáng)化用戶意識，培養(yǎng)用戶的依賴性，移動運(yùn)營商不斷降低成本和普及新項(xiàng)目技術(shù)和健康講座，為移動醫(yī)療的快速發(fā)展提供可能，同時注重信息安全意識，不僅要保證用戶健康信息的隱私性和安全性，同時要保證提供信息的準(zhǔn)確性和可靠性。

3.3 加強(qiáng)移動網(wǎng)絡(luò)運(yùn)營商、設(shè)備制造商、移動終端制造商、軟件開發(fā)商和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作，建立各環(huán)節(jié)良好溝通機(jī)制，促進(jìn)技術(shù)的有效融合。

3.4 加強(qiáng)對移動醫(yī)療領(lǐng)域的監(jiān)管，我國雖然有《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療器械監(jiān)督管理辦法》和《醫(yī)師、中醫(yī)師個體開業(yè)暫行管理辦法》等法規(guī)規(guī)范醫(yī)療行為。但對于網(wǎng)上診斷的主體資格及其診斷途徑卻難以明確界定。一方面，病患到醫(yī)院就醫(yī)，醫(yī)患雙方形成法律意義上的合同關(guān)系。而患者在手機(jī)看病軟件上搜出來的處方，沒有明確的法律規(guī)范。另一方面，通過醫(yī)療APP 診斷，一旦發(fā)生醫(yī)療事故和糾紛，往往因?yàn)樽C據(jù)不全或者缺失，難以解決。2011 年，美國食品藥物管理局頒布《移動設(shè)備醫(yī)療類APP 管理草案》，從法律層面確立了對醫(yī)療類APP 的監(jiān)管，或?qū)ξ覈哂薪梃b意義。