呂志剛++++++王廣超++++++尚錦梁++++++劉梅++++++李偉標(biāo)++++++趙向輝

[摘要] 目的 比較跨關(guān)節(jié)外固定支架聯(lián)合有限內(nèi)固定與鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的臨床效果。 方法 回顧性分析在本院進(jìn)行治療的60例橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者的臨床資料，其中29例患者采用跨關(guān)節(jié)外固定支架聯(lián)合有限內(nèi)固定治療（聯(lián)合組），31例患者采用鋼板內(nèi)固定術(shù)治療（鋼板組）。比較兩組的臨床療效。 結(jié)果 兩組術(shù)后6個月隨訪腕關(guān)節(jié)活動度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。聯(lián)合組優(yōu)良率為93.1%，鋼板組優(yōu)良率為93.5%，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 跨關(guān)節(jié)外固定支架聯(lián)合有限內(nèi)固定與鋼板內(nèi)固定療效相似，并且具有創(chuàng)傷小等優(yōu)點，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 外固定支架；有限內(nèi)固定；橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折；鋼板內(nèi)固定

[中圖分類號] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）12（b）-0056-03

橈骨遠(yuǎn)端骨折是指發(fā)生在橈骨遠(yuǎn)端2～3 cm內(nèi)的骨折，是臨床常見骨折。橈骨遠(yuǎn)端骨折常伴有橈腕關(guān)節(jié)及下尺橈關(guān)節(jié)的損傷，主要的治療方法有保守治療和切開復(fù)位內(nèi)固定治療，對于簡單的穩(wěn)定性骨折，不波及關(guān)節(jié)面者多采用手法整復(fù)石膏或夾板固定治療，但是對于復(fù)雜的粉碎性骨折、不穩(wěn)定性骨折、累及關(guān)節(jié)面的骨折，多需要切開復(fù)位內(nèi)固定治療[1-2]。隨著手術(shù)技術(shù)及內(nèi)固定物設(shè)計的不斷發(fā)展與進(jìn)步，切開復(fù)位內(nèi)固定已經(jīng)作為橈骨遠(yuǎn)端骨折常用的手術(shù)治療方法。本研究對比分析跨關(guān)節(jié)外固定支架聯(lián)合有限內(nèi)固定與鋼板內(nèi)固定在橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年1月～2013年12月在本院進(jìn)行治療的60例橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者的臨床資料，年齡23～72歲，平均（47.1±11.6）歲。其中采用外固定支架（跨關(guān)節(jié)）聯(lián)合有限內(nèi)固定治療的患者29例，為聯(lián)合組，采用以及鋼板內(nèi)固定治療的患者31例，為鋼板組。聯(lián)合組男15例，女14例，平均年齡（46.4±10.5）歲；骨折原因：車禍6例，墜落5例，跌倒18例；AO分型：A型6例，B型10例，C型13例。鋼板組男16例，女15例，平均年齡（47.8±9.6）歲；骨折原因：車禍7例，墜落7例，跌倒17例；AO分型：A型6例，B型7例，C型18例。兩組患者的性別、年齡、骨折原因等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 聯(lián)合組 患者仰臥位，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下，患肢外展，加壓上臂氣壓止血帶止血。橈側(cè)屈腕肌橈側(cè)作Henry切口，顯露骨折端，解剖復(fù)位，使用克氏針交叉臨時固定，C型臂X線機透視觀察骨折復(fù)位情況以及內(nèi)固定物的位置。復(fù)位滿意后，前臂中立位，旋前20°～30°，腕關(guān)節(jié)向尺側(cè)偏，并稍屈曲。分別在第2掌骨背側(cè)中點和基底部各作長0.5 cm縱切口，分離軟組織，暴露骨面，在螺釘套筒的保護(hù)下鉆孔各植入1枚螺釘。在距骨折線近端3～4 cm處的橈骨干背側(cè)鉆孔，植入2枚螺釘，整個操作要注意避免損傷橈神經(jīng)淺支、血管、肌腱。在C型臂X線機下觀察骨折復(fù)位情況，牽引復(fù)位，位置滿意后，安放外固定架，鎖定近端釘頭和雙球關(guān)節(jié)。C型臂X線機下觀察確認(rèn)骨折對位對線良好及支架固定到位且牢固。

1.2.2 鋼板組 在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下，外展患肢，加壓上臂氣壓止血帶止血。在前臂橈側(cè)屈腕肌橈側(cè)作Henry切口，分離皮下軟組織，顯露骨折端，解剖復(fù)位。使用克氏針臨時固定。在C型臂X線機監(jiān)護(hù)下觀察復(fù)位滿意后，掌側(cè)鎖定鋼板固定骨折，在C型臂X線機下多方位觀察骨折復(fù)位情況及內(nèi)固定物位置、螺釘?shù)拈L度滿意，確認(rèn)鎖定螺釘位穿入關(guān)節(jié)內(nèi)。

1.3 評價方法

手術(shù)后6個月隨訪，拍攝患肢腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線。測量腕關(guān)節(jié)活動度。采用Lidstrom標(biāo)準(zhǔn)[3]評價療效，優(yōu)：骨折愈合無畸形，橈骨縮短<3 mm，背側(cè)成角<0°；良：背側(cè)成角0～10°，橈骨縮短在3～6 mm；可：背側(cè)成角11°～14°，橈骨縮短在7～11 mm；差：背側(cè)成角≥15°，橈骨縮短≥12 mm。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 12.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料用x±s表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后6個月腕關(guān)節(jié)活動度的比較

兩組術(shù)后6個月腕關(guān)節(jié)活動度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

表1 兩組術(shù)后6個月腕關(guān)節(jié)活動度的比較（°，x±s）

與聯(lián)合組比較，*P>0.05

2.2 兩組骨折愈合優(yōu)良率的比較

聯(lián)合組優(yōu)良率為93.1%，鋼板組優(yōu)良率為93.5%，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

表2 兩組骨折愈合優(yōu)良率的比較（n）

與聯(lián)合組比較，*P>0.05

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折在臨床上常見，指發(fā)生在橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3 cm內(nèi)的骨折，因該部位為密質(zhì)骨和松質(zhì)骨交界位置，因此一旦發(fā)生骨折容易導(dǎo)致粉碎性骨折。橈骨遠(yuǎn)端骨折多累及關(guān)節(jié)面，其治療目標(biāo)包括關(guān)節(jié)面整復(fù)、恢復(fù)尺偏角、掌傾角及恢復(fù)橈骨長度等[4-5]。粉碎性復(fù)雜的骨者采用保守治療不能恢復(fù)良好的腕關(guān)節(jié)功能，很難達(dá)到關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，影響患者腕關(guān)節(jié)功能。

鎖定加壓鋼板是臨床上常用的骨折內(nèi)固定物，結(jié)合了兩種不同的固定技術(shù)，可以直接解剖復(fù)位，并且具有橋接鋼板技術(shù)特點。鎖定加壓鋼板可同時作為動力加壓鋼板使用，也可以發(fā)揮內(nèi)支架使用。通過遠(yuǎn)端螺紋鎖定，使固定強度增加，從而預(yù)防骨質(zhì)疏松導(dǎo)致脫釘[6-7]及復(fù)位丟失，起到內(nèi)固定支架的作用。

外固定架具有牽拉骨折兩端肌腱、骨膜、韌帶軟組織作用，同時能夠保持適當(dāng)?shù)臓恳头€(wěn)定性，有利于使骨折復(fù)位，促使骨折愈合?？耸厢槂?nèi)固定既可以達(dá)到有限的切開復(fù)位，解剖復(fù)位，還能減少對骨折周圍軟組織的損傷，從而間接保護(hù)了骨折端殘存的血供以及骨膜對骨折端的軟夾板樣的保護(hù)作用。與單純使用外固定架比較，外固定支架聯(lián)合有限內(nèi)固定治療，克氏針能夠固定粉碎性骨折的碎骨塊，為骨折的愈合提供了更好的生物力學(xué)穩(wěn)定性，并且在拆除外固定架后，能夠在進(jìn)行功能鍛煉時維持骨折端穩(wěn)定。與鋼板內(nèi)固定比較，克氏針切口小，對骨折部位軟組織破壞少，更容易取出[8-9]。

本研究回顧性分析了采用兩種方法治療的橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的臨床資料，術(shù)后6個月隨訪X線片，兩組腕關(guān)節(jié)活動度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），骨折愈合效果差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），說明跨關(guān)節(jié)外固定架聯(lián)合有限內(nèi)固定能夠達(dá)到與鋼板內(nèi)固定相似的臨床療效，但是跨關(guān)節(jié)外固定架聯(lián)合有限內(nèi)固定手術(shù)創(chuàng)傷更小，操作簡單，對局部軟組織破壞小，對骨折愈合更有利，并且在取出克氏針時不用二次切開手術(shù)。李繼慶等[10]研究顯示，用外固定架固定治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定型骨折優(yōu)良率達(dá)83.3%，略低于本組研究。董大海等[11]研究認(rèn)為，外固定架結(jié)合簡單內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折，手術(shù)操作簡單、實用，術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能影響小，是治療此類復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的一種有效方法。

綜上所述，跨關(guān)節(jié)外固定架聯(lián)合有限內(nèi)固定法治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折和鋼板內(nèi)固定治療具有相似的臨床療效，而跨關(guān)節(jié)外固定架聯(lián)合有限內(nèi)固定具有創(chuàng)傷小、避免二次手術(shù)等優(yōu)點，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2014-07-15 本文編輯：郭靜娟）