張志勇（四川大學(xué)華西醫(yī)院藥學(xué)部，成都 610041）

2014年3月，筆者利用在美國(guó)交流學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，到一家聯(lián)邦政府醫(yī)院藥學(xué)部進(jìn)行了為期1個(gè)月的參觀考察，較系統(tǒng)地了解了該院藥學(xué)部門的管理流程，現(xiàn)總結(jié)如下，以期為提高我國(guó)醫(yī)院藥學(xué)的管理提供有益的借鑒。

1 醫(yī)院基本情況

該院全稱為The National Institutes of Health（NIH）Clinical Center，是美國(guó)聯(lián)邦政府舉辦的最大的一家公立性研究型醫(yī)院，由兩部分組成，即The Warren Grant Magnuson Clinical Center和 The Mark O Hatfield Clinical Research Center，目前有240張病床，包括82個(gè)日間病區(qū)及15個(gè)診所。2013年，該院住院患者超過5800人/次，門診患者超過102000人/次，其中診治新患者數(shù)超過10000人/次，平均住院時(shí)間為9.3天。目前，該院共有1200名執(zhí)業(yè)醫(yī)師及研究人員、620名護(hù)士、450名其他專業(yè)人員（如藥師、營(yíng)養(yǎng)師、檢驗(yàn)人員、影像診斷技術(shù)人員、治療師、病歷管理員及其他醫(yī)療支持人員等），現(xiàn)有基礎(chǔ)與臨床研究項(xiàng)目超過1600個(gè)。

該中心臨床研究領(lǐng)域包括老年性疾病、酒精濫用及中毒、變態(tài)反應(yīng)性疾病、關(guān)節(jié)疾病、肌肉骨骼和皮膚病、兒科疾病、慢性疼痛、失聰及其他交流障礙、牙科與頜面疾病、糖尿病、腎病、消化系統(tǒng)疾病，以及眼、心、肺、血液疾病和傳染性疾病、醫(yī)學(xué)遺傳、心理衛(wèi)生、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、中風(fēng)等。

2 醫(yī)院藥學(xué)部門基本情況

該院藥學(xué)部門的全稱為The NIH Clinical Center Pharmacy Department，由住院藥房（口服藥品單劑量調(diào)劑室及注射劑混合室）、門診藥房、兩個(gè)分別設(shè)置于手術(shù)室和腫瘤病區(qū)的衛(wèi)星藥房、辦公室、藥品分裝室、藥品郵寄部門、藥品采購部門、試驗(yàn)藥物管理及臨床藥學(xué)部門等組成。根據(jù)工作需要，有50～65名注冊(cè)藥師（Registered pharmacist）在藥學(xué)部門工作，另有15～30名藥師在其他部門工作，還有數(shù)量大致相等的技術(shù)員（Technician）。工作人員含全職、半職、臨時(shí)雇員、合同工等。

藥學(xué)部門主要提供以下服務(wù):住院及門診患者藥品調(diào)劑（含藥品郵寄服務(wù)）、試驗(yàn)藥物制劑、藥物質(zhì)量檢測(cè)、信息及咨詢服務(wù)、質(zhì)量控制、臨床藥學(xué)及臨床服務(wù)、科研、培訓(xùn)等。

3 藥學(xué)部門的主要工作內(nèi)容

3.1 藥品調(diào)劑

藥品調(diào)劑工作主要是對(duì)患者正在使用的藥品進(jìn)行評(píng)價(jià)、準(zhǔn)備和發(fā)放，對(duì)住院患者和緊急救護(hù)患者的試驗(yàn)藥品進(jìn)行調(diào)劑，提供24小時(shí)服務(wù)和藥品郵寄。

該院的住院藥房和門診藥房位于同一區(qū)域，但空間相對(duì)分開，人員不交叉，各設(shè)1名主管，藥品由住院藥房資深技術(shù)員統(tǒng)一管理。藥房的工作模式與我國(guó)相似，即醫(yī)師開具醫(yī)囑（Order），藥師審核，技術(shù)員調(diào)配，門診患者由藥師審核發(fā)放，住院患者由藥師復(fù)核后經(jīng)技術(shù)員發(fā)放。與我國(guó)多數(shù)醫(yī)院藥學(xué)部門相比，其具有以下特點(diǎn):

3.1.1 高度信息化 經(jīng)授權(quán)的藥師可通過較完善的醫(yī)院信息系統(tǒng)查閱患者的疾病史、用藥史、過敏史及醫(yī)療保險(xiǎn)等情況，從而有充分的信息和依據(jù)審核醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)問題也可通過信息系統(tǒng)溝通。醫(yī)囑經(jīng)藥師審核、確認(rèn)后，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)打印出含有患者姓名、出生日期、病區(qū)、床號(hào)、住院號(hào)、藥品名稱、規(guī)格、用法、數(shù)量及條碼等的標(biāo)簽，技術(shù)員據(jù)此擺藥，藥師復(fù)核時(shí)應(yīng)用移動(dòng)終端掃描標(biāo)簽及藥品條碼核對(duì)藥品信息是否與醫(yī)囑相符。護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)掃描標(biāo)簽上的條碼和患者的腕帶，核對(duì)身份、藥品及醫(yī)囑是否相符。

藥房使用的所有注射劑和大多數(shù)口服及外用藥的單劑量包裝上均印有條碼，個(gè)別需分裝或分劈的藥品由分裝室分裝和編碼，因而藥房所有藥品均實(shí)行條碼管理，通過掃描條碼將藥品信息自動(dòng)錄入信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)藥品自動(dòng)化管理。

3.1.2 強(qiáng)調(diào)用藥安全 該院定有“國(guó)家患者安全目標(biāo)”（National patient safety goals），要求:用姓名、生日及條碼核對(duì)身份，所有藥品必須標(biāo)明藥品名稱、作用、劑量和失效期，及時(shí)澄清不明之處以保證藥品信息的準(zhǔn)確傳遞。此外，還制定了“高危 藥 品 ”（High alert medications）和“ 聽 似 、看 似 藥 品 ”（Sound-alike and look-alike drugs）目錄及管理要點(diǎn)，并張貼在工作場(chǎng)所的顯眼處。藥品儲(chǔ)存處及發(fā)放的藥品外包裝上根據(jù)需要，標(biāo)有“避光”“冷藏”“危害藥品”等提示語，近效期藥品用“先用”（First use）標(biāo)示。藥房及各病區(qū)藥品區(qū)域溫、濕度實(shí)行實(shí)時(shí)在線監(jiān)控和記錄，超標(biāo)自動(dòng)報(bào)警。管制藥品（Control drugs）儲(chǔ)存在專用智能藥品柜中，由專人管理，并與醫(yī)院信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，憑密碼或指紋才能打開，自動(dòng)記錄相關(guān)信息。為保證藥品安全和用藥準(zhǔn)確，所有口服藥均實(shí)行單劑量調(diào)劑，靜脈注射藥物由靜脈藥物配置中心（Pharmacy Intravenous Admixture Services，PIVAS）集中配制。

在調(diào)劑過程中，有任何疑問藥師都可及時(shí)與醫(yī)師、護(hù)士、技術(shù)員甚至患者溝通，不會(huì)在有疑問的情況下發(fā)放藥品。向門診患者發(fā)放藥品時(shí)，藥師交待較為詳細(xì)，并提供書面用藥注意事項(xiàng)，對(duì)患者提出的問題也會(huì)詳細(xì)地予以回答，故發(fā)藥時(shí)間普遍較長(zhǎng)。藥房除在工作時(shí)間設(shè)有專人提供咨詢服務(wù)外，相關(guān)人員配有傳呼機(jī)以提供工作時(shí)間之外的聯(lián)系。

3.1.3 分工明確 藥師工作與技術(shù)員工作不交叉、不重疊，藥品管理如制訂計(jì)劃、接收藥品、上架擺放、效期檢查、藥品標(biāo)示、藥品調(diào)配、靜脈注射藥物混合配制、病區(qū)藥品補(bǔ)充、過期藥品處置等均由技術(shù)員負(fù)責(zé)；藥師則負(fù)責(zé)上述工作的審核、復(fù)核與指導(dǎo)，重點(diǎn)檢查藥物是否有潛在的過敏性、劑量是否適宜、藥物相互作用和配伍禁忌，同時(shí)負(fù)責(zé)咨詢、會(huì)診。藥師專注于藥品使用的安全、有效，其他事務(wù)性工作則由辦公室人員負(fù)責(zé)。

3.1.4 多種藥物傳輸方法 為了滿足臨床需求，藥學(xué)部門采取多種藥物傳輸方式，如長(zhǎng)期醫(yī)囑藥品采用藥品配送車每天送至各病區(qū)；急需藥品采用氣壓管道傳輸至病區(qū)；臨時(shí)醫(yī)囑及體積較大無法管道傳輸?shù)募毙杷幤酚蛇\(yùn)輸工人送至病區(qū)，夜間由病區(qū)派人到藥房取藥；衛(wèi)星藥房補(bǔ)充藥品采用軌道傳送。

3.1.5 病區(qū)藥品管理由藥學(xué)人員負(fù)責(zé) 各病區(qū)的備用藥品儲(chǔ)存在專用的智能藥品柜中，需冷藏藥品也儲(chǔ)存在專用智能冰箱中，均與信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，需要輸入密碼或指紋才能打開，補(bǔ)充藥品和護(hù)士取用時(shí)都要用條碼機(jī)掃描藥品及儲(chǔ)存盒上條碼。系統(tǒng)自動(dòng)記錄藥品數(shù)量變化情況，當(dāng)?shù)陀谠O(shè)定警戒量時(shí)系統(tǒng)在藥房自動(dòng)打印清單，技術(shù)員根據(jù)清單準(zhǔn)備藥品，藥師復(fù)核后由技術(shù)員補(bǔ)充到各藥品柜中，補(bǔ)充時(shí)同樣需要掃描條碼。搶救藥品則放在統(tǒng)一的密閉托盤中，由技術(shù)員擺藥，藥師復(fù)核。搶救藥品一經(jīng)使用后就要及時(shí)到藥房更換，技術(shù)人員負(fù)責(zé)定期檢查、補(bǔ)充、更換藥品，由藥師復(fù)核后密閉送至病區(qū)。手術(shù)室藥品也采用相同的管理方法。藥師不在衛(wèi)星藥房工作，由技術(shù)員定期檢查、補(bǔ)充衛(wèi)星藥房藥品，藥師定期復(fù)核、檢查，病區(qū)設(shè)專人取用藥品。

3.2 臨床藥學(xué)

從事臨床藥學(xué)工作的藥師稱為“The clinical pharmacy specialist”或“The pharmacy clinical practice specialist”，他們提供全方位的藥學(xué)服務(wù)，如治療藥物監(jiān)測(cè)與評(píng)估、藥物臨床試驗(yàn)方案執(zhí)行過程監(jiān)控等，同時(shí)要負(fù)責(zé)所在病區(qū)的醫(yī)囑審核。開展的專業(yè)有腫瘤、感染性疾病、重癥監(jiān)護(hù)、器官移植、精神衛(wèi)生、兒科、急救等。

臨床藥師的資質(zhì)要求較高，需要有藥學(xué)博士（Pharma.D）學(xué)位和至少2年工作經(jīng)歷，并獲得注冊(cè)藥師資格，還要完成1年的醫(yī)院藥學(xué)實(shí)習(xí)和2年的專科實(shí)習(xí)。臨床藥師的工作內(nèi)容包括:（1）試驗(yàn)藥物的日常管理，向藥師、護(hù)士、醫(yī)師提供試驗(yàn)藥物、信息以及試驗(yàn)方案；（2）向患者提供關(guān)于診斷、治療、年齡分組以及其他個(gè)性化服務(wù)；（3）向患者提供綜合的藥學(xué)服務(wù)，保證用藥安全和有效；（4）針對(duì)特殊醫(yī)療或者特殊人群的試驗(yàn)方案，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)藥物治療過程；（5）其他，包括藥物選擇、信息、劑量、監(jiān)測(cè)、效果管理、患者教育/咨詢。

3.3 臨床試驗(yàn)藥品管理

試驗(yàn)藥品管理由藥學(xué)發(fā)展部門（The Pharmaceutical Development Section）負(fù)責(zé)。該部門由約20名藥師、化學(xué)家、技術(shù)員及接受培訓(xùn)的藥動(dòng)學(xué)專家組成，主要工作有:（1）協(xié)助新藥研究者填寫美國(guó)FDA藥物研究申請(qǐng)表；（2）設(shè)計(jì)和執(zhí)行臨床藥物試驗(yàn)方案；（3）試驗(yàn)藥物制劑處方設(shè)計(jì)和制備，如片劑、膠囊劑、口服溶液、無菌制劑等；（4）試驗(yàn)藥物管控；（5）評(píng)估試驗(yàn)藥物，監(jiān)測(cè)藥物發(fā)放、數(shù)量、質(zhì)量、相互作用和穩(wěn)定性等。

3.4 科研工作

藥學(xué)部門設(shè)有臨床藥動(dòng)學(xué)研究室（The Clinical Pharmacokinetic Research Laboratory），因此向藥物研究者提供藥動(dòng)學(xué)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、檢測(cè)、結(jié)果分析和解釋，特別是藥物相互作用、非線性動(dòng)力學(xué)藥物作用特點(diǎn)研究。

3.5 培訓(xùn)

藥學(xué)部門除提供在讀學(xué)生、實(shí)習(xí)生及研究員（Fellows）常規(guī)培訓(xùn)，還有2個(gè)專門培訓(xùn)項(xiàng)目，即:藥學(xué)專業(yè)第二階段的腫瘤專業(yè)臨床實(shí)習(xí)（PGY-2 oncology pharmacy practice residency）和藥動(dòng)學(xué)與遺傳藥效學(xué)研究員項(xiàng)目（Pharmacokinetics/pharmacogenetics fellowship）。腫瘤專業(yè)培訓(xùn)核心內(nèi)容有:藥房常規(guī)工作、住院及門診成人腫瘤治療、骨髓移植、兒童腫瘤治療、腫瘤手術(shù)及免疫治療、疼痛和姑息治療等。

4 結(jié)語

美國(guó)的醫(yī)院有多種類型，不同醫(yī)院藥學(xué)部門的架構(gòu)和管理模式不盡相同，同時(shí)由于時(shí)間較短和語言原因，對(duì)該醫(yī)院藥房管理的了解也不夠全面和準(zhǔn)確。但就藥品調(diào)劑和臨床藥學(xué)而言則大多類似[1]，有一些值得我們借鑒和學(xué)習(xí)的地方，如管理上的高度信息化和精細(xì)化、對(duì)藥品使用安全的重視和相應(yīng)的管控措施以及對(duì)藥學(xué)人員的尊重和技術(shù)作用的充分發(fā)揮等方面。近年我國(guó)衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展和建設(shè)越來越重視，出臺(tái)了一些文件和規(guī)定，促進(jìn)藥學(xué)部門和藥師在藥品臨床安全和有效使用方面的作用，但就對(duì)醫(yī)院藥學(xué)學(xué)科的認(rèn)識(shí)及藥學(xué)人員技術(shù)作用的發(fā)揮還存在不足[2]；強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)管理，對(duì)安全和技術(shù)管理不夠重視；藥學(xué)人員的知識(shí)和能力有待進(jìn)一步提高。因此有必要借鑒一些先進(jìn)的管理方法和經(jīng)驗(yàn)，讓藥師專心從事藥品使用與安全控制等技術(shù)工作，才能真正發(fā)揮藥學(xué)人員在合理用藥方面的作用。

[1]張莉.美國(guó)埃文斯頓醫(yī)院藥房的運(yùn)行管理[J].華西藥學(xué)雜志，2000，15（4）:320.

[2]李新剛，趙志剛.我國(guó)臨床藥學(xué)的發(fā)展機(jī)遇與挑戰(zhàn)[J].中國(guó)藥房，2014，25（5）:385.