趙民學(xué)　朱琳葉　洪　珊　張　毅　李柏文

(吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院普外科，吉林　吉林　132013)

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單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療老年急性闌尾炎的療效

趙民學(xué)朱琳葉洪珊張毅李柏文

(吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院普外科，吉林吉林132013)

摘要〔〕目的探討老年患者經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)的臨床價(jià)值。方法調(diào)查該院2013年5月至2014年5月63例老年闌尾炎患者，在臍孔切口3 cm應(yīng)用單孔腹腔鏡器械完成腹腔鏡下闌尾切除手術(shù)。結(jié)果62例患者完成手術(shù)，1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)回盲部腫瘤改行右半結(jié)腸切除術(shù)，1例患者術(shù)后切口感染，全部患者4 d后出院。術(shù)后隨訪6個(gè)月，62例患者無切口感染、腸瘺、再發(fā)右下腹痛等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)簡(jiǎn)單易行、安全、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、美容效果較好，適用于老年患者。

關(guān)鍵詞〔〕腹腔鏡闌尾切除術(shù)；經(jīng)臍單孔手術(shù)；闌尾炎

第一作者：趙民學(xué)(1981-),男,講師,主治醫(yī)師,主要從事普外科疾病研究。

老年闌尾炎有并發(fā)癥多、病死率高的特點(diǎn)，急性闌尾炎死亡率約為青年人8倍〔1〕。目前老年患者多采用傳統(tǒng)的開腹手術(shù)治療。隨著腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展，使闌尾炎確診率更高，手術(shù)創(chuàng)傷更小，切口更美觀，甚至達(dá)到腹壁無瘢痕手術(shù)〔2〕，其中單孔腹腔鏡(LEsS)發(fā)展尤其迅速〔3〕。本文擬對(duì)LEsS治療老年闌尾炎的臨床效果進(jìn)行評(píng)估。

1資料與方法

1.1一般資料急性闌尾炎患者63例，男41例，女22例；年齡62～87歲，中位年齡71.5歲；發(fā)病時(shí)間8～72 h，平均40 h。發(fā)病時(shí)均有下腹疼痛，或伴有反跳痛及肌緊張。血白細(xì)胞(10～21)×109/L。入選標(biāo)準(zhǔn)：無腹部手術(shù)史；術(shù)前診斷為急性單純性闌尾炎或慢性單純性闌尾炎急性發(fā)作。排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病時(shí)間>72 h；術(shù)前影像學(xué)檢查提示闌尾周圍膿腫；伴有嚴(yán)重心、肺、腦功能障礙，不能耐受全麻及氣腹者。

1.2手術(shù)方法采用喉罩全麻，取頭低腳高30°，左側(cè)傾斜30°體位。沿臍下緣做長(zhǎng)約25 mm弧形切口，提起腹壁后，切開皮膚，淺筋膜，腹白線及腹膜，置入25×40 mm穿刺通道器。通道器最上方孔置入氣腹針建立CO2氣腹，維持壓力12～14 mmHg。穿刺器下方孔置入腹腔鏡。穿刺通道器右方孔置入超聲刀或電凝鉤，左方孔置入抓鉗。用抓鉗提起闌尾，顯露系膜，用超聲刀或電凝鉤切斷闌尾系膜和闌尾動(dòng)脈，用塑料夾夾閉闌尾根部，超聲刀切斷闌尾。置入自制標(biāo)本袋將闌尾自臍緣單孔取出體外。切口使用4號(hào)薇喬可吸收縫線縫合。腹腔鏡為德國(guó)狼牌直徑10 mm 30°鏡頭。穿刺通道器、抓鉗、電凝鉤均為杭州銀湖醫(yī)療器械公司生產(chǎn)。超聲刀為美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn)5 mm超聲多用剪。塑料夾為香港史托克醫(yī)療器械公司生產(chǎn)的大號(hào)Hem-o-lok 聚合物結(jié)扎鎖。

2結(jié)果

63例手術(shù)均獲成功，無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)時(shí)間30～45 min，平均38 min。術(shù)中出血0～8 ml，平均3.5 ml?；颊咝g(shù)后6 h床上活動(dòng)，12 h內(nèi)開始下床活動(dòng)，24 h后開始進(jìn)流食。術(shù)前30 min預(yù)防應(yīng)用抗生素，術(shù)后72 h內(nèi)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。63例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)回盲部腫瘤1例，中轉(zhuǎn)行右半結(jié)腸癌根治性切除術(shù)。術(shù)后發(fā)生切口感染1例，無腸瘺、腹腔感染、出血等并發(fā)癥發(fā)生。全部患者術(shù)后第4天出院。62例術(shù)后隨訪6個(gè)月，患者臍部切口瘢痕隱蔽，美容效果理想。

3討論

成人闌尾炎的典型癥狀是轉(zhuǎn)移性右下腹痛，但老年人的闌尾炎發(fā)病特征有以下特點(diǎn)：(1)癥狀少，不典型〔4〕。由于老年人痛覺敏感度低，老年闌尾炎腹痛癥狀往往較輕微，沒有明顯的轉(zhuǎn)移性右下腹痛，或轉(zhuǎn)移性右下腹痛出現(xiàn)較晚，常在發(fā)病12 h后。這也是臨床上易將老年闌尾炎誤診為胃炎、腸炎、胃痙攣的原因。由于老年人腹肌萎縮，因此即使闌尾發(fā)生穿孔時(shí)，腹膜刺激征也不明顯。老年人常合并有心血管和慢性肺疾病等，更易與急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)相混淆，增加了診斷上的難度。(2)病情危重〔5〕。老年人抵抗力低，加上血管、淋巴常有退行性改變，闌尾壁薄，血管硬化。闌尾發(fā)炎后容易發(fā)生壞死、穿孔，穿孔率可達(dá)32%。又因老年人感覺遲鈍，臨床癥狀不典型，癥狀和體征常較病理改變輕，在就診時(shí)多數(shù)闌尾已發(fā)生壞疽穿孔或形成闌尾周圍膿腫。此外，老年人大網(wǎng)膜已萎縮，闌尾穿孔后炎癥不易局限，易形成化膿性腹膜炎。老年人?；加行姆蔚戎匾K器疾病如冠心病等，急性闌尾炎的死亡率較成人高〔6〕。

經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(NOTES)是通過人體自然腔道進(jìn)入腹腔和胸腔進(jìn)行手術(shù)，最終達(dá)到減少或隱蔽手術(shù)瘢痕，減輕術(shù)后疼痛，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的目的〔7〕。老年人經(jīng)臍LEsS闌尾切除術(shù)式優(yōu)點(diǎn)〔8〕：(1)切口選擇在臍孔，是腹壁較薄弱的部分，穿刺相對(duì)安全，切口選擇在臍孔縫合后幾乎看不出瘢痕。(2)單孔經(jīng)臍手術(shù)避免了對(duì)闌尾和腸系膜的過度牽拉，減少了細(xì)膜血管破裂出血的危險(xiǎn)。老年人術(shù)后腸蠕動(dòng)能力差，易出現(xiàn)腸粘連，在傳統(tǒng)手術(shù)中，反復(fù)牽拉腸管及系膜進(jìn)一步增加出現(xiàn)粘連性腸梗阻的可能性。經(jīng)臍LEsS手術(shù)，術(shù)中尋找闌尾簡(jiǎn)單，不需要反復(fù)牽拉腸管，大大減少了術(shù)后粘連性腸梗阻的發(fā)生。(3)老年人基礎(chǔ)疾病多，闌尾炎誤診率高，可能合并其他疾病，LEsS技術(shù)減少了其他疾病的誤診率〔9〕。正如在術(shù)中就發(fā)現(xiàn)1例回盲部腫瘤，假如此病人行常規(guī)開腹手術(shù)，腫瘤將很易漏診〔10〕。

傳統(tǒng)闌尾殘端荷包縫合，主要是預(yù)防闌尾殘端炎和預(yù)防闌尾殘端同腹壁粘連，但在腹腔鏡手術(shù)中，荷包縫合較為繁瑣。本組患者全部采取在闌尾根部使用Hem-o-lok夾進(jìn)行夾閉。夾閉時(shí)需注意：夾閉前使用超聲刀MIN鍵多次熨燙以縮小闌尾直徑，使夾閉后更加牢靠；夾閉后使用大網(wǎng)膜覆蓋闌尾殘端，減少闌尾同腹壁和腸管的粘連概率。這樣進(jìn)一步縮短了手術(shù)時(shí)間，又避免了上述并發(fā)癥。

需要注意的是，LEsS手術(shù)較多孔腹腔鏡手術(shù)操作復(fù)雜，對(duì)于一些粘連嚴(yán)重、炎癥過重的患者需要謹(jǐn)慎選擇，筆者建議選取發(fā)病72 h以內(nèi)的患者。由于闌尾切除術(shù)較為簡(jiǎn)單，借助國(guó)產(chǎn)器械可完成?？刹捎眯齑笕A〔7〕研發(fā)的不同彎曲、加長(zhǎng)類LEsS器械。另外，取出闌尾時(shí)，闌尾污染切口一直是需要解決的問題。因此建議洗凈腹腔內(nèi)的滲出液后，在腹腔內(nèi)相對(duì)無菌區(qū)放入橡膠手套剪裁而成的自制垃圾袋。將闌尾小心放入垃圾袋后，同穿刺通道器一起取出，這樣可最大化避免闌尾同切口接觸。

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〔2015- 04-17修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

通訊作者：李柏文(1962-),男,教授,主任醫(yī)師,主要從事普外科疾病研究。

中圖分類號(hào)〔〕R615〔

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

文章編號(hào)〕1005-9202(2015)24-7126-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.24.072