王占峰　趙興利　陳　平　董文征　逄錦峰　只興龍　羅　琪　劉德華　苗　壯(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院神經(jīng)外科，吉林　長春　00)

老年前交通動脈瘤患者急性期開顱夾閉與介入栓塞治療的對比分析

王占峰1趙興利陳平董文征逄錦峰1只興龍2羅琪3劉德華苗壯
(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院神經(jīng)外2科，吉林長春130033)

〔摘要〕目的探討老年前交通動脈瘤患者對照治療方式的臨床效果。方法回顧性分析46例老年前交通動脈瘤破裂患者，隨機采用介入或手術治療并分析臨床資料，對比分析兩組患者的預后、并發(fā)癥死亡率等。結果手術夾閉組患者的死亡率高于介入栓塞組(P＜0.05) ;腦積水、術后偏癱的發(fā)生率高于介入組(P＜0.05)。結論介入栓塞治療創(chuàng)傷小，侵入性低，患者術后恢復快，有效降低患者的術后并發(fā)癥，降低死亡率。有利于老年前交通動脈瘤的治療，較手術夾閉組治療破裂的老年患者前交通動脈瘤具有明顯優(yōu)勢。

〔關鍵詞〕前交通動脈瘤;彈簧圈栓塞;手術夾閉;死亡率

1北華大學附屬醫(yī)院神經(jīng)外2科

2首都醫(yī)科大學附屬北京宣武醫(yī)院介入放射診斷中心

3吉林大學第一醫(yī)院神經(jīng)血管外科

第一作者:王占峰(1978-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事腦腫瘤和腦血管病的生物治療和基礎研究。

前交通動脈瘤在老年人中發(fā)病率高達15 ％，其治療后5年生存率僅7.5 ％。手術是常用的治療方法，隨著血管內(nèi)介入治療技術的發(fā)展，越來越多的患者采用介入治療〔1，2〕。本文比較分析兩種治療方法的療效，旨為減少再破裂風險，降低病人的殘疾率和病死率，提高患者的生存率。

1　對象與方法

1.1臨床資料收集2009年1月至2014年3月吉林大學中日聯(lián)醫(yī)院和北華大學附屬醫(yī)院神經(jīng)外二科手術夾閉和彈簧圈栓塞的老年前交通動脈瘤破裂夾閉組46例。隨機分為手術夾閉組21例，介入栓塞組25例。入選標準:術前通過CT血管造影術(CTA)篩選顯示為前交通動脈動脈瘤破裂的自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，Hunt-Hess分級(Ⅰ～Ⅲ級)，除外Ⅳ～Ⅴ級患者(因患者預后結果線性分析相關性差)。所有患者都有詳細的神經(jīng)系統(tǒng)評價，術前術后行CT檢查。

1.2治療方法上述病人均在動脈瘤破裂3 d內(nèi)行手術和介入治療。手術治療組術中嚴格保持無菌操作，遵守手術操作規(guī)范。手術采用夾閉術。介入治療組采取彈簧圈栓塞治療為主，治療前使用全身麻醉，核心技術包括塑籃技術。治療中因患者年齡偏大，嚴格控制輸液量及輸液周期同時密切關注患者基礎指標。所有患者術后常規(guī)行腰穿及腰大池引流置換腦脊液。出院后定期隨訪≥6個月。

1.3觀測指標患者術后結果根據(jù)格拉斯哥預后(GOS)評分進行比較: 1分為死亡，2分為植物生存，3分為重度殘疾，4分為輕度殘疾，5分為恢復良好。同時觀察是否存在感染、再次破裂、腦積水、存活率等并發(fā)癥情況。治療后3個月再次對患者治療部位進行腦部CTA檢查，觀測腦動脈瘤是否存在復發(fā)。1.4統(tǒng)計學方法應用SPSS軟件進行χ2檢驗。

2　結果

介入組并發(fā)腦積水1例(4.0％)，偏癱2例(8.0％)，癲癇1 例(4.0％)，復發(fā)3例(12.0％)，失敗2例(8.0％)，介入組偏癱、腦積水和癲癇的發(fā)生率明顯低于手術夾閉組(4例，19.0％; 3例，14.3％; 4例，19.0％)。且手術組復發(fā)2例(9.5％)，失敗1例(4.8％)。死亡〔1例(4.0％)〕與手術組(6例，28.6％)比較差異顯著(P＜0.05)。術后隨訪GOS評分介入組除1例前交通動脈瘤栓塞術后并發(fā)腦梗死去骨板減壓術后死亡外，與手術夾閉組比較1分〔1例(4.0％) vs 6例(28.6％)〕和5分〔21例(84.0％) vs 10例(47.6％)〕差異顯著(P＜0.05)。另外，3分1例(4.0％) vs 3例(14.3％)，4分2例(8.0％) vs 2例(9.5％)。

3　討論

國際研究發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈瘤的發(fā)病率在6.5～35.5/10萬人例，國際多中心臨床研究發(fā)現(xiàn)彈簧圈介入治療可降低蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的致死率和嚴重的神經(jīng)功能缺失達到7.4％，該研究結果對動脈瘤導致的自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療產(chǎn)生極大的影響，更多的患者采用介入栓塞治療動脈〔3～7〕。對破裂患者來講出血后血管痙攣及再次出血是其主要的風險因素之一。因此本研究入選病人多在出血3 d內(nèi)給予治療干預。

由于老年患者生理病變特點，對手術的耐受低，手術后致殘率和病死率極高，術后的并發(fā)癥很多。且前交通動脈解剖特點周圍有回返動脈從內(nèi)側面發(fā)出，解剖位置復雜、發(fā)生動脈瘤同時多伴有單側或雙側大腦前動脈血管發(fā)育異常，因此開顱夾閉或彈簧圈介入栓塞處理破裂動脈瘤都面臨困難，導致功能缺失或性格改變的前交通綜合的出現(xiàn)〔1～4〕。

本研究體會手術夾閉時根據(jù)病人動脈瘤的指向和動脈瘤形狀，夾閉動脈瘤時采用翼點入路、額下基底部縱裂入路〔5〕，術中充分暴露大腦前動脈A1、A2段和前交通動脈，痛釋放腦脊液獲得空間加強對重要組織的保護，減少對回返動脈的損傷(因動脈瘤的發(fā)生多與血液流變學有關，因此多伴有血管發(fā)育異常)，但老年患者血管韌性較差，術中血管痙攣發(fā)生率高，術中給予罌粟堿對癥才處置，但發(fā)生血管痙攣甚至嚴重水腫給予去骨瓣減壓后仍有嚴重的腦積水、偏癱甚至死亡的發(fā)生。

近年來，隨著三維DSA、雙微導管技術、微導管機器人等技術及設備的發(fā)展，極大地提高了介入的栓塞率。本研究治療體會到介入栓塞在血管內(nèi)操作，對下腔出血后水腫的腦組織無任何影響，幾乎對穿支血管及神經(jīng)無損傷，輸送導管和彈簧圈時操作輕柔，可減少老年患者血管內(nèi)板塊的脫落避免血栓的形成。并可對血管痙攣等情況通過罌粟堿和尼莫地平直接治療。由于老年患者基礎病變較多且多數(shù)患有基礎病變多，特別如動脈瘤指向前上方時，暴露瘤頸困難，手術夾閉患者需術中腦組織牽拉，造成周圍腦組織損傷，術后臥床時間較長，加大繼發(fā)肺內(nèi)感染、離子紊亂等并發(fā)癥發(fā)生率導致患者預后欠佳。已證實破裂動脈瘤行介入栓塞的長期殘疾率與病死率低于開顱夾閉〔6〕。

4　參考文獻

1Ahmed AI，Zohdi AM，Zaghloul MS，et al.Endovascular coiling versus surgical clipping in the treatment of ruptured anterior communicating artery aneurysm in Cairo University Hospitals〔J〕．Egypti J Radiol Nucl Med，2013; 44(3) : 523-30.

2唐海濤，趙江，付振宇，等.老年顱內(nèi)動脈瘤破裂致蛛網(wǎng)膜下腔出血患者死亡的危險因素〔J〕．中國老年學雜志，2014; 34(4) : 912-3.

3Daniel SI，Evan SM，Andrew S，et al.International subarachnoid trial in the long run critical evaluation of the long term follow-up data from theISAT trial of clipping versus coiling for ruptured intracranial aneurysms 〔J〕．Neurosurgery 2010; 66(6) : 1166-9.

4Rubine PA，Mura J，Kitroser M，et al.Juan Santiago Bottan4，Microsurgical Clipping of Previously Coiled Aneurysms〔J〕．World Neurosurgery，2014; 82(1-2) : e203-8.

5Luo CB，Teng MM，Chang FC，et al.Stent-assisted coil embolization of intracranial aneurysms: a single center experience〔J〕．J Chin Med Assoc，2012; 75(7) : 322-8.

6Lai LT，Gragnaniello C，Morgan MK.Outcomes for a case series of unruptured anterior communicating artery aneurysm surgery〔J〕．J Clin Neurosci，2013; 20(12) : 1688-92.

〔2015-04-11修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

通訊作者:苗壯(1968-)，男，碩士生導師，副主任醫(yī)師，主要從事腦血管疾病的介入治療。

基金項目:吉林省教育廳“十二五”科技項目(2012161)

〔中圖分類號〕R651

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2015) 15-4252-02;

doi:10.3969/j.issn.1005-9202.2015.15.063