沈練珊

（江蘇省沭陽縣人民醫(yī)院藥劑科，江蘇 沭陽 223600）

淺談靜脈輸液集中配置與合理用藥的關(guān)系分析

沈練珊

（江蘇省沭陽縣人民醫(yī)院藥劑科，江蘇 沭陽 223600）

目的 靜脈輸液集中配置可以促進臨床合理用藥，防止不合理或濫用藥物，在維護患者的健康，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量方面起到重要作用。方法 藥師在病區(qū)藥房發(fā)藥程序與在PIVAS以組形式接受醫(yī)囑程序?qū)Ρ?；病區(qū)藥品由護士管理與藥品在PIVAS由藥學專業(yè)人員管理對比；護士在病區(qū)加藥與在PIVAS靜脈輸液集中配置對比；護理醫(yī)囑執(zhí)行情況對比。結(jié)果 在PIVA藥師有可能通過審方發(fā)現(xiàn)不合理用藥并提出糾錯、修改建議；對藥品質(zhì)量實現(xiàn)全程有效的管理；多環(huán)節(jié)核對減少配置差錯；通過分批次送藥保證患者合理的用藥時間。 結(jié)論 可見PIVAS已經(jīng)成為促進臨床合理用藥、提高醫(yī)療質(zhì)量、保證患者用藥安全有效的重要環(huán)節(jié)。

靜脈輸液；集中配置；藥品質(zhì)量；安全用藥

《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》第二十八條規(guī)定：醫(yī)療機構(gòu)藥根據(jù)臨床需要逐步建立全胃腸道外營養(yǎng)和腫瘤化療藥物等靜脈液體配置中心，實行集中配置和供應。靜脈輸液配置中心（PIVAS）是指在符合國際標準、依據(jù)藥物特性設(shè)計的操作環(huán)境下，受過培訓的藥技人員嚴格按照操作程序進行包括靜脈營養(yǎng)液、細胞毒性藥物和抗生素藥物配置，為臨床醫(yī)療提供優(yōu)質(zhì)服務的醫(yī)療職能部門［1］。

為了提高我院合理用藥水平、創(chuàng)建國家三級綜合醫(yī)院，我院于2013年10月靜脈輸液配置中心正式運行。目前完成對腫瘤科等13個病區(qū)長期醫(yī)囑中的各種靜脈藥物和腫瘤化療靜脈用藥的配置工作［2］。經(jīng)過6個多月運行，從藥師的角度分析，認為PIVAS已經(jīng)成為促進合理用藥、提高醫(yī)療質(zhì)v、保證患者用藥安全有效的重要環(huán)節(jié)。

1　資料與方法

1.1一般資料：病區(qū)在住院藥房發(fā)藥程序與在PIVAS發(fā)藥程序；病區(qū)藥品管理與藥品在PIVAS的管理方法；護士在病區(qū)加靜脈輸液與在PIVAS集中配置靜脈輸液方式；護理醫(yī)囑執(zhí)行情況與在PIVAS根據(jù)醫(yī)囑分批次送藥方式。

1.2方法：①在住院藥房藥師根據(jù)各科室用藥匯總發(fā)藥；PIVAS要求以組形式接受醫(yī)囑；②病區(qū)藥品由護士管理與藥品在PIVAS由藥學專業(yè)人員管理對比；③護士在病區(qū)加藥與在PIVAS靜脈輸液集中配置對比；④在病區(qū)護理不按時間執(zhí)行醫(yī)囑與在PIVAS分批次定時送藥到科室，嚴格按醫(yī)囑執(zhí)行對比。

2　結(jié)果與分析

合理用藥即適當?shù)乃幬?、適當?shù)膭┝?、適當?shù)臅r間、通過適當?shù)耐緩?、以適當?shù)寞煶探o患者才能達到適當?shù)闹委熌繕恕Ｋ帋熢赑IVAS可以通過審方，實現(xiàn)促進臨床合理用藥的目的。

2.1在PIVAS藥師可以對不合理用藥處方進行有效干預：在住院藥房，藥師完全按照各科室用藥匯總發(fā)藥，不了解每例患者具體用藥情況；在PIVAS，要求以組形式接受醫(yī)囑，結(jié)果使藥師有可能發(fā)現(xiàn)不合理用藥并把不合理用藥及時告知處方醫(yī)師，請其重新確認或者重新開具。我院常見不合理用藥為超說明書用藥。

2.1.1輸液濃度不當：輸液濃度不當會增加藥物的不良反應，如增加藥物的刺激性、增加發(fā)生藥物不良反應的機會。常見的藥物有：①5%GS 100 mL+利巴韋林0.5 g靜脈滴注。分析：利巴韋林應稀釋成每1 mL含1 mg的溶液緩慢滴注，因為本品大劑量應用可致心臟損害，對呼吸道疾病患者可致呼吸困難、胸痛等不良反應。所以利巴韋林0.5 g應加入500 mL溶媒中滴注。②5%葡萄糖注射液500 mL +10%氯化鉀注射液45 mL+10%氯化鉀注射液10 mL靜脈滴注。分析：氯化鉀注射液靜脈滴注濃度應不超過3%，濃度高不但刺激性大而且容易導致心臟停搏。后經(jīng)與處方醫(yī)師聯(lián)系10%氯化鉀注射液45 mL是筆誤，應該是10%氯化鈉注射液45 mL。

2.1.2改變給藥途徑：說明書規(guī)定供肌內(nèi)或靜脈注射，臨床常改成靜脈滴注。常見的有注射用賴氨匹林、注射用氯諾昔康、甲鈷胺注射液等，以上品種見光容易分解，不但療效降低，而且增加不良反應。

2.1.3用法錯誤：抗菌藥物半衰期不同，給藥次數(shù)也不相同，應該按照藥物半衰期確定每天給藥次數(shù)。如：①頭孢尼西2.0 g+生理氯化鈉100 mL/靜脈滴注，每日2次。分析：該藥半衰期較長，給予1 g能24 h維持對敏感菌達到治療濃度，只需每日1次即行，每日2次不但經(jīng)濟上造成浪費，還可能引起不良反應。②頭孢呋辛3.0 g+生理氯化鈉100 mL靜脈滴注， 每日1次。分析：該藥半衰期較短，每日1次給藥不但療效差，而且容易產(chǎn)生耐藥；應間隔6～8 h給藥1次。

2.1.4溶媒使用錯誤。如：①阿莫西林鈉克拉維酸鉀2.4 g+5%葡萄糖注射液100 mL靜脈滴注。分析：本品在含有葡萄糖、葡聚糖或酸性碳酸鹽的溶液中會降低穩(wěn)定性，故本品不能與含有上述物質(zhì)的溶液混合，應使用生理氯化鈉做溶媒；②參麥注射液50 mL+生理氯化鈉100 mL靜脈滴注。分析：該藥應用5%葡萄糖注射液250～500 mL稀釋后使用。因為中成藥與含電解質(zhì)輸液配伍，會降低穩(wěn)定性，不但影響療效，而且易導致不良反應。

2.1.5不合理的輸注順序：第1瓶輸液還原型谷胱甘肽，第2瓶用環(huán)磷酰胺。分析：應先使用環(huán)磷酰胺，后用還原型谷胱甘肽，可以達到預防泌尿系統(tǒng)損害的效果。

2.1.6非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥的濫用：臨床上廣泛用于外傷和內(nèi)臟絞痛止痛，而且療程太長。常用有注射用氯諾昔康、賴氨匹林。分析：二者適應證都是用于手術(shù)后急性中度疼痛的短期治療，對內(nèi)臟絞痛無效。臨床上廣泛用于外傷和內(nèi)臟絞痛的止痛，而且療程用到患者出院為止。

2.1.7活血化瘀類中成藥注射劑濫用：我院外科超說明書適應證，用于術(shù)后或外傷后預防靜脈栓塞。

2.1.8質(zhì)子泵抑制劑的濫用：傳統(tǒng)臨床用于預防胃腸道反應的維生素B6、西咪替丁等基本被取代，傳統(tǒng)藥物不但療效好，而且經(jīng)濟，質(zhì)子泵抑制劑不但增加患者經(jīng)濟負擔，長期應用導致胃壁癌樣增生等不良反應。

2.1.9過量使用營養(yǎng)類輔助藥物：如國產(chǎn)復方氨基酸被同樣療效，但價格高昂的進口氨基酸取代；成年人使用價格較貴的小兒復方氨基酸。

2.2在PIVAS藥師實現(xiàn)了對藥品質(zhì)量全程的有效管理，減少因藥品流失、過期變質(zhì)造成浪費。

2.2.1藥品從住院藥房領(lǐng)到病區(qū)后，由護士不專業(yè)人員管理，存在不安全隱患。存在各種藥品混放、藥品裸放，導致藥品有效期不詳或積壓過期失效；易受溫度、濕度、光線等影響的藥品貯存條件不合格，影響藥品效價。

2.2.2在PIVAS由專業(yè)藥學人員對藥品進行嚴格規(guī)范管理。二級庫設(shè)立了常溫庫、陰涼庫、冷庫，具備避光、通風、防潮、防鼠等適宜的貯存條件，嚴格按照藥品說明書要求進行貯存和對在庫藥品定期養(yǎng)護，按照 “先進先出、近效期藥品先用”的原則使用，對過期變質(zhì)等不合格藥品及時進行報損處理，能有效減少藥品過期、變質(zhì)造成浪費；杜絕過期失效的藥品在臨床使用［3］。

2.3在PIVAS藥師實現(xiàn)對護理人員配置過程的有效監(jiān)督

2.3.1在科室配置無人核對成品；在PIVAS入倉、出倉環(huán)節(jié)，藥師專人負責核對，發(fā)現(xiàn)有藥品少加、不加、加錯藥現(xiàn)象，能及時糾錯。

2.3.2在PIVAS出倉核對時，藥師發(fā)現(xiàn)護理配置時藥液抽取不干凈的現(xiàn)象很普遍（液體殘留超過瓶底；西林瓶粉針劑出倉時瓶壁上殘留明顯未溶解顆粒）。藥師對護理藥液抽取不干凈的現(xiàn)象進行有效干預，如提醒護士注意等建議，確?；颊哂盟巹┝繙蚀_。

2.4在PIVAS藥師對患者用藥時間的有效控制，糾正護理醫(yī)囑執(zhí)行錯誤的現(xiàn)象。如時間依賴性抗生素在臨床使用時，有每4小時1次、每6小時1次、每8小時1次、每12小時1次、每24小時1次，傳統(tǒng)操作護理經(jīng)常將患者幾組輸液同時配好，在上午就連續(xù)給患者滴完，不嚴格按醫(yī)囑執(zhí)行；在PIVAS藥師分3個批次，分別為8：30、10：30、14：30送到，這樣護理必須按醫(yī)囑執(zhí)行，確?；颊吆侠淼挠盟帟r間合理。

3　討 論

在PIVAS要求以組形式接受醫(yī)囑，結(jié)果藥師有可能通過對處方用藥適宜性進行審核，查用藥合理性、對處方用藥與臨床診斷的相符性、劑量及用法的正確性、選用劑型與給藥途徑的合理性、是否有重復給藥現(xiàn)象、是否存在潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌及其他用藥不適宜情況進行評估。結(jié)果藥師可以發(fā)現(xiàn)不合理用藥并可以實現(xiàn)藥師對不合理醫(yī)囑的有效干預；靜脈用藥集中配置，藥品由藥學專業(yè)人員管理，大大減少藥品在病區(qū)的儲存，能確保臨床使用合格藥品；在PIVAS藥師核對減少護理人員配置差錯；分批次送藥，使患者的用藥時間合理。總之，靜脈輸液配置中心作為藥學服務新領(lǐng)域，在提高醫(yī)療質(zhì)量、保證患者用藥安全有效方面起到重要的作用。

［1］中華人民共和國衛(wèi)生部.《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕62號［S］.2010.

［2］中華人民共和國衛(wèi)生部. 處方管理辦法：中華人民共和國衛(wèi)生部令（第53號）［S］.2006.

［3］中華人民共和國衛(wèi)生部.《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號［S］. 2010.

R969.3

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1671-8194（2015）012-0282-02