沈俊，孫發(fā)，陳方敏，吳志平，李勝文

（1.清華大學(xué)醫(yī)學(xué)中心，北京 100083；2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科，貴州 貴陽 550004；3.清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，北京 100016）

非感染輸尿管腔內(nèi)碎石術(shù)后尿膿毒血癥的防治研究*

沈俊1，孫發(fā)2，陳方敏2，吳志平2，李勝文3

（1.清華大學(xué)醫(yī)學(xué)中心，北京 100083；2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科，貴州 貴陽 550004；3.清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，北京 100016）

目的探討術(shù)前檢查無感染患者行輸尿管鏡檢并腔內(nèi)碎石術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥的原因和防治措施。方法回顧性分析2010年1月-2015年1月術(shù)前檢查血常規(guī)及尿常規(guī)均未提示有炎癥感染患者的臨床資料，其中5例患者在進(jìn)行輸尿管鏡檢并腔內(nèi)鈥激光碎石術(shù)后，出現(xiàn)尿膿毒血癥。根據(jù)臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查結(jié)果診斷為尿膿毒血癥。5位患者發(fā)現(xiàn)及時，予以抗休克、加強抗感染、留置尿管等對癥支持治療。結(jié)果5例患者在治療12～36 h后逐漸停用升壓藥物。2～3 d體溫恢復(fù)正常，7 d內(nèi)復(fù)查血、尿常規(guī)恢復(fù)正常，最后均治愈出院。結(jié)論尿膿毒血癥是輸尿管腔內(nèi)碎石術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一。由于手術(shù)路徑及結(jié)石的客觀因素，輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后有發(fā)生尿膿毒血癥的可能，尤其是對于無炎癥感染的尿路結(jié)石患者的術(shù)前準(zhǔn)備，往往會忽略預(yù)防性抗感染用藥，或用藥量不足及用藥時間不充分。因此，術(shù)前增強預(yù)防意識及充分準(zhǔn)備，可減少術(shù)后重癥感染的機會。術(shù)中規(guī)范操作、低壓灌注、引流減壓以及控制手術(shù)時間，是降低術(shù)后尿膿毒血癥發(fā)生的有效途徑。術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)，及時合理治療是成功的關(guān)鍵。

非感染；輸尿管鏡；腔內(nèi)碎石；尿膿毒血癥

上尿路結(jié)石目前多采用腔內(nèi)介入治療，包括輸尿管硬鏡、軟鏡及經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點。其中以輸尿管硬鏡碎石術(shù)相對更加便捷與微創(chuàng)，但常有并發(fā)癥發(fā)生。尿膿毒血癥是其中最嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦出現(xiàn)，病情兇險，進(jìn)展極快，死亡率高達(dá)28.3%～41.1 %[1]，應(yīng)引起手術(shù)者足夠的重視。選取2010年1月-2015年1月在清華大學(xué)醫(yī)學(xué)中心術(shù)前檢查無感染跡象，行輸尿管硬鏡腔內(nèi)鈥激光碎石手術(shù)及術(shù)后出現(xiàn)尿源性膿毒血癥的5例患者。通過積極救治，所有患者治愈出院，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2010年1月-2015年1月在本院術(shù)前檢查無感染跡象，行輸尿管硬鏡腔內(nèi)鈥激光碎石手術(shù)及術(shù)后出現(xiàn)尿源性膿毒血癥的5例患者。其中男性3例，女性2例；年齡36～69歲，平均47歲。單側(cè)輸尿管結(jié)石4例，雙側(cè)輸尿管結(jié)石1例；輸尿管中段結(jié)石1例，上段結(jié)石4例；其中2例結(jié)石位于腎盂輸尿管交界處，結(jié)石致上尿路中/重度擴(kuò)張積水，腰背部脹痛不明顯。合并2型糖尿病1例。既往有不明原因畏寒、發(fā)熱伴腰背部酸脹不適2例。術(shù)前血、尿常規(guī)檢查正常，尿白細(xì)胞計數(shù)：0～5個/HP。5位患者術(shù)前生命體征平穩(wěn)，未使用抗生素。3例行尿道局部麻醉，2例行全身麻醉，使用Stonz F8.0/9.8輸尿管硬鏡鈥激光碎石。手術(shù)時間60～150 min。術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)石質(zhì)地堅硬，2例打通后出現(xiàn)濃濁尿液，抽取作尿培養(yǎng)。碎石結(jié)束后，5例患者逆行放置F5雙J管，未放置尿管持續(xù)引流。術(shù)后常規(guī)抗感染治療。術(shù)后1～4 h內(nèi)，5例患者出現(xiàn)寒顫、高熱、心悸、呼氣急促、煩躁不安，其中2例訴腎區(qū)脹痛。體溫高達(dá)39～41℃，收縮壓降至90～80 mmHg，舒張壓降至60～50 mmHg，心率升至110～130次/min。其中l(wèi)例神智模糊，出現(xiàn)譫語；5例血紅蛋白和血小板下降；3例白細(xì)胞不升反降；2例白細(xì)胞明顯升高，中性粒細(xì)胞比例增高；2例出現(xiàn)肝損表現(xiàn)。臨床均診斷為尿膿毒血癥。

1.2 治療方法

在患者術(shù)后出現(xiàn)腰脹、寒顫、心悸等早期不適癥狀時應(yīng)高度警覺，給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測生命體征變化，加快輸液速度，留置尿管（防止尿液逆流，同時可觀察尿量變化，收集尿液檢查），同時抽血急查血常規(guī)、血生化檢查。在進(jìn)一步明確診斷的過程中，必須立即進(jìn)行抗休克支持治療，通暢氣道、吸氧，建立雙通道輸液增加灌注量，糾正酸堿平衡紊亂。根據(jù)患者生命體征、中心靜脈壓、尿量等監(jiān)測調(diào)整輸液速度及補液量，分別給予200～400 ml新鮮血漿，其中2例較重者還分別給予2u同型濃縮紅細(xì)胞懸液，在補足血容量及血壓回升的前提下，應(yīng)用小劑量多巴胺持續(xù)靜脈微量泵入，在維持血流動力學(xué)穩(wěn)定的同時，可以增加腎臟血流灌注量。在抗休克的同時經(jīng)驗性地更換使用第三代頭孢類或哌拉西林/他唑巴坦，或可加用第四代喹諾酮類抗生素抗感染治療，甚至直接使用碳青霉烯類抗生素—亞胺培南西司他丁。在體溫＞39℃時可采血進(jìn)行血培養(yǎng)，及時作尿培養(yǎng)與藥敏試驗，根據(jù)藥敏結(jié)果再選擇高效抗生素或作為已用藥指針及依據(jù)。待病情相對平穩(wěn)，將2例存留碎石碾磨并用生理鹽水溶解后培養(yǎng)，與尿培養(yǎng)結(jié)果比對。

2 結(jié)果

由于發(fā)現(xiàn)及時，按照上述規(guī)范治療，本組5例患者生命體征逐漸平穩(wěn)，尿量恢復(fù)正常，12～36 h內(nèi)逐漸停用升壓藥，2～3 d內(nèi)體溫恢復(fù)正常，7 d內(nèi)復(fù)查血、尿常規(guī)完全正常，連續(xù)3 d復(fù)查尿常規(guī)，白細(xì)胞陰性后停用抗生素。血培養(yǎng)：4例陰性；尿培養(yǎng)：5例有細(xì)菌生長，克雷伯桿菌1例，銅綠假單胞菌1例，大腸埃希氏菌3例；結(jié)石培養(yǎng)：與對應(yīng)的尿培養(yǎng)有一致性細(xì)菌出現(xiàn)。

3 討論

輸尿管鏡腔內(nèi)碎石術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點。臨床上常忽視術(shù)前的預(yù)防準(zhǔn)備工作、術(shù)中的操作要領(lǐng)和術(shù)后的嚴(yán)密觀察，后果可能很嚴(yán)重，尤其是對于術(shù)前檢查無感染的患者，臨床醫(yī)生可能更加不易引起重視，一旦發(fā)生并發(fā)癥，往往會延誤救治。尿源性膿毒血癥就是其中最嚴(yán)重的并發(fā)癥。根據(jù)《2014版中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[2]，凡由泌尿系感染引起的菌血癥或臨床上可疑膿毒血癥者，如具有全身炎癥反應(yīng)綜合征的臨床癥狀體征即診斷為尿膿毒血癥，如合并有多器官功能衰竭中的1項就考慮為嚴(yán)重的尿膿毒血癥。筆者對術(shù)前檢查無感染的患者術(shù)后出現(xiàn)尿膿毒血癥的可能原因及防治方法分析總結(jié)如下。

3.1 病因

患者術(shù)后出現(xiàn)尿膿毒血癥的原因可能為結(jié)石完全梗阻。有些患者一側(cè)輸尿管結(jié)石，長期慢性梗阻合并感染，對疼痛耐受，一旦完全梗阻，其上方膿尿被阻斷，類似腎自截，造成尿常規(guī)檢查結(jié)果白細(xì)胞陰性的假象。此時，腎盂內(nèi)壓不會突然升高，其內(nèi)細(xì)菌及內(nèi)毒素處于相對靜止?fàn)顟B(tài)。在進(jìn)行鈥激光碎石術(shù)解除梗阻時，可見大量濃濁尿液涌出，為避免影響手術(shù)視野，有的醫(yī)生會增大灌注量，繼續(xù)碎石，使腎盂壓升高，細(xì)菌毒素入血，觸發(fā)機體發(fā)生失控性炎癥反應(yīng)，引起一系列炎癥介質(zhì)的級聯(lián)瀑布樣釋放，從而導(dǎo)致自身免疫系統(tǒng)紊亂或免疫功能麻痹[3]，同時還會使血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，誘導(dǎo)血管內(nèi)凝血機制失調(diào)，進(jìn)而出現(xiàn)微循環(huán)障礙和臟器功能障礙[4]。本組有2例患者在碎石解除梗阻過程中發(fā)現(xiàn)膿尿涌出，當(dāng)時考慮結(jié)石小，繼續(xù)灌洗，15 min內(nèi)擊碎殘石，置入雙J管引流，術(shù)后2～4 h患者出現(xiàn)感染癥狀。其次，結(jié)石內(nèi)部包裹細(xì)菌及內(nèi)毒素，盡管其周圍尿液中未檢出白細(xì)胞增多，但是隨著鈥激光碎石，結(jié)石包裹的大量細(xì)菌和內(nèi)毒素被激發(fā)釋放入血。TENKE等[5]的研究報告顯示，結(jié)石內(nèi)細(xì)菌的耐藥性、毒力均強于其周圍尿液浮游菌。本組有3例患者盡管解除結(jié)石梗阻后見腎盂尿黃清，無膿尿，但術(shù)后1～3 h患者出現(xiàn)感染中毒癥狀，術(shù)后尿培養(yǎng)和結(jié)石培養(yǎng)結(jié)果陽性也可證明該點。最后，術(shù)中沖洗灌注壓持續(xù)過高也是很重要的一個因素。正常的腎盂內(nèi)壓是5～7 cmH2O，當(dāng)壓力＞40 cmH2O尿液排出減少；壓力＞60 cmH2O時，肌酐、尿素氮排出降低[6]。更有學(xué)者指出，腎盂高壓（≥40 cmH2O）持續(xù)到一定程度（≥60 s），將會導(dǎo)致術(shù)后發(fā)熱的發(fā)生率增高[7]。與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)和軟鏡碎石術(shù)不同，輸尿管硬鏡碎石術(shù)沒有外鞘工作通道的支撐與保護(hù)，其進(jìn)水與出水是單向的，容易造成碎石過程中腎盂輸尿管內(nèi)壓迅速升高，沖洗液和尿液逆流，促使細(xì)菌和內(nèi)毒素入血[8]。

3.2 治療

尿膿毒血癥患者治療的關(guān)鍵在于早發(fā)現(xiàn)和及時有效的救治，兩者缺一不可。術(shù)后患者一旦出現(xiàn)寒顫、高熱、心悸等現(xiàn)象，首先考慮到膿毒血癥可能。在積極準(zhǔn)備復(fù)蘇、支持治療的同時，急查血、尿常規(guī)，并作血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)+藥敏試驗，進(jìn)一步明確診斷。在此過程中，建議立即更換高一級有效抗生素，根據(jù)《2014版中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[2]，推薦使用抗假單胞菌的三代頭孢菌素或哌拉西林/他唑巴坦或碳青霉烯類。陳中舉等[9]研究報道，尿路感染中尚未發(fā)現(xiàn)對亞胺培南西司他丁耐藥菌種，包括大腸埃希菌（50%）、變形桿菌、糞腸球菌和肺炎克雷伯菌等常見病原菌。筆者根據(jù)患者發(fā)病時不同臨床表現(xiàn)選用抗生素。臨床癥狀輕的患者選用哌拉西林/他唑巴坦或第三代頭孢菌素，依據(jù)病情變化或可加用莫西沙星；臨床癥狀重的患者直接使用亞胺培南西司他丁。KUMAR等[10]認(rèn)為，及早使用敏感抗生素是治療尿源性膿毒血癥的關(guān)鍵，每延長1 h，患者存活率就降低8%。待診斷明確，可予新鮮冰凍血漿200～400 ml，在補充膠體的同時增加大量抗體，與抗生素一起協(xié)同增強抗菌和清除體內(nèi)毒素的作用。可根據(jù)患者自身狀況、血氧飽和度、血紅蛋白和血紅細(xì)胞壓積來決定是否輸注濃縮紅細(xì)胞懸液。本組有2例較危重患者分別給予輸注2 u濃縮紅細(xì)胞懸液，其中1例患者發(fā)現(xiàn)時血氧飽和度（SpO2）90%（吸氧狀態(tài)下），并有持續(xù)走低趨勢，血紅蛋白70 g/L；另1例患者年齡69歲，合并糖尿病，體質(zhì)較弱，盡管紅細(xì)胞壓積為31%，但持續(xù)高熱，呼吸急促，SpO2下降至88%，吸氧升至91%。有條件的醫(yī)院可以請相關(guān)科室（感染、心內(nèi)、重癥監(jiān)護(hù)室）急會診，病情難以控制的患者最好轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)救治。

3. 3 預(yù)防

3.3.1 甄別患者術(shù)前對患者的甄別，尤其是對有潛在風(fēng)險的合并癥，如糖尿病、貧血、低蛋白血癥、腫瘤放化療以及免疫抑制的患者，手術(shù)醫(yī)師要提高警惕。這些患者多見于老年人，體質(zhì)弱、免疫力低下，一旦細(xì)菌經(jīng)尿入血，極易發(fā)生尿膿毒血癥[11]。本組1例患者合并2型糖尿?。ú∈?5年），當(dāng)時認(rèn)為術(shù)前檢查無感染，輸尿管鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，未引起重視，術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重感染癥狀。這類患者需先將合并癥控制穩(wěn)定后再考慮碎石治療。還有一些特殊患者，既往有不明原因畏寒、發(fā)熱伴腰背部酸脹不適，這些患者極有可能合并腎積膿。本組2例類似患者，術(shù)前尿檢白細(xì)胞假陰性，術(shù)中碎石發(fā)現(xiàn)梗阻上方積膿，術(shù)后追問病史確診。

3.3.2 抗生素的使用目前，對術(shù)前無任何感染征兆的輸尿管結(jié)石患者，在輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)前是否需要預(yù)防性使用抗生素，尚存在爭議[12-14]。根據(jù)筆者對病因的分析，建議至少術(shù)前30 min使用1次第二代頭孢菌素；對特殊患者，可提前1～3 d使用抗生素。若碎石手術(shù)時間＞3 h，術(shù)中可追加使用一次抗生素。術(shù)后常規(guī)使用抗生素，復(fù)查尿常規(guī)白細(xì)胞無異常即可停藥。

3.3.3 控制手術(shù)時間要注意對手術(shù)時間的控制，手術(shù)時間越短，感染機會相對就越小。本組有3例患者手術(shù)時間＞120 min，2例患者手術(shù)時間≤90 min。因此，對于術(shù)前檢查無感染患者，筆者認(rèn)為將手術(shù)時間控制在90 min內(nèi)是相對比較安全的。

3.3.4 灌注水壓的調(diào)控灌注水壓是增加手術(shù)感染的直接動力，其可以使腎盂內(nèi)壓瞬間升高，促使細(xì)菌和內(nèi)毒素入血。調(diào)控好灌注水壓是預(yù)防尿膿毒血癥的關(guān)鍵因素，進(jìn)入輸尿管腔后提倡間斷低壓灌注，保持視野清晰即可。在間斷灌注的同時，伴隨間斷放液引流減壓的過程，這個過程看似浪費時間，但對預(yù)防術(shù)后尿膿毒血癥的發(fā)生至關(guān)重要。尤其對術(shù)中發(fā)現(xiàn)腎盂積膿患者，應(yīng)把出水閥門打開，敞開引流，必要時讓助手用20/50 ml注射器抽吸負(fù)壓引流，可將大量的積液、細(xì)菌和內(nèi)毒素迅速排出體外，降低腎盂壓，減少感染機會，如果結(jié)石較大，建議先通過碎石通道置管引流，待炎癥控制平穩(wěn)后再考慮二期碎石術(shù)。

3.3.5 留置輸尿管內(nèi)支架及尿管碎石結(jié)束須留置輸尿管內(nèi)支架及尿管持續(xù)引流。這樣既可保證術(shù)后上尿路通暢引流，又可防止尿液返流，便于觀測尿量。本組5例術(shù)中均留置雙J管，但未留置尿管，2例男性患者術(shù)后出現(xiàn)腰部脹痛，繼而寒顫、高熱，導(dǎo)尿發(fā)現(xiàn)其中1例（65歲）引出700 ml尿液，另1例（36歲）引出尿液＜100 ml。可能是術(shù)中操作鏡體對膀胱頸壓迫疼痛刺激，導(dǎo)致膀胱痙攣或流出道梗阻，繼而尿液逆流。留置導(dǎo)尿后患者腰痛癥狀逐漸緩解。近1年來，本院嚴(yán)格執(zhí)行上述預(yù)防措施，患者輸尿管腔內(nèi)碎石術(shù)后未再出現(xiàn)尿膿毒血癥。

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（童穎丹 編輯）

R693.4

B

1005-8982（2015）29-0109-04

2015-04-02

周大福醫(yī)學(xué)研究專項基金（No：202836019-04）

李勝文，E-mail：swli@tsinghua.edu.cn

沈俊，現(xiàn)工作單位為貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科