王春紅

（濰坊市人民醫(yī)院，山東 濰坊 261041）

老年口服華法林致出血的原因分析與觀察護理

王春紅

（濰坊市人民醫(yī)院，山東 濰坊 261041）

華法林；老年；出血；護理

華法林是香豆素類抗凝劑的一種，在體內(nèi)有對抗維生素K的作用，在臨床廣泛應(yīng)用于心房纖顫、心臟瓣膜替換術(shù)后、血栓性疾病、不穩(wěn)定性心絞痛等疾病的老年患者，出血是其常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率約占9%～10%，其中導(dǎo)致顱內(nèi)出血的發(fā)生率為1%，病死率為33.3%［1］?，F(xiàn)將我科收治的30例老年口服華法林并發(fā)出血的患者護理體會報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料：2009年5月至2014年3月我科共收治服用華法林并發(fā)不同程度出血患者30例，其中男18例，女12例，年齡68～88歲，平均78歲；伴發(fā)基礎(chǔ)疾病：冠心病22例，糖尿病10例，心房纖顫15例，腦梗死13例，高血壓12例；其中并發(fā)皮膚黏膜出血10例，胃腸道出血7例，牙齦出血6例，肉眼血尿3例，鼻出血3例，球結(jié)膜出血2例。

1.2出血原因素分析

1.2.1大部分患者在家自行服藥，醫(yī)師在門診開出的華法林藥物，未向患者詳細(xì)說明華法令的用法，或者患者根本沒有聽明白醫(yī)師給出的華法林導(dǎo)致出血危險的建議指導(dǎo)。用藥期間不遵循監(jiān)測INR要求。

1.2.2用藥過程中依從性差，主要原因是缺乏疾病治療的相關(guān)知識，不了解華法令終生服藥的重要性，任意中斷用藥或自行加大藥量。

1.2.3客觀原因：口服華法林并發(fā)出血的患者多為老年人，老年人生活能力降低自理性缺乏，不按時用藥，健忘癥或癡呆癥者不能堅持服藥，時而出現(xiàn)重復(fù)用藥，藥量無故增加導(dǎo)致出血。

1.2.4心理因素：部分患者熟悉口服華法林藥物過量易致出血的常識，擔(dān)心用藥過度而導(dǎo)致的出血，尤其曾有出血史患者，害怕再次出血而自行停止服用華法令。1例75歲男性老年患者患有房顫，服華法令治療期間發(fā)生口腔黏膜、鼻腔、皮下出血，經(jīng)臨床治療后好轉(zhuǎn)，但顧慮重重因而拒絕繼續(xù)服用華法令。

1.2.5用藥依從性分析：依從性好患者遵醫(yī)囑規(guī)范用藥，用藥期間遵循監(jiān)測INR要求，疾病控制平穩(wěn)。用藥依從性好多為文化程度高的患者，可能與其理解疾病相關(guān)知識有關(guān)，不僅能理解規(guī)范用藥的治療方式，同時也能定期檢測INR指標(biāo)。實施健康管理，保持良好的醫(yī)患溝通，提高了患者對醫(yī)師及方案信任度用藥依從性好。子女或配偶貼心、周到照顧比獨居的用藥依從性好。

2　護理措施

2.1一般護理：患者急性期要絕對臥床休息，護士宣教預(yù)防出血的常識：保持病房內(nèi)安靜減少不必要的刺激，避免肢體碰撞或外傷，床單要平整，被褥衣褲輕軟，不可用力擦洗皮膚，患者刷牙時用軟毛刷，不得用手摳鼻。

2.2心理護理：患者往往因出血出現(xiàn)焦慮不安、恐懼心理，護士應(yīng)詳細(xì)講解疾病及藥物知識，并告知該藥是可以長期服用的藥物，且它引起的出血是可以治療和預(yù)防的，國外報道出血事件發(fā)生率0～7.9%［2］。盡力滿足患者的心理和生理需要，有針對性地給予幫助，使其以最佳的心態(tài)積極配合醫(yī)師治療。

2.3健康宣教：患者相關(guān)疾病知識缺乏，用藥依從性差，隨意增減藥物劑量，均可導(dǎo)致藥品不良反應(yīng)發(fā)生率增加。而出血是華法令抗凝最常見的并發(fā)癥，在長期服用華法令的患者中約有6.8%發(fā)生出血并發(fā)癥，其中以胃腸道出血最常見，血尿、軟組織出血也常發(fā)生［3］，因此做好健康宣教尤為重要。老年人由于記憶力減退、易健忘，在住院期間我們需反復(fù)向患者介紹相關(guān)疾病知識，講解服用華法林的重要性，詳細(xì)講解華法林服用劑量，作用、不良反應(yīng)等，說明隨意停藥或加大藥量的危害性?？剖矣“l(fā)健康教育手冊，向患者宣傳有關(guān)知識，平時和患者相互探討，通過提問等方式互相學(xué)習(xí)，就疑難問題請科主任給與解答，教會患者簡單判定華法林過量的表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)異常及時告知醫(yī)護人員，實現(xiàn)醫(yī)護共防；定期檢測INR的重要性，當(dāng)INR＞5時，有可能發(fā)生嚴(yán)重出血，通常以INR 2～3為佳；平時食物的選擇和宜忌；每天按時給藥，并作服藥記錄；出院患者建議其配偶或子女監(jiān)督其服藥，并制定服藥時間表，用手機鈴聲或打鉤的方式提醒自己按時服藥。

2.4出血觀察和護理：藥物治療具有個體差異性，出血早期可見瘀斑、牙齦出血、鼻衄等表現(xiàn)，在治療期間護士隨時觀察口腔黏膜、鼻腔、皮下有無出血，并注意詢問大小便的顏色，查看凝血常規(guī)，嚴(yán)密觀察有無出血傾向。對有出血傾向者，應(yīng)著柔軟棉質(zhì)衣褲，擦洗皮膚宜輕柔，盡可能減少注射次數(shù)，靜脈采血時選擇明顯的血管，動作迅速一針見血，采集的血液立即緩緩注入專用試管輕輕搖勻，以免溶血影響檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確性［4］。

2.5飲食護理：華法林影響維生素K依賴的Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ凝血因子的合成，因此食物中維生素K的攝入和吸收會影響華法林的療效。由于他受飲食、用藥、出血不良反應(yīng)等諸多因素限制，實際使用率低，護理人員應(yīng)增強患者的遵醫(yī)行為，避免使用影響華法林療效的藥物（如胺碘酮、甲硝唑、奧美拉唑、復(fù)方新諾明和利尿劑等），為了維持華法林穩(wěn)定的抗凝強度，患者應(yīng)控制富含維生素K食物（綠茶、菠菜、洋蔥、胡蘿卜等）的攝入量，另外，應(yīng)盡量避免過量飲酒增加華法林出血的風(fēng)險。飲食搭配應(yīng)每天相對固定，避免波動太大，以免抗凝不足引起栓塞或抗凝過度導(dǎo)致出血。

2.6用藥的護理

2.6.1嚴(yán)格掌握用藥指征，避免藥物不良反應(yīng)。老年人對華法林特別敏感，極易誘發(fā)出血。因此要每周監(jiān)測INR，及時調(diào)整華法林的劑量［5］。研究表明，患者用藥后個體差異甚大?；颊咦陨硪蛩厝绺喂δ墚惓?、維生素K攝入減少、其他藥物影響、原有基礎(chǔ)疾病均可加重出血的風(fēng)險，所以協(xié)助醫(yī)師在使用該藥前認(rèn)真做好評估，詳細(xì)詢問病史，了解患者的情況，盡量避免不良反應(yīng)的發(fā)生。

2.6.2重視藥物不良反應(yīng)。老年人華法林抗凝初始量應(yīng)從小劑量開始，逐漸增量。更換另一廠家藥物，及時監(jiān)測凝血功能指標(biāo)，對比分析前后治療效果?？诜A法林抗凝治療期間，應(yīng)定期監(jiān)測PT及INR值，PT及INR明顯延長或有出血傾向者，及時匯報醫(yī)師處理。INR未達(dá)或超過治療范圍時，切勿自行調(diào)整劑量，出現(xiàn)血尿、黑便、牙齦出血等應(yīng)暫停華法林，并遵醫(yī)囑實施治療。

3　小 結(jié)

對老年口服華法林致ā血護理體會到患者及家屬用藥期間缺乏監(jiān)測INR值與調(diào)整華法林的劑量的常識，并了解到患者及家屬缺乏用藥過量會導(dǎo)致出血的危險常識，遵醫(yī)行為差，自行加大藥量發(fā)生了出血后果。因此，護理人員反復(fù)強調(diào)華法林用藥過量風(fēng)險性，有針對性地做好健康宣教。對60歲以上老年人，尤其文化程度低、記憶差者，與其保持長期聯(lián)系實施健康管理，定期詢問病情，詳細(xì)告知患者及家屬準(zhǔn)確用藥、注意飲食健康，定期復(fù)查INR，遵醫(yī)囑調(diào)整劑量，從而提高患者治療依從性，減少出血不良反應(yīng)的發(fā)生。

［1］裘一敏.口服華法林并發(fā)出血的護理［J］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，21（9）：670.

［2］張彩梅.21例心房顫動患者口服華法令并發(fā)出血的原因分析與對策［J］.海峽藥學(xué)，2009，21（10）：196-197.

［3］項海燕，唐燕華.華法林抗凝治療的臨床應(yīng)用概述［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2012，41（16）：1652-1654.

［4］古瑞玲.華法令致辭凝血功能異常患者的搶救與護理體會［J］.中國保健營養(yǎng)，2012，22（6）：1551.

［5］陳紅艷.華法令在房顫治療中的臨床應(yīng)用［J］.中國老年保健醫(yī)學(xué)，2009，7（4）：70-71.

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1671-8194（2015）012-0251-02