熊夏思

（江西省婦幼保健院婦科，江西 南昌 330006）

陰式子宮切口瘢痕妊娠病灶清除術(shù)治療剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕妊娠15例臨床分析

熊夏思

（江西省婦幼保健院婦科，江西 南昌 330006）

目的 探討陰式子宮切口瘢痕妊娠病灶清除術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕妊娠的可行性及推廣價值。方法 將2013年8月至2014年8月于我院進(jìn)行治療的剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕妊娠的患者15例，采用陰式子宮切口瘢痕妊娠病灶清除術(shù)。結(jié)果 15例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠通過陰式子宮切口瘢痕妊娠病灶清除術(shù)成功治愈，無明顯手術(shù)并發(fā)癥。結(jié)論 陰式子宮切口妊娠病灶清除術(shù)具有微創(chuàng)、安全、術(shù)后恢復(fù)快、少并發(fā)癥等優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用。

子宮切口瘢痕妊娠；陰式手術(shù)；病灶清除術(shù)

子宮切口妊娠全稱為剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕部位妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP），是指孕囊、絨毛或胎盤著床于既往子宮切口處的一種特殊異位妊娠［1］。隨著近年來剖宮產(chǎn)率的增高，CSP發(fā)病率也明顯上升。本病為剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，清宮時易發(fā)生大出血危及患者生命。故對CSP早期明確診斷，及時終止妊娠，保留患者的生育功能，減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生顯得尤為重要。目前對本病尚無統(tǒng)一的治療方案?，F(xiàn)將2013年8月我院開展陰式子宮切口瘢痕妊娠病灶清除術(shù)治愈的15例患者報道如下。尋找CSP的理想治療方法，為今后的臨床工作提供參考。

1　資料與方法

1.1一般資料：選擇2013年8月至2014年8月收治的15例子宮切口妊娠患者為研究對象?；颊吣挲g范圍為23～40歲，平均年齡為28.2歲?；颊呷客＝?jīng)，且HCG值超過正常值，妊娠時間范圍為38～82 d，平均妊娠時間為54 d。剖宮產(chǎn)次數(shù)為1～3次，剖宮產(chǎn)術(shù)式均為子宮下段橫切口。所有患者全部經(jīng)過陰道彩超和MRI檢查確診為子宮切口妊娠。

1.2方法：①入院后完善各項檢查，排外手術(shù)禁忌證，碘伏陰道擦洗3 d。麻醉方式采用連硬外麻醉或靜脈全麻?；颊呷“螂捉厥?，常規(guī)消毒鋪巾，金屬導(dǎo)尿管排空膀胱。陰道拉鉤置入陰道，暴露宮頸，宮頸鉗鉗夾宮頸上唇并向下牽拉暴露出陰道前穹隆，于宮頸陰道間隙予稀釋腎上腺素局部浸潤注射，水壓分離膀胱宮頸間隙。在宮頸鉗夾持處上方的2 cm處橫行切開進(jìn)入膀胱宮頸間隙，用手指鈍性分離推開膀胱，至膀胱腹膜返折，穿破腹膜，置入陰道拉鉤，于子宮峽部水平子宮剖宮產(chǎn)瘢痕處見局部稍隆起或可見紫藍(lán)色包塊突起，考慮為瘢痕妊娠病灶處，切開瘢痕處至宮腔內(nèi)，可見暗紅色的血塊伴胚胎樣組織突出，以組織鉗鉗夾切緣，小卵圓鉗伸入切口處清出妊娠組織，再以吸管吸凈宮腔。用剪刀修剪子宮切口處瘢痕組織，用橡皮導(dǎo)尿管穿過切口下拉宮頸，暴露視野，2-0薇喬線間斷縫合切口，查無滲血，關(guān)閉腹膜，縫合陰道前壁，清點器械無誤。留置尿管。陰道放置碘仿紗條2條。②術(shù)后處理：術(shù)后48 h取出陰道碘仿紗條；留置尿管導(dǎo)尿48 h；預(yù)防感染：術(shù)后應(yīng)用抗生素24 h；術(shù)后48 h監(jiān)測血β-HCG水平變化；術(shù)后3～5 d出院；門診隨診：告知患者每周復(fù)查血清HCG一次直至降至正常值。

2　結(jié) 果

15例患者手術(shù)均順利完成，術(shù)中子宮瘢痕處均可見新鮮或陳舊性的絨毛組織，完全清除妊娠組織后送病理檢查，均證實為絨毛妊娠組織及瘢痕組織。手術(shù)時間35～70 min，平均45 min，術(shù)中出血量20～100 mL，平均60 mL，住院時間5～8 d，術(shù)后隨診血β-HCG均下降至正常，術(shù)后均無發(fā)生膀胱損傷、感染、膀胱陰道瘺、傷口愈合不良等手術(shù)并發(fā)癥，無持續(xù)性異位妊娠出現(xiàn)。

3　討 論

CSP是一種罕見而危險的特殊異位妊娠，其發(fā)病機制目前尚不明確。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，剖宮產(chǎn)切口部位瘢痕組織多為纖維結(jié)締組織，缺少收縮功能，可引起子宮內(nèi)膜缺陷、底蛻膜缺損，滋養(yǎng)細(xì)胞可直接侵入子宮肌層，與子宮肌層粘連甚至穿透子宮壁，影響孕囊發(fā)育，往往會發(fā)生早期流產(chǎn)或不規(guī)則陰道流血，且流產(chǎn)或清宮術(shù)中因血竇難以自行收縮關(guān)閉，?？赡芤鸫蟪鲅蜃訉m破裂，危及患者生命［2-3］。早期診斷CSP對降低嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生非常重要。由于CSP發(fā)病機制尚不明確，故該病目前尚缺乏規(guī)范化的統(tǒng)一治療方案，主要遵循的治療原則為：在保障患者生命安全的情況下，盡量保留生殖功能。臨床上多見的治療方法包括藥物、手術(shù)和綜合治療。對于CSP治療方案的選擇，應(yīng)結(jié)合實際情況考慮［4］。藥物保守治療需要長時間隨訪HCG，HCG降至正常需較長的時間，且治療過程中存在大出血風(fēng)險。對于孕囊較大或吸收失敗的患者需行手術(shù)干預(yù)。手術(shù)治療有子宮切除手術(shù)及局部病灶清除手術(shù)。局部病灶清除術(shù)具有能夠完全清除病灶、修復(fù)瘢痕，減少再次發(fā)生CSP的風(fēng)險，同時術(shù)后血β-HCG下降快、患者恢復(fù)快等優(yōu)點［5］。對于子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠，陰式子宮切口瘢痕妊娠病灶清除術(shù)的手術(shù)視野較腹腔鏡手術(shù)清晰、直觀，且可直接用血管鉗鉗夾血管止血的優(yōu)點。與開腹手術(shù)相比具有創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)更快，住院時間短等優(yōu)點。既可以完全清除妊娠病灶，同時可以修補子宮切口處的瘢痕缺陷，保留了患者的生育功能。具有術(shù)中出血少、手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)快及少并發(fā)癥等優(yōu)點。且手術(shù)不需要特殊、昂貴的器材，手術(shù)操作較簡單、直觀，手術(shù)費用較低，適合開展了婦科陰式手術(shù)的基層醫(yī)院。目前，陰式子宮切口瘢痕妊娠病灶清除術(shù)的報道較少，有文獻(xiàn)報道經(jīng)陰道行剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠病灶清除術(shù)有較好的臨床治療效果［4-6］。我院在此之前治療CSP大部分采用雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)加B超引導(dǎo)下清宮術(shù)，少部分行宮腹腔鏡手術(shù)清除瘢痕妊娠病灶，但均存在對手術(shù)者經(jīng)驗要求較高、需要昂貴的設(shè)備、手術(shù)費用及手術(shù)風(fēng)險較高等特點。因此尋求一種新的微創(chuàng)的CSP治療方案十分有必要。目前大部分剖宮產(chǎn)采用子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)，有利于經(jīng)陰道手術(shù)行妊娠病灶清除術(shù)。特別是對外突型生長的CSP，經(jīng)宮腔操作完全清除病灶較為困難，且子宮穿孔的風(fēng)險較大，適宜行陰式子宮切口瘢痕妊娠病灶清除術(shù)，既可以完全清除妊娠病灶，同時可以修補子宮切口處的瘢痕缺陷。我院的15例子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)患者行陰式子宮切口瘢痕妊娠病灶清除術(shù)，手術(shù)成功，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快。

綜上所述，陰式子宮切口瘢痕妊娠病灶清除術(shù)具有微創(chuàng)、安全、術(shù)后恢復(fù)快、少并發(fā)癥等優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用，本組的病例數(shù)有限，仍需要大量的臨床病例進(jìn)一步驗證其臨床應(yīng)用價值。

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［2］劉福蘭.米非司酮輔助甲氨蝶呤保守治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口部位妊娠的臨床觀察［J］.中國醫(yī)學(xué)工程，2010，18（2）：53-54.

［3］李燕虹，陳小青，黃鳳玉.子宮動脈栓塞術(shù)聯(lián)合甲氨蝶呤治療胎盤植入的護(hù)理［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2010，26（8）：1220-1221.

［4］黃驍昊.陰式子宮瘢痕妊娠清除術(shù)與子宮動脈栓塞術(shù)后治療子宮瘢痕妊娠的臨床分析［J］.江蘇醫(yī)藥，2013，39（23）：2905-2906.

［5］張祖威.陰式子宮切口瘢痕妊娠病灶清除術(shù)治療剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠［J］.中山醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2011，32（5）：690-693.

［6］洪瀾，朱根海，楊舒盈.陰式妊娠組織清除術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠5例臨床分析［J］.海南醫(yī)學(xué)，2012，23（16）：85-86.

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