韓惠民，王文林，何志磊，李薦中

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·世界全科醫(yī)學工作瞭望·

中國社區(qū)中的心理健康案例研究(十三)
——社交恐懼癥(異性交往恐懼)

韓惠民，王文林，何志磊，李薦中

社交恐懼癥；恐懼；異性交往；全科醫(yī)學

韓惠民，王文林，何志磊，等.中國社區(qū)中的心理健康案例研究(十三)——社交恐懼癥(異性交往恐懼)[J].中國全科醫(yī)學，2015，18(7)：740-742.[www.chinagp.net]

Han HM,Wang WL,He ZL,et al.Case studies of mental health in chinese community——Social phobia(fear of opposite-sex communication)[J].Chinese General Practice，2015，18(7)：740-742.

1 病例簡介

曉琳，女，26歲，家教老師。兩年前的一天，曉琳在大街上與一男青年偶遇，男青年的外貌、著裝、氣質(zhì)深深吸引著曉琳，使她不自覺地多看了男青年幾眼。當她看著男青年想入非非的時候，突然和男青年的目光發(fā)生對視。她立刻緊張起來，面紅耳赤，感覺男青年看出了自己的想法，覺得無地自容，慌張?zhí)尤ァＲ院笠坏┡c男性相遇就想去看對方的面部表情，但又不敢看，有時轉過臉去用眼睛的余光偷偷地看，想象對方在用手觸摸自己的身體，覺得對方能從她不自然的表情中看出她的想法而感到苦惱。曾多次到?？漆t(yī)院及心理科就診，被診斷為強迫癥，曾服用藥物治療，病情未見明顯好轉，后找到本醫(yī)生咨詢。

2 背景

曉琳幼年時父母離異，從小跟隨母親一起生活。母親身體有殘疾，使得年幼的曉琳從小就懂得生活的艱辛，乖巧懂事，經(jīng)常幫助母親料理家務，做事謹小慎微，不給母親添麻煩。由于家境不好，曉琳總感覺低人一等，產(chǎn)生自卑心理，生怕別人看不起自己。上初二時，一次曉琳在課堂上不自主的四處張望，突然與同桌的男同學發(fā)生對視，男同學馬上將目光移向他處，身體也向邊上挪，盡量用自己的背部朝向曉琳，亦與曉琳保持著足夠的距離，以后也不再與曉琳說話。曉琳很自卑，覺得同桌討厭自己，看不起自己，很是傷心。覺得同桌都如此，別的男同學也會如此。于是在學校經(jīng)常獨來獨往，盡量不和其他同學(特別是異性同學)接觸。上高一時，班上的一位男同學在上課時總是斜著身子趴在課桌上聽課，他的目光正好朝向曉琳。曉琳總能感覺到男同學的目光在看自己，感覺不自然，上課經(jīng)常無法集中注意力。對男同學經(jīng)?？醋约杭葰g喜，又害怕，感覺自己的身體很僵硬，很不自然，有時甚至無法面對，想逃避。上大學時，一位男同學給曉琳寫情書，欲與其交往。其實曉琳也挺喜歡這位男同學，也想與其建立關系，但是又怕這位男同學離開自己，認為與其讓自己的感情受到傷害不如回避的好。因此盡量與這位男同學保持著距離，避免單獨接觸。大學畢業(yè)以后曉琳更是將自己封閉起來，獨處家中，不與他人交往。曉琳非常羨慕別的女孩有男朋友，自己也渴望有人疼，有人愛，但無法邁出這一步，于兩年前出現(xiàn)上述癥狀。兩系三代內(nèi)否認有精神病家族史。

3 一般狀態(tài)和心理狀態(tài)檢查

步入診室，年貌相稱，身材適中，皮膚白皙，著裝樸素大方，舉止略顯拘束。意識清晰，接觸被動、拘謹，眼睛望向別處，不能與醫(yī)生正視，交談可以深入。在談及與男性目光接觸時的感受時，情緒反應適切。存在“幻觸”，在與男性對面相遇時，感到對方伸出手來觸摸自己的身體，身體也有被觸摸的感覺。但問及你是否看到對方伸手過來的時候，說沒有看到，認為對方不可能這樣做，只是自己的感覺罷了。自述自己在感到被觸摸時，面紅耳赤，尷尬，表情不自然，對方通過她的表情能看出她的想法。未見思維聯(lián)想與思維內(nèi)容障礙，情緒反應與所處情境體驗較一致。對存在的問題有一定的認識，有擺脫目前現(xiàn)狀的愿望，存在一定的自知力。

4 提問

4.1 如何診斷？

4.2 治療中應注意什么？

4.3 治療思路與治療經(jīng)過是怎樣的？

4.4 治療的理論依據(jù)是什么？

5 解答

5.1 診斷 本案例的癥狀學診斷為“異性交往恐懼”，疾病分類學診斷為“社交恐懼癥”，屬于神經(jīng)癥性障礙的范疇。曉琳存在的問題主要是害怕與異性交往，發(fā)病具有情境性、回避性的特征。曉琳在與男性(主要是引起興趣的異性)相遇時，一方面想與對方面對面的交流，但又刻意回避交往，不敢與對方正視，怕對方看出自己的窘迫和不自然，故可排除強迫癥。強迫癥是以強迫觀念、強迫沖動和強迫行為等強迫癥狀為主要表現(xiàn)的一種神經(jīng)癥，一般緩慢起病，無明顯心理社會因素。其特點是有意識的自我強迫和反強迫同時存在，二者的沖突使患者焦慮和痛苦，無法自拔，并有慢性、泛化的趨勢[1]。本案例的癥狀表現(xiàn)雖有“幻觸”，但與其渴望和異性交往，渴望被壓抑的欲望得到滿足密切相關，是性壓抑的表現(xiàn)，屬于心因性幻覺，并且患者對癥狀有明確的認識，感到痛苦，有擺脫現(xiàn)狀的愿望。

5.2 治療中應注意的事項

5.2.1 認真傾聽 傾聽是有效治療的開始，是建立良好治療關系的前提和保障。如果不注意傾聽，就很難弄清問題的實質(zhì)，前因后果。差之毫厘，謬以千里，就會在治療上出現(xiàn)失誤。在傾聽過程中還應注意澄清、內(nèi)容反應、情感反應、總結以及具體化等技術的使用。

5.2.2 合理分析 神經(jīng)癥性障礙患者往往具有一定的人格基礎，和過去的經(jīng)歷、環(huán)境因素有一定的聯(lián)系。由于曉琳的家庭條件不好，產(chǎn)生自卑感，缺乏自信心，因此在遇到情境事件時存在認知方面的偏差，傾向于夸大事件對自己的威脅，怕自己受到傷害，刻意回避，把自己封閉起來，不去與異性交往，形成一種惡性循環(huán)。

5.2.3 解釋癥狀 社交恐懼癥一般初發(fā)于青春期，這個時期異性之間交往從排斥到互相吸引，渴望與異性建立關系，在意自己在別人心目中的形象，在意別人對自己的評價。此時癥狀的出現(xiàn)多與異性交往有關，會把一個人對自己不友好的情緒投射到他人的身上，以偏概全，導致癥狀的泛化。一方面有與異性交往的需要，另一方面又怕自己受到傷害，外在的自己受意識影響刻意回避與異性的交往，內(nèi)在的自己出于本能需要，幻想自己如何與異性交往，兩者之間的沖突使患者陷入到矛盾之中。

5.2.4 檢驗癥狀 社交恐懼癥患者由于自卑心理對于別人的言語、動作、表情會變得敏感，會做出傾向于對自己不利的解釋，出現(xiàn)不合理的信念，要想打消患者的不合理信念需要患者到實踐中去驗證。因此在治療過程中應鼓勵患者去詢問對方的態(tài)度，或者用換位思考、角色扮演的方法重新思考問題，可以幫助患者逐步消除不合理的信念。

5.3 治療思路、經(jīng)過與結果

5.3.1 接納 醫(yī)生：“你說當遇到迎面走過來的男性你就覺得對方把手伸過來觸摸你的身體，當時是一種怎么樣的情形？”曉琳：“也不是所有的男性，只是引起我注意的男性?！贬t(yī)生：“哦，哪些男性會引起你的注意呢？”曉琳：“比如青年、中年，兒童和老人一般不會?！贬t(yī)生：“是所有的青年和中年都會引起你的注意嗎?”曉琳：“也不是，只是那些有氣質(zhì)，不討厭，我感興趣的男性。”醫(yī)生：“哦，當時是一種怎么樣的情形呢？”曉琳：“當我遇到一位引起我注意的男性，我就會不由自主地想去看對方的表情，但又不敢看，有時偏過臉用眼睛的余光偷偷地看，這時就會感到對方把手伸過來觸摸我的身體。我就感覺心跳加快，呼吸也變得急促，面紅耳赤，感到對方能看出我的想法，就馬上逃離?！贬t(yī)生：“當時你能看到對方的手伸過來嗎？”曉琳：“其實對方并沒有把手伸過來，大庭廣眾之下能那么做嗎，都是我想出來的?！?/p>

5.3.2 干預指導 醫(yī)生：“當你與同桌都東張西望發(fā)生對視的時候，他立刻就躲開你，并且回避你，你認為是由于他看不上你，討厭你的緣故，你覺得這種想法的可信度有多少？”曉琳：“大約90%?！贬t(yī)生：“當你在注視一位男性被別人發(fā)現(xiàn)的時候，你會有啥想法？”曉琳：“我會不好意思，害羞，怕他嘲笑我?！贬t(yī)生：“當你再次遇到他呢？”曉琳：“我會刻意地回避他，盡量避免和他正面接觸。”醫(yī)生：“那么現(xiàn)在你認為你同桌討厭你，看不上你的想法可信度有多少？”曉琳：“也就有20%……醫(yī)生，我明白了……”

5.3.3 情景再現(xiàn) 醫(yī)生：“我們來進行角色扮演，我扮演你，你扮演遇到的一位男性，當我注意到你的時候，你會看出我在想什么嗎？”曉琳：“當然不會，你想啥我咋會知道?！贬t(yī)生：“剛才你說別人想什么你不會知道，那么你認為你想什么別人就會知道這不自相矛盾嗎？”曉琳：“那不一樣啊，當時我特緊張，面紅耳赤，表情也不自然，他會通過我的表情看出我的想法?！贬t(yī)生：“假如你看到一個人面紅耳赤，表情不自然，你會怎么想？”曉琳：“我會覺得……這人有點怪……有點害羞……”醫(yī)生：“她在想什么你能看出來嗎？”曉琳：“看不出來。”醫(yī)生：“即使你有點緊張，有點不自然，別人能從你的面部表情看出你的想法嗎？”曉琳：“好像也就能看出我有點緊張，有點不自然……”醫(yī)生：“你現(xiàn)在還認為別人能看出你的想法嗎？”曉琳：“其實我只是怕對方能看出我的想法……”

5.3.4 結果 半個月后曉琳興高采烈地來到診室，告訴醫(yī)生她已經(jīng)找到工作要上班了。自述有時見到男性還會不由自主地去想去看，但是已經(jīng)不那么害羞了，覺得也沒什么了不起的，誰愿意咋想就咋想，一旦放下輕松了許多，也沒有被“觸摸”的感覺了。對于處于青年時期的男女來說，一般都有與異性交往的需要。馬斯洛曾經(jīng)說過，沒有滿足的需要會成為其第一需要，成為行為的動力。由于曉琳刻意回避與異性交往，本能需要沒有得到滿足，這種與異性交往的需要成為一種原始動力壓抑在內(nèi)心深處，本身不會無緣無故的消失，會尋找一切機會得以滿足。曉琳就是由于家境問題產(chǎn)生自卑心理，怕別人瞧不起自己，嘲笑自己，不敢與異性交往，壓抑著自己的情感，使得被壓抑的情感通過癥狀的形式得以滿足。醫(yī)生建議曉琳多與異性交往，時機成熟的時候可以嘗試著交朋友。

5.4 治療的理論依據(jù)

5.4.1 心理學理論 心理學理論認為，人格的形成除了與遺傳因素密切相關外，環(huán)境因素起到了決定性的作用，包括家庭環(huán)境、學校環(huán)境、社會文化環(huán)境以及早期童年經(jīng)驗等[2]。曉琳母親身有殘疾，是生活中的弱者，很多方面不如別人。受母親影響，曉琳產(chǎn)生不如別人的自卑心理，而自卑心理的產(chǎn)生會使曉琳常常從事件的負面看待問題。青春期的到來，自我意識增強，曉琳更是害怕別人看不起自己，對別人的言行甚是敏感，對他人的一舉一動做出符合自己內(nèi)心感覺的解釋，而這種解釋往往與客觀實際相悖。認知理論認為，在事件和情緒行為反應之間有個信念的存在，有的信念是合理的、積極的，而有的信念卻是不合理的、消極的，首先應該辨別哪些信念是合理的，哪些是不合理的，然后對不合理信念進行詰辯。當把不合理的信念變成合理的信念就會產(chǎn)生新感覺[3]。曉琳在和同桌發(fā)生對視時，產(chǎn)生了不合理信念“他瞧不起我，看不上我”，因此出現(xiàn)消極的情緒。通過情景再現(xiàn)與換位思考等方法，與不合理的信念進行辯論，使曉琳認識到自己的信念是很幼稚可笑的。當她改變了自己的信念時就變得輕松愉快起來。精神分析認為，神經(jīng)癥的癥狀都各有其意義，是被壓抑在潛意識中的原始沖動的表現(xiàn)[4]。曉琳由于回避與異性交往，壓抑著自己與異性建立關系的本能需要，因此這種原始沖動就以癥狀的形式表現(xiàn)出來。揭示癥狀產(chǎn)生的原因，使曉琳接受現(xiàn)實中的自我。

5.4.2 哲學理論 唯物辯證法認為，事物都是普遍聯(lián)系的[5]。曉琳癥狀的產(chǎn)生不是偶然現(xiàn)象，與許多因素密切相關，如家庭教育、早期童年生活經(jīng)歷、青春期自我意識的形成，生活中的負性生活體驗等。在治療過程中醫(yī)生著重強調(diào)自卑心理給曉琳帶來的消極情緒。人都有追求美好未來的權利和傾向，人無完人，一個人不可能各方面都非常優(yōu)秀，既要看到自己的缺點，更要看到自己的優(yōu)點，客觀地分析自己是一個什么樣的人，有助于幫助曉琳建立自信心。

5.4.3 辯證統(tǒng)合心理療法 通過現(xiàn)象看本質(zhì)是辯證統(tǒng)合心理療法的精髓[6]。在治療過程中通過對癥狀的分析，找到曉琳存在癥狀的原因，為治療方案的確立奠定了理論基礎。辯證統(tǒng)合療法并不摒棄其他心理療法，在治療過程中將認知療法、心理分析療法、人本主義療法等折中，各取所長。在運用其他心理療法的同時將普遍聯(lián)系的觀點貫徹始終，最終使曉琳的認知發(fā)生了明顯的轉變。

[1]江開達.精神病學[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010:177.

[2]杜文東.心理學基礎[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013:261-273.

[3]楊鳳池.咨詢心理學[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013:35-36.

[4]李薦中.性心理學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013:91.

[5]肖前.馬克思主義哲學原理[M].北京:中國人民大學出版社，1994:166-210.

[6]李薦中.臨床心理治療與行為干預[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1994:282-288.

(本文編輯：崔沙沙)

Case Studies of Mental Health in Chinese Community——SocialPhobia(FearofOpposite-sexCommunication)

Social phobia;Fear;Opposite-sex communication;General practice

161006 黑龍江省齊齊哈爾市，齊齊哈爾醫(yī)學院精神衛(wèi)生學院(韓惠民，王文林，何志磊)；南京中醫(yī)藥大學心理學院(李薦中)

李薦中，210023江蘇省南京市，南京中醫(yī)藥大學心理學院；E-mail:13739193157@163.com

R 493.25 R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.07.003

2014-01-12；

2014-01-27)

【編者按】繼“澳大利亞John Murtagh全科病案研究”“全科醫(yī)學中的心理健康病案研究”之后，我刊于2013年又推出了“中國社區(qū)中的心理健康案例研究”，旨在通過一個個生動的病例，向廣大全科醫(yī)生介紹國內(nèi)外知名專家在處理社區(qū)常見問題中的全科思維與診療經(jīng)驗，受到了讀者的廣泛好評。今年本刊將繼續(xù)邀請李薦中教授組稿本專欄，以推動我國社區(qū)心理學服務的能力建設，并帶動社區(qū)心理學研究的深入。如果您在工作中遇到典型的案例，希望推廣自己的診療經(jīng)驗和技巧，并得到國內(nèi)外專家的點評，歡迎您登陸《中國全科醫(yī)學》官網(wǎng)：http://www.chinagp.net投稿至本刊，投稿時注明本欄目即可。