何建華 成仕明 譚家?guī)?王 臣 胡 毅

（重慶市東南醫(yī)院，重慶 401336）

經(jīng)尺骨鷹嘴截骨雙解剖鎖定鋼板治療成人肱骨髁間粉碎型骨折

何建華 成仕明 譚家?guī)?王 臣 胡 毅

（重慶市東南醫(yī)院，重慶 401336）

目的 介紹尺骨鷹嘴截骨入路雙解剖鋼板固定治療成人肱骨髁間粉碎型骨折的手術(shù)方法和臨床療效。方法 對(duì)35例成人肱骨髁間粉碎型骨折均采用經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路，雙解剖鎖定鋼板內(nèi)固定治療，其中男26例，女9例；年齡19～62歲。采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行功能評(píng)價(jià)。結(jié)果 對(duì)本組患者隨訪10～18個(gè)月，肱骨髁間骨折均Ⅰ期骨性愈合，無尺骨鷹嘴截骨不愈合，按Mayo評(píng)分為60～100分，平均82.58分，優(yōu)21例，良8例，可6例，優(yōu)良率為82.85%。結(jié)論 治療成人肱骨髁間粉碎型骨折運(yùn)用尺骨鷹嘴截骨、雙解剖鎖定鋼板固定具有暴露充分、解剖復(fù)位、固定牢固、利于早期功能鍛煉等特點(diǎn)，恢復(fù)滿意。

肱骨髁間骨折；內(nèi)固定；截骨術(shù)

成人肱骨髁間粉碎型骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，肱骨髁前方有肱血管及正中神經(jīng)，內(nèi)側(cè)有尺神經(jīng)，外側(cè)有橈神經(jīng)，后側(cè)有尺骨鷹嘴，而肱骨下端有約45°的前傾角及約10°的提攜角，解剖復(fù)雜［1-3］。所以肱骨髁骨折幾乎均為粉碎骨折，良好的復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定及早期功能鍛煉，是決定成人肱骨髁間粉碎型骨折預(yù)后的前提條件；若不能充分暴露，則不能解剖復(fù)位，加之固定不牢固，可對(duì)肘關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響［4］。我科自2010年5月至2014年6月采用經(jīng)尺骨鷹嘴截骨、雙解剖鎖定鋼板固定治療成人肱骨髁間粉碎型骨折35例，療效滿意，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：本組35例成人肱骨髁間粉碎型骨折，其中男性26例，女性9例；年齡21～62歲。采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行功能評(píng)價(jià)。結(jié)果對(duì)本組患者隨訪10～18個(gè)月，肱骨髁間骨折及尺骨鷹嘴截骨均Ⅰ期骨性愈合，按Mayo評(píng)分為60～100分，平均82.58分，優(yōu)良率為88.57%。

1.2手術(shù)方法：本組均采用全身麻醉，健側(cè)臥位，患肢在上，上氣壓止血帶，屈肘90°，前臂放于胸前。取肘后弧形切口起于上臂中部，從內(nèi)側(cè)繞過尺骨鷹嘴，止于尺骨背側(cè)近端；切開皮膚后將皮瓣游離至內(nèi)外上髁，皮下游離尺神經(jīng)用橡皮條向內(nèi)側(cè)牽開，距鷹嘴尖約1.5 cm處橫形截骨（截骨前用骨刀在鷹嘴處縱向劃痕做復(fù)位標(biāo)識(shí)），將截下的尺骨鷹嘴骨塊及肱三頭肌腱向近端翻起，繼續(xù)游離肌腱兩側(cè)至完全暴露肱骨骨折及肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，復(fù)位髁間骨折塊、恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整及肱骨滑車寬度，用克氏針臨時(shí)固定，將髁間骨折變?yōu)轺辽瞎钦?；后?fù)位髁上骨折，注意維持肱骨下端約45°的前傾角及10°的提攜角，內(nèi)側(cè)解剖鎖定鋼板放置于肱骨內(nèi)側(cè)柱內(nèi)側(cè)，外側(cè)解剖鎖定鋼板放置于肱骨外側(cè)柱后外側(cè)；對(duì)齊尺骨鷹嘴截骨前標(biāo)識(shí)復(fù)位，用2根克氏針配合鋼絲“8”字固定；取出臨時(shí)固定的克氏針，若用螺釘固定髁間骨折塊者也可不取出；用軟組織把尺神經(jīng)及鋼板隔開前置尺神經(jīng)，關(guān)節(jié)內(nèi)及皮下各置血漿負(fù)壓引流管1根，縫合關(guān)節(jié)囊、深筋膜及皮膚。

1.3術(shù)后處理：所有患者術(shù)前半小時(shí)使用抗生素，術(shù)后繼續(xù)使用2 d預(yù)防切口感染；術(shù)后屈肘90°前臂吊帶懸吊，只有5例患者因骨折粉碎嚴(yán)重外用石膏托固定3周，24～48 h后視引流量情況拔除引流管，早期即開始肌肉收縮訓(xùn)練，1周后開始主被動(dòng)肘關(guān)節(jié)伸屈訓(xùn)練，拔除引流管后復(fù)查術(shù)后X線片，后在半月及1、2、3、6個(gè)月攝肘關(guān)節(jié)X線，根據(jù)臨床癥狀及復(fù)查X線片了解的骨折愈合情況指導(dǎo)肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后1～1.5年在骨折骨性愈合后再次手術(shù)取出內(nèi)固定鋼板。

1.4療效評(píng)價(jià)：采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)按疼痛程度及是否疼痛、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、日常生活能力等方面對(duì)肘關(guān)節(jié)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。包括活動(dòng)時(shí)疼痛程度45分，日常功能恢復(fù)25分，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍20分，關(guān)節(jié)穩(wěn)定程度10分。其中＞90為優(yōu)秀，75～89分為良好，60～74分為可，＜60分為差。

2　結(jié) 果

本組35例患者全部得到隨訪，隨訪時(shí)間10～18個(gè)月，切口Ⅰ/甲愈合，骨折及尺骨鷹嘴均Ⅰ期愈合，愈合時(shí)間為4～6.5個(gè)月，平均5.3個(gè)月，無鋼板、螺釘松動(dòng)及斷裂，無尺神經(jīng)癥狀。按Mayo評(píng)分60～100分，平均82.58分，其中優(yōu)21例，良8例，可6例，優(yōu)良率82.85%。

3　討 論

3.1圍手術(shù)期處理及手術(shù)時(shí)機(jī)選擇：肘關(guān)節(jié)是復(fù)雜的復(fù)合關(guān)節(jié)，由肱橈、肱尺及上尺橈關(guān)節(jié)構(gòu)成，肱骨內(nèi)外上髁分別有前臂屈伸肌群附著，肱骨髁間骨折常為粉碎性、明顯移位及極不穩(wěn)定，是復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。手法復(fù)位既不能解剖復(fù)位，又需輔助外固定，不利于早期功能鍛煉，功能恢復(fù)差，臨床已少用。目前主張?jiān)缙谇虚_復(fù)位、內(nèi)固定、功能鍛煉［5-6］。傷后常規(guī)行肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線攝片及CT三維重建，評(píng)估骨折及關(guān)節(jié)情況。肱骨髁間骨折如超過1周手術(shù)，因骨折端骨吸收及傷口內(nèi)瘢痕粘連等因素而影響復(fù)位及固定，原則上手術(shù)越早越好［7］，但臨床上肱骨髁間骨折常較早出現(xiàn)嚴(yán)重的腫脹，甚至有張力性水泡形成，不宜早期手術(shù)，需待局部皮膚條件好轉(zhuǎn)后方可手術(shù)，故傷后行肘關(guān)節(jié)石膏固定制動(dòng)，減輕疼痛，防止骨折繼續(xù)移位，避免骨折塊活動(dòng)時(shí)損傷周圍血管神經(jīng)，局部冷敷減少出血，抬高患肢消腫，24 h后TDP照射改善循環(huán)，密切觀察患肢腫脹及遠(yuǎn)端循環(huán)情況防止骨筋膜室綜合征。積極消腫治療，爭取在傷后7～10 d內(nèi)手術(shù)。

3.2手術(shù)入路選擇：肱骨髁間骨折常用的手術(shù)入路有單純內(nèi)或外側(cè)入路及內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路、肱三頭肌入路、肱三頭肌舌形瓣入路、尺骨鷹嘴截骨入路。單純內(nèi)外側(cè)入路或內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路常需要術(shù)中改變體位、屈伸肘關(guān)節(jié)以獲得顯露，有時(shí)難以兼顧，術(shù)中顯露肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面有限，不利于手術(shù)中復(fù)位關(guān)節(jié)面及內(nèi)固定的放置；肱三頭肌劈開及舌形瓣入路可較好顯露肱骨滑車及髁間，但是不能顯露關(guān)節(jié)面及前方，而且損傷肱三頭肌，術(shù)后肌肉滲血、粘連、纖維化，又需要石膏制動(dòng)，不利于早期功能鍛煉，功能影響大；目前常用的尺骨鷹嘴截骨入路可充分顯露關(guān)節(jié)面，利于直視下解剖復(fù)位及固定，對(duì)肱三頭肌損傷小，術(shù)后粘連少，且鷹嘴截骨張力帶固定穩(wěn)定，可以早期功能鍛煉。但是尺骨鷹嘴截骨造成新的骨折，有截骨不愈合可能，如用電鉆則因高速運(yùn)轉(zhuǎn)熱損傷及骨缺失影響骨愈合，且有可能損傷周圍組織；我科采用骨刀標(biāo)識(shí)后橫形截骨，避免損傷，利于復(fù)位。

3.3內(nèi)固定選擇：肱骨髁間骨折固定材料包括克氏針、螺釘、單鋼板、雙鋼板、Y型鋼板、鎖定鋼板等?？耸厢樄潭ê唵危M(fèi)用低，但術(shù)后必須長輔助石膏外固定，不利于早期活動(dòng)，且克氏針?biāo)蓜?dòng)易致骨折移位及不愈合；單鋼板固定一側(cè)，對(duì)另一側(cè)無作用，易出現(xiàn)骨折再移位，不利于早期鍛煉；“Y”型鋼板置于肱骨后方，對(duì)肱骨下端內(nèi)外側(cè)柱無加壓作用，同時(shí)“Y”型鋼板也不能良好的貼附骨面，固定不牢，易產(chǎn)生松動(dòng)、斷裂及骨折不愈合；雙鋼板固定符合肱骨遠(yuǎn)端雙柱結(jié)構(gòu)理念，由于肱骨髁部不規(guī)則，重建鋼板需要塑形，常出現(xiàn)鋼板不能完全貼附骨面，而多次塑形后可能導(dǎo)致鋼板斷裂；而解剖鎖定鋼板可以完全貼附骨面，鎖定螺釘固定牢固，雙側(cè)鋼板及肱骨干下段螺釘與髁間螺釘構(gòu)成穩(wěn)固的三角結(jié)構(gòu)提供堅(jiān)強(qiáng)固定，滿足了早期功能鍛煉。需要注意，由于肱骨遠(yuǎn)端骨皮質(zhì)較薄，尤其是骨折較疏松者，如果固定不堅(jiān)強(qiáng)，可能需要配合外固定，難以早期功能鍛煉。

3.4術(shù)后功能康復(fù)：術(shù)后功能康復(fù)與合理手術(shù)入路、有效的內(nèi)固定同等重要。本組病例術(shù)后即主動(dòng)行腕關(guān)節(jié)及手指主動(dòng)活動(dòng)促進(jìn)靜脈回流；24～48 h即開始肌肉收縮訓(xùn)練，術(shù)后1周開始肘關(guān)節(jié)伸屈訓(xùn)練，主被動(dòng)相結(jié)合，主動(dòng)訓(xùn)練為主，循序漸進(jìn)，強(qiáng)度逐漸增大，部分患者使用上肢CPM輔助運(yùn)動(dòng)?？傊?，本組病例通過早期功能鍛煉，肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意。需要注意的是功能鍛煉是循序漸進(jìn)過程，避免粗暴活動(dòng)防止內(nèi)固定松動(dòng)斷裂、骨折移位、再骨折等。

總之，尺骨鷹嘴截骨入路聯(lián)合雙解剖鎖定鋼板固定成人肱骨髁間粉碎型骨折具有手術(shù)暴露好、骨折解剖復(fù)位、符合解剖力學(xué)、堅(jiān)強(qiáng)固定、早期功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)。是成人肱骨髁間粉碎型骨折理想的治療方法，值得推廣。

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