甘穗榮

（四川省彭州市中醫(yī)醫(yī)院婦科，四川 彭州 611930）

臨時(shí)阻斷子宮血供在腹腔鏡手術(shù)治療輸卵管間質(zhì)部妊娠中的應(yīng)用

甘穗榮

（四川省彭州市中醫(yī)醫(yī)院婦科，四川 彭州 611930）

目的 研究臨時(shí)阻斷子宮血供在腹腔鏡治療輸卵管間質(zhì)部妊娠中的臨床效果及影響。方法 選取60例我院2009年1月至2013年12月收治的輸卵管間質(zhì)部妊娠患者，所有患者均行腹腔鏡手術(shù)治療。將患者按隨機(jī)抽樣法分為兩組，每組30例，其中30例患者先行雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎臨時(shí)阻斷子宮血供，再行手術(shù)作為觀察組，另30例患者直接進(jìn)行手術(shù)作為對(duì)照組。結(jié)果 觀察組患者手術(shù)時(shí)間、出血量以及排氣時(shí)間、住院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，P＜0.05；術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組β-HCG恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組，P＜0.05；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為0%，低于對(duì)照組的10%，P＜0.05。結(jié)論 腹腔鏡治療輸卵管間質(zhì)部妊娠時(shí)，臨時(shí)阻斷子宮血供可使患者術(shù)中時(shí)間短，出血量少，住院時(shí)間短，且術(shù)后恢復(fù)更佳，值得臨床應(yīng)用及推廣。

腹腔鏡；子宮動(dòng)脈結(jié)扎；輸卵管間質(zhì)部妊娠；臨床效果

輸卵管間質(zhì)部妊娠是輸卵管妊娠的一種。輸卵管間質(zhì)部全長(zhǎng)約2 cm，位于子宮與輸卵管的交界處，官腔周圍肌層較厚，是子宮動(dòng)脈和卵巢動(dòng)脈的交匯處，血運(yùn)豐富，輸卵管間質(zhì)部妊娠破裂常發(fā)生于孕12～16周。如不及時(shí)治療，隨著胚囊的增大，一旦破裂，猶如子宮破裂，往往在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)低血容量性休克，嚴(yán)重威脅患者生命安全。隨著顯微技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡治療輸卵管妊娠成為可能，且經(jīng)過技術(shù)的不斷成熟，腹腔鏡病灶切除成為治療輸卵管妊娠的首選手術(shù)方式。但對(duì)于輸卵管間質(zhì)部妊娠來說，由于輸卵管間質(zhì)部的血運(yùn)豐富，容易造成術(shù)后出血過多，引起體內(nèi)激素失衡，造成一系列并發(fā)癥的發(fā)生以及感染的嚴(yán)重后果［1］。在過去被視為腹腔鏡的禁忌證，對(duì)輸卵管間質(zhì)部妊娠并無很好的治療方法，如何安全有效的進(jìn)行手術(shù)治療成為人們研究的重點(diǎn)。本文研究我院輸卵管間質(zhì)部妊娠患者使用臨時(shí)阻斷子宮血供進(jìn)行手術(shù)，以不進(jìn)行子宮動(dòng)脈阻斷的患者為對(duì)照，結(jié)果發(fā)現(xiàn)效果滿意，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：本次60例研究對(duì)象均為我院2009年1月至2013年12月收治的輸卵管間質(zhì)部妊娠患者，所有患者經(jīng)檢查和診斷符合輸卵管間質(zhì)部妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］?；颊呔栽竻⒓颖敬窝芯坎⒑炞滞?，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。所有患者均表現(xiàn)為停經(jīng)、腹痛，伴或不伴陰道流血，陰道彩超可見異位妊娠征象，人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）可見明顯持續(xù)升高。納入標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠部位未破裂者；②β-HCG檢查＞10000 mU/mL者；③間質(zhì)部包塊＜5 cm者。觀察組30例患者年齡在22～34歲，平均年齡為（28.4±4.1）歲。停經(jīng)時(shí)間在40～78 d，平均時(shí)間為（62.1±4.2）d。初次妊娠12例，有妊娠史18例，剖宮產(chǎn)史6例，藥物流產(chǎn)或人工流產(chǎn)史4例。對(duì)照組30例患者年齡在22～35歲，平均年齡為（28.6±4.2）歲。停經(jīng)時(shí)間在42～76 d，平均時(shí)間為（62.4±4.5）d。初次妊娠11例，有妊娠史19例，剖宮產(chǎn)史7例，藥物流產(chǎn)或人工流產(chǎn)史4例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除不愿手術(shù)而進(jìn)行保守治療的患者；②排除有其他嚴(yán)重疾病影響研究的患者等。兩組患者上述資料無差異，P＞0.05。

1.2方法：觀察組患者全麻下氣管插管，三孔法使用腹腔鏡探查子宮情況，建立人工氣腹，氣腹壓力維持在12 mm Hg左右。置入舉宮器，找到子宮動(dòng)脈，用生物夾臨時(shí)結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈后，在妊娠病灶根部1 cm處的宮底注射垂體后葉素6 U（用生理鹽水10 mL稀釋），待子宮收縮變白后再在妊娠最膨大部位用單級(jí)電凝鉤緩慢地沿輸卵管縱軸作線型切口，深度直達(dá)囊胚，長(zhǎng)度約有包快直徑的3/4，暴露囊胚組織，用增壓沖吸管沿囊胚與輸卵管壁間隙左右、前后反復(fù)沖洗至囊胚脫出，將胚胎及血塊完整取出，雙極電凝基底部止血，2/0可吸收合成線間斷縫合輸卵管管壁，檢查術(shù)野無明顯出血后取下結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈生物夾，進(jìn)行腹部縫合，結(jié)束手術(shù)。對(duì)照組患者不進(jìn)行子宮動(dòng)脈結(jié)扎，僅在妊娠病灶根部1 cm處的宮底注射垂體后葉素6 U（用生理鹽水10 mL稀釋）后，直接進(jìn)行上述手術(shù)過程。術(shù)后取患者外周靜脈血觀察β-HCG恢復(fù)至正常水平所用時(shí)間。

1.3觀察指標(biāo)：觀察兩組患者手術(shù)過程情況，隨訪6個(gè)月，觀察術(shù)后β-HCG恢復(fù)至正常水平所用時(shí)間以及患者并發(fā)癥情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié) 果

2.1手術(shù)情況：兩組患者術(shù)中情況可見，觀察組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、排氣時(shí)間、住院時(shí)間分別為（34.6±10.5）min、（42.8± 6.4）mL、（12.3±2.8）h、（4.8±1.1）d，均優(yōu)于對(duì)照組的（51.5± 12.8）min、（79.2±11.3）mL、（18.1±2.4）h、（5.6±1.5）d，P＜0.05，見表1。

2.2β-HCG恢復(fù)時(shí)間：術(shù)后隨訪兩組患者發(fā)現(xiàn)，觀察組β-HCG恢復(fù)時(shí)間平均為（14.2±2.5）d，對(duì)照組β-HCG恢復(fù)時(shí)間平均為（18.6± 2.7）d，兩組差異顯著（t=6.549），P＜0.05。

2.3并發(fā)癥：隨訪兩組患者，觀察組術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生，并發(fā)癥發(fā)生率為0%，對(duì)照組術(shù)后痛經(jīng)2例，月經(jīng)量多1例，并發(fā)癥發(fā)生率為10%，對(duì)比有差異（χ2=10.526），P＜0.05。

3　討 論

異位妊娠是最常見的婦科疾病之一，有數(shù)據(jù)顯示，其占整個(gè)妊娠的2%，而輸卵管妊娠占其中的90%以上。輸卵管間質(zhì)部妊娠是一種罕見的輸卵管妊娠疾病，約占整個(gè)輸卵管妊娠的1%，患者常表現(xiàn)為停經(jīng)、陰道不規(guī)則流血、腹痛等癥狀，因間質(zhì)部妊娠破裂較晚，一旦破裂，后果嚴(yán)重，短時(shí)間內(nèi)可出現(xiàn)暈厥、休克，將來造成不孕，不僅給患者帶來了極大的生理痛苦，也給患者帶來了極大的心理陰影。

在實(shí)際臨床治療中，對(duì)于輸卵管間質(zhì)部妊娠的診斷尤為重要，由于其較為罕見，與輸卵管峽部妊娠和輸卵管壺腹部妊娠需要鑒別診斷。在B超檢查下，孕囊與子宮腔邊緣相隔至少1 cm，診斷特異度可高達(dá)90%以上，敏感度相對(duì)較低，僅40%。而MRI檢查可探測(cè)到歧義的孕囊回聲，且孕囊周圍基層一般在5 mm以下，在間質(zhì)部可見內(nèi)膜與滋養(yǎng)層以線狀相連。盡早診斷對(duì)治療輸卵管間質(zhì)部妊娠有重要意義。對(duì)于病情嚴(yán)重的患者使用輸卵管病灶處切除術(shù)進(jìn)行治療，傳統(tǒng)使用開腹手術(shù)進(jìn)行治療。隨著顯微技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)以其創(chuàng)傷小、視野清晰為優(yōu)勢(shì)，廣泛運(yùn)用于臨床，一度成為治療輸卵管妊娠的首選手術(shù)方式，也取代了眾多傳統(tǒng)開腹手術(shù)。但由于輸卵管間質(zhì)部血管豐富，腹腔鏡技術(shù)不夠純熟，容易引起大出血的發(fā)生，導(dǎo)致各種并發(fā)癥的發(fā)生。因此輸卵管間質(zhì)部妊娠被列為腹腔鏡手術(shù)的禁忌證［3］。但有些學(xué)者認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)治療輸卵管間質(zhì)部妊娠仍有可能，主要影響因素是出血問題，如果可以妥善解決術(shù)中出血問題，腹腔鏡仍然是治療輸卵管間質(zhì)部妊娠的最佳手術(shù)方案。

在黃潤(rùn)瀚等的研究中發(fā)現(xiàn)［4］，盆腔結(jié)構(gòu)復(fù)雜，其中有較多的血管吻合支和子宮動(dòng)脈為子宮提供血運(yùn)。將子宮動(dòng)脈短時(shí)間夾閉時(shí)，并不影響血液供應(yīng)。在此研究基礎(chǔ)上，石少權(quán)等［5］在腹腔鏡下治療輸卵管間質(zhì)部妊娠時(shí)，阻斷了雙側(cè)子宮動(dòng)脈，結(jié)果發(fā)現(xiàn)手術(shù)進(jìn)行的異常順利，且術(shù)中出血量少，對(duì)視線影響小，使得手術(shù)進(jìn)行的更加順利和快捷。術(shù)后患者恢復(fù)快，并發(fā)癥也較少。其認(rèn)為阻斷子宮動(dòng)脈進(jìn)行輸卵管間質(zhì)部妊娠手術(shù)有助于患者的恢復(fù)［5］。本文研究我院輸卵管間質(zhì)部妊娠患者使用臨時(shí)阻斷子宮雙側(cè)動(dòng)脈進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)治療，與不阻斷子宮雙側(cè)動(dòng)脈手術(shù)患者對(duì)比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間等均優(yōu)于對(duì)照組，P＜0.05；且β-HCG恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組，P＜0.05；并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，P＜0.05。研究提示臨時(shí)阻斷子宮血供，對(duì)患者預(yù)后起到積極作用，可減少術(shù)中出血，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。與石少權(quán)等人研究相符。

綜上所述，臨時(shí)阻斷子宮血供有效的解決了出血量大的問題，對(duì)于腹腔鏡治療輸卵管間質(zhì)部妊娠的效果顯著，值得臨床應(yīng)用及推廣。

［1］吳慶莉，鐘科，王云霞，等.腹腔鏡下縫扎切開取胚法治療輸卵管間質(zhì)部妊娠［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2009，9（3）：202-203.

［2］陳清冉，黎秀峨，況華進(jìn)，等.腹腔鏡手術(shù)治療輸卵管間質(zhì)部妊娠20例臨床分析［J］.中國(guó)婦幼保健，2011，26（8）：1279-1280.

［3］王海波，周愛玲，趙鳳霞，等.垂體后葉素在腹腔鏡輸卵管間質(zhì)部妊娠切開取胚術(shù)中的應(yīng)用［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2013，29（6）：465-468.

［4］黃潤(rùn)瀚，劉海防，劉曉軍，等.輸卵管間質(zhì)部妊娠的腹腔鏡手術(shù)方法探討——介紹一種簡(jiǎn)易、快速、安全的結(jié)扎切除法［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2009，9（4）：302-304.

［5］石少權(quán)，袁琦文，姜芳芳，等.臨時(shí)阻斷子宮血供在腹腔鏡手術(shù)治療輸卵管間質(zhì)部妊娠中的應(yīng)用［J］.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2013，33（z1）：31-33.

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1671-8194（2015）012-0066-02