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重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理進(jìn)展

2015-01-25 07:34:59黃霜梅
中國醫(yī)藥指南 2015年12期
關(guān)鍵詞:營養(yǎng)液反流重癥

黃霜梅

(琿春市醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)科,吉林 琿春 133300)

重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理進(jìn)展

黃霜梅

(琿春市醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)科,吉林 琿春 133300)

腸內(nèi)營養(yǎng);護(hù)理;研究進(jìn)展

腸內(nèi)營養(yǎng)是將鼻飼管經(jīng)一側(cè)鼻腔、口腔或胃腸造瘺口等插入胃或腸內(nèi),從管內(nèi)滴入要素飲食或流質(zhì)飲食,以保證患者能攝入足夠蛋白質(zhì)和熱量的臨床治療方法[1]。重癥患者由于疾病和損傷促進(jìn)分解代謝,增加消耗,需要比平時更好的營養(yǎng)支持,并且由于腸道對創(chuàng)傷等應(yīng)激反應(yīng)最為敏感,反應(yīng)最為嚴(yán)重,亦是最后、最難恢復(fù)至生理狀態(tài)的器官之一,因此給予重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持及護(hù)理辦法有助于患者的康復(fù),提高患者的生存率[2],此外,早期進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)除供給營養(yǎng)外,還具有促進(jìn)腸黏膜細(xì)胞生長和修復(fù)的作用,有助于維持腸黏膜屏障,減少并發(fā)癥的發(fā)生[3]。

1 腸內(nèi)營養(yǎng)的供給途徑

包括鼻胃管和鼻腸管及各種造瘺管,短期(4周內(nèi))采用鼻胃管或鼻腸管喂養(yǎng),鼻腸管適用于有反流或誤吸高風(fēng)險的患者,長期(4周后)在有條件的情況下,采用經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺喂養(yǎng)[4]。常規(guī)的插管方法不適用于氣管插管昏迷患者,陳仕芬[5]采用了一種改良法,將患者仰臥,頭居正中,抬高床頭10°~15°,利用胃管自然包裝的彎曲度,使曲凹面向上有利于胃管至咽喉壁下降直接進(jìn)入食管??漳c內(nèi)營養(yǎng)不刺激胰腺外分泌,不引起淀粉酶和電解質(zhì)分泌的增加,不增加胰腺的負(fù)擔(dān)[6]。

2 腸內(nèi)營養(yǎng)液的選擇

專家推薦:胃腸道功能正?;颊呤走x整蛋白標(biāo)準(zhǔn)配方,有條件時選用含有膳食纖維的整蛋白標(biāo)準(zhǔn)配方;消化或吸收功能障礙患者選用短肽型配方;便秘患者選用含不溶性膳食纖維配方;限制液體入量者選用高能量配方;糖尿病或血糖增高患者選用糖尿病適用型配方;低蛋白血癥患者選用高蛋白配方[7]。目前國內(nèi)普遍應(yīng)用最廣的能全力是一種含有膳食纖維的即用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,能減少腹瀉、便秘不良反應(yīng)的發(fā)生,能補(bǔ)充人體日常生理功能所需的能量及營養(yǎng)成分,不僅易于吸收,而且能在胃腸道表面形成一層保護(hù)膜,加強(qiáng)胃腸道黏膜的屏障作用,有效防止胃酸、胃蛋白酶等影響,并且減少細(xì)菌和毒素移位,從而發(fā)揮預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的作用。

3 腸內(nèi)營養(yǎng)的供給方式

主要包括分次推注、間歇重力滴注、持續(xù)泵入3種方式,王蕊等[8]發(fā)現(xiàn),對于接受機(jī)械通氣治療的重癥患者,如果采用輸液泵持續(xù)輸入營養(yǎng)液,開始時由于胃的正常生理性蠕動,不會造成胃內(nèi)壓力增高,但由于十二指腸內(nèi)不斷有食糜刺激,反饋性地引起胃排空減弱,導(dǎo)致胃內(nèi)壓力增高,引起嘔吐或反流的發(fā)生,而使用注射器分次間斷適量推注時適當(dāng)容積的食物通過對胃壁內(nèi)神經(jīng)反射性的刺激,增強(qiáng)了胃排空,從而相對減少了嘔吐或反流。沈秋等[9]研究認(rèn)為間斷適量推注用于氣管切開的患者時易引起嗆咳,最終導(dǎo)致吸入性肺炎的發(fā)生率增高,而連續(xù)性經(jīng)泵滴注使?fàn)I養(yǎng)液緩慢勻速地進(jìn)入消化道,可促進(jìn)各營養(yǎng)成分緩慢均勻地吸收,連續(xù)性泵滴注形成了一個封閉系統(tǒng),減少了污染的環(huán)節(jié),避免了傳統(tǒng)分次間隔適量推注使用注射器反復(fù)抽吸的麻煩,減少了護(hù)理工作量。

4 常見并發(fā)癥及處理

4.1腹瀉:為最常見的并發(fā)癥,發(fā)生率高達(dá)62%以上[10],與營養(yǎng)液滲透壓過高、量過大、溫度過低、輸入速度過快及營養(yǎng)液污染有關(guān),應(yīng)注意控制濃度從低到高,容量從少到多,速度從慢到快,量從500 mL/d逐漸增至全量(1000~2000 mL),速度從20~50 mL/h開始,2~3 d后可達(dá)60~80 mL/d,力求使患者適應(yīng),溫度37~40 ℃。王冬梅等[11]采用輸液增溫器對營養(yǎng)液進(jìn)行管外加熱,可以使?fàn)I養(yǎng)液成分質(zhì)量不變,避免營養(yǎng)液溫度過低導(dǎo)致的腹瀉。輸注營養(yǎng)液時避免外源性污染;分段推注時置于冰箱保存,保存時間<24 h;經(jīng)泵滴注時開瓶后懸掛不應(yīng)超過8 h[12]。

發(fā)生腹瀉時應(yīng)報告醫(yī)師及時處理,并留取糞標(biāo)本送檢,觀察記錄排便的量、性狀、次數(shù),做好患者的基礎(chǔ)護(hù)理,肛周皮膚易受糞便中消化酶的影響而造成糜爛或潰瘍[13],宜保持肛周清潔,干燥,預(yù)防濕疹和皮膚破損等,每次清洗后在肛周皮膚涂少許凡士林、氧化鋅軟膏、香油等。對于嚴(yán)重腹瀉可在局部皮膚貼3M保護(hù)膜,既有效防止稀便從側(cè)面滲出,又有效防止?jié)B出大便對皮膚的刺激[14]。

4.2嘔吐:常發(fā)生在喂養(yǎng)過程中,為預(yù)防嘔吐,喂養(yǎng)前翻身、叩背、吸痰,減少喂養(yǎng)過程中因呼吸道問題引起惡心、嘔吐,發(fā)生嘔吐時立即將患者頭偏向一側(cè),停止喂養(yǎng),進(jìn)行氣道吸引、清理,防止誤吸發(fā)生,并注意監(jiān)測呼吸、心率、血氧飽和度等[15]。

4.3胃潴留:危重患者應(yīng)激狀態(tài)下胃黏膜缺血缺氧嚴(yán)重,胃蠕動及排空速度減慢,營養(yǎng)液易在胃內(nèi)潴留,為防止胃潴留,每次輸注營養(yǎng)液前應(yīng)抽吸檢查,如抽出胃液清亮,較少食物殘渣,量<100 mL,說明患者沒有潴留,如殘留量>100 mL含有較多食物殘渣時,提示有潴留,需暫停輸注營養(yǎng)液2~8 h,并報告醫(yī)師[16]。

4.4反流、誤吸:重癥患者由于意識障礙,胃腸動力學(xué)紊亂伴吞咽困難易出現(xiàn)嘔吐、反流而誤吸,為預(yù)防反流-誤吸,鼻飼前回抽胃內(nèi)容物,確定胃管在胃內(nèi)及胃殘留量,若胃殘留>100 mL時停止喂養(yǎng)。喂養(yǎng)時床頭抬高30°~45°,避免輸注量過多或速度過快,鼻飼后保持半臥位30~60 min,鼻飼中及鼻飼前后30 min內(nèi)盡量不吸痰。

4.5便秘:由于患者長期臥床,腸蠕動減慢,水分和纖維素攝入減少,易出現(xiàn)便秘,應(yīng)補(bǔ)充溫開水的量和給予緩瀉劑,臨床中最常用開塞露,余微波等[17]報道稱開塞露使用不當(dāng)可引起直腸肛管損傷和潰瘍等不良后果,同時,在使用瀉劑時應(yīng)嚴(yán)防患者從便秘轉(zhuǎn)為腹瀉。

4.6脫管:約25%腸內(nèi)營養(yǎng)患者鼻胃管可自行拔出或因嘔吐、咳嗽等導(dǎo)致鼻胃管移位[18],為防止患者躁動誤拔管,對躁動患者適當(dāng)約束,翻身或因診療移動患者時,固定鼻飼管。對于空腸造口營養(yǎng)術(shù)者可用絲線縫合固定于皮膚上,并在營養(yǎng)管穿出皮膚處做好標(biāo)記以便觀察。

4.7堵管:選擇粗細(xì)適當(dāng)、材質(zhì)良好的鼻飼管,營養(yǎng)液濃度適宜,口服藥充分研細(xì)并定時沖管,每4 h用20~30 mL溫開水沖管,在使用能全力之前一定要充分搖勻,如果使用過程中發(fā)現(xiàn)沉淀現(xiàn)象可再次搖勻,以防沉淀物堵塞管道[13],對于經(jīng)常規(guī)處理無效的堵管可用胰酶堿性溶液沖洗或由醫(yī)師用導(dǎo)絲通管[19]。

4.8消化道出血:為患者的應(yīng)激反應(yīng),出血量<100 mL可適量給營養(yǎng)液,出血量>100 mL時應(yīng)暫禁食,并記錄殘留量及大便的量、色、性質(zhì),報告醫(yī)師處理。

5 小 結(jié)

重癥患者在應(yīng)激反應(yīng)時呈高代謝狀態(tài),如果不能獲得足夠的營養(yǎng),機(jī)體就會分解體內(nèi)蛋白質(zhì),促進(jìn)糖原異生,為了阻斷營養(yǎng)不良與免疫低下的惡性循環(huán),避免因腸道菌群移位所致的嚴(yán)重感染和器官功能障礙綜合征的發(fā)生,應(yīng)早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療[20]。

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R473.5

A

1671-8194(2015)012-0039-03

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