羅冠杰，王彥暉

(廈門大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)系，福建廈門 361102)

濕熱蘊(yùn)肺證治探析*

羅冠杰，王彥暉△

(廈門大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)系，福建廈門 361102)

濕熱蘊(yùn)肺是咳嗽的一個(gè)重要證型，臨床上較為常見。該證因其病因病機(jī)和癥狀復(fù)雜給診斷和治療帶來困難。舌象是診斷濕熱蘊(yùn)肺的關(guān)鍵指標(biāo)，治療上宜濕熱兩清，宣肺降氣止咳。臨證中以千金葦莖湯加減化裁治療濕熱蘊(yùn)肺，療效滿意。故分析濕熱蘊(yùn)肺的病因和病機(jī)特點(diǎn)，列出鑒別診斷，對(duì)其證治要點(diǎn)進(jìn)行探討，并舉以驗(yàn)案，以供學(xué)習(xí)與臨證參考。

濕熱蘊(yùn)肺;舌象;病機(jī)

濕熱屬于溫病學(xué)范疇，濕熱致病多以中焦脾胃為中心，眾多醫(yī)家也多從脾胃論治。溫邪多從口鼻而入，“肺位最高，邪必先傷”，亦可壅阻于肺。目前濕熱蘊(yùn)肺的證治研究報(bào)道較少，故常被誤診為痰熱、痰濕證，導(dǎo)致用藥不當(dāng)，病情纏綿不愈。至今西醫(yī)尚無特效藥物，僅對(duì)癥治療療效欠佳，茲介紹如下。

1 病因病機(jī)

1.1 病因探討

本證的發(fā)生與氣候環(huán)境潮濕、素體脾虛濕盛、情志失調(diào)、飲食不節(jié)等因素有關(guān)。外感濕熱之邪或內(nèi)濕與外濕相合，阻于肺絡(luò)，肺氣失于宣肅，以致釀成濕熱，痰阻于肺臟。

1.1.1 濕熱外侵 夏季多雨多濕，濕熱邪氣彌漫，濕熱邪氣從口鼻而入，或素體陽氣充足，外感寒濕，也可轉(zhuǎn)化成濕熱。正如清·薛生白《溫?zé)峤?jīng)緯·濕熱病》曰:“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱?！?/p>

1.1.2 飲食失調(diào) 脾主運(yùn)化水谷，喜燥而惡濕，過食肥甘油膩，煎炸之品，脾胃呆滯，內(nèi)生濕熱;或素體脾虛濕盛，飲食生冷，陽氣阻遏，內(nèi)生濕邪，郁久化熱。飲酒過度，酒之為物，性熱而質(zhì)陰?！侗静菅芰x補(bǔ)遺》認(rèn)為“濕中發(fā)熱”，長期飲酒可造成濕熱內(nèi)蘊(yùn)。

1.1.3 情志不暢 正常而有節(jié)制的情志活動(dòng)能調(diào)暢氣機(jī)，使津血運(yùn)行流暢，五臟發(fā)揮正常生理功能。反復(fù)持久的不良情緒刺激，超過了機(jī)體的耐受，會(huì)使氣機(jī)不和，五臟失調(diào)，津液運(yùn)行輸布遲緩，甚至停滯變成濕邪。正如清·石壽棠曰:“思慮過度則氣結(jié)，氣結(jié)則樞轉(zhuǎn)不靈而成內(nèi)濕。［1］”另外，年齡與生活習(xí)慣也有一定關(guān)系，老年陽氣漸衰、水濕難化，易感受外濕和內(nèi)生濕邪。平素不喜運(yùn)動(dòng)者氣血運(yùn)行緩慢，也是濕邪產(chǎn)生的一個(gè)重要因素。

1.2 病機(jī)分析

1.2.1 病機(jī)特點(diǎn) 濕熱蘊(yùn)肺致病的病機(jī)復(fù)雜有3個(gè)方面:一是濕邪停滯于體內(nèi)，能夠阻遏和耗傷陽氣;二是熱邪客于體內(nèi)，耗傷津液;三是濕邪黏滯，起病緩慢而病程較長，具有來緩去遲的特點(diǎn)，且反復(fù)纏綿。濕為陰邪，熱為陽邪，濕與熱合如油入面，熱蘊(yùn)濕中，濕遏熱伏，難分難解，濕熱相合就形成病機(jī)比較復(fù)雜、癥狀較特殊的局面。薛雪云:“夫熱為天之氣，濕為地之氣。熱得濕而愈熾，濕得熱而愈橫。濕熱兩分，其病輕而緩;濕熱兩合，其病重而速?！?/p>

另外濕邪致病過程中，陽氣逐漸耗損，最終將導(dǎo)致陽虛證。由于濕熱蘊(yùn)肺的熱象掩蓋了陽氣不足的表現(xiàn)，病性也由熱轉(zhuǎn)化成寒，需注意誤用涼藥如石膏、黃連等，將損傷陽氣，進(jìn)一步加重病情，最終導(dǎo)致陽氣衰微。

1.2.2 證候特征，舌象是辨證關(guān)鍵 本證初起誘因往往因?yàn)楦惺芡庑埃┤顼L(fēng)邪鼓動(dòng)內(nèi)在濕熱涌動(dòng)而成咳嗽。隨著病程發(fā)展表邪或解，僅余濕熱擾動(dòng)，或表邪去而未盡，風(fēng)氣流連(癥狀表現(xiàn)為咽喉瘙癢或有惡風(fēng))，或表邪未解，表氣閉郁(惡寒、惡風(fēng)、無汗、胸悶、咳勢急迫等);感受外邪也有可能直接感受外部濕熱、濕溫，表現(xiàn)為咳嗽伴身熱不揚(yáng)、煩悶、汗出不徹等癥。

濕熱壅阻于肺，肺氣失于宣肅，氣機(jī)閉郁，肺氣上逆，初起咳嗽較輕，之后逐漸加重，咳聲重濁，胸悶氣喘，痰量增多，性質(zhì)黏膩，性質(zhì)白或黃不稠;濕為陰邪，一般無發(fā)熱，但濕熱之邪初感可能有低熱。此外，濕熱易犯中焦而出現(xiàn)口干不欲飲、納呆、身困、便溏、腹脹等。王孟英《溫?zé)峤?jīng)緯》說:“熱兼濕者，必有濁苔而多痰也。［2］”又言“一酒客，夏月痰咳氣喘，夜不得臥，服涼藥及開氣藥不效……師診其脈，右寸數(shù)實(shí)，此肺實(shí)非肺虛也……此蓋濕熱上壅之證也”［2］。

舌象是確診濕熱蘊(yùn)肺證的重要依據(jù)。本證的典型舌象為舌淡紅或紅、苔白或黃厚膩，舌質(zhì)的顏色是判斷病性寒熱的根據(jù)，舌紅表示熱重，舌淡提示陽氣不足，舌苔厚薄和苔膩程度反映濕邪的輕重［4］。舌苔的顏色一般與病程長短、濕邪和熱邪之間的比例關(guān)系密切，病程短者和濕重于熱者多見白色，病程長者和熱重于濕者多見黃色。

2 鑒別診斷

2.1 痰濕蘊(yùn)肺證

痰濕蘊(yùn)肺證屬于內(nèi)傷咳嗽，一般無熱象，但濕邪郁久亦可化熱。濕困中焦，痰濕內(nèi)生，上干于肺，故癥見舌淡、苔白膩、脈濡、咳嗽、痰黏膩色白、胸悶、便溏等。而濕熱蘊(yùn)肺證熱象較顯，因外感濕熱之邪或內(nèi)濕與外濕相結(jié)合阻于肺絡(luò)。癥見舌淡紅、苔黃或白膩、咳聲重濁、低熱或不發(fā)熱、咳嗽、痰或不多、痰色白或黃黏膩、腹脹等。

2.2 痰熱阻肺證

痰屬于病理產(chǎn)物，是疾病發(fā)生發(fā)展變化的結(jié)果。痰性阻塞形質(zhì)更顯，其病位較濕邪局限，熱象較重。本證發(fā)病急，多因飲食不節(jié)釀濕生痰、里熱熾盛、情志不暢、肝失疏泄、痰熱壅阻于肺所致。癥見舌紅、苔黃厚膩、脈滑、發(fā)熱、面赤、咳嗽氣促、痰多黃稠或有腥臭味、便干等。濕熱蘊(yùn)肺證有外感和內(nèi)傷因素，發(fā)病緩慢，病程較長，或發(fā)生于痰熱阻肺證的恢復(fù)期，熱象較不顯，部分患者或可出現(xiàn)肺氣郁閉、痰不得出，一般有中焦失運(yùn)的表現(xiàn)。癥見舌淡紅、苔黃或白膩、痰或少、咳聲重濁、低熱或不發(fā)熱、脘痞、惡心、納少等。

3 治法方藥

吳鞠通認(rèn)為，濕熱蘊(yùn)肺治療當(dāng)以濕熱兩清為主，并宣降肺氣化中焦、通利下焦。方藥選用千金葦莖湯加減:葦莖20 g，薏苡仁30 g，冬瓜子30 g，桃仁6-10 g，杏仁15 g，滑石20～30 g。《本經(jīng)逢原》言:薏苡仁“甘寒，升少降多，能清脾濕，祛肺熱，及虛勞咳嗽”［3］。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中言:“治濕不用燥熱之品，皆以芳香淡滲之藥疏肺氣而和膀胱，此為良法”，常給予千金葦莖湯加減［5］。千金葦莖湯用于治療濕熱蘊(yùn)肺證是古代醫(yī)家的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)?，F(xiàn)今臨床上應(yīng)用此方治療本證頗為貼切。本方原為治療熱毒蘊(yùn)肺、痰瘀互結(jié)之肺癰而設(shè)。在原方基礎(chǔ)上加杏仁以增強(qiáng)宣肺降氣之力，加滑石以導(dǎo)濕熱下行從小便而去，如血瘀之象較輕，稍減桃仁的量。有外感風(fēng)邪者可加荊芥、防風(fēng)以疏風(fēng)解表;外感濕溫者加厚樸、淡豆豉;咳重胸脅疼痛者加郁金、柴胡疏肝通絡(luò);熱重者加黃芩、魚腥草，痰濕重加半夏。

4 典型驗(yàn)案

陳一琪，女，25歲，2007年10月31日初診?；颊叻磸?fù)咳嗽2個(gè)月，近1個(gè)月來咳嗽加重。西醫(yī)檢查血象WBC稍高，給予“氨茶堿、抗生素”靜脈點(diǎn)滴未見明顯好轉(zhuǎn)，曾服用強(qiáng)力枇杷露癥狀改善但反復(fù)?，F(xiàn)干咳無痰，時(shí)有痰難咯、咳聲重濁、咽癢，飲食、睡眠、二便調(diào)，月經(jīng)和白帶正常。舌紫(++)，苔厚膩黃白相兼，脈弦細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷咳嗽，辨證屬濕熱互結(jié)、肺氣不降，治宜清利濕熱、宣降肺氣。方藥:千金葦莖湯加減:葦莖20 g，薏苡仁30 g，桃仁12 g，冬瓜子30 g，山楂9 g，黃芩6 g，杏仁15 g，滑石20 g，陳皮10 g，5付水煎服，每日1付。服3付藥后咽癢減輕，咯黃色黏痰，舌紫(+)，苔薄黃膩，脈細(xì)數(shù)。續(xù)服2付咳嗽癥狀完全消失，舌脈正常，幾個(gè)月未見發(fā)作。

5 體會(huì)

濕熱蘊(yùn)肺有其獨(dú)特的發(fā)病原因、病證表現(xiàn)與治療方法，舌質(zhì)的顏色、舌苔厚薄、有無膩苔是確診濕熱蘊(yùn)肺的重要依據(jù)。濕熱證雖然用藥基本大同，但發(fā)病部位不同導(dǎo)致其用藥尚有小異，而這其中差異正是治療取效與否、是否速效的規(guī)律，故本文特此論述，以期對(duì)臨證及治學(xué)有所裨益。

［1］清·石壽棠.醫(yī)原［M］.江蘇:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1985:91.

［2］王孟英.溫?zé)峤?jīng)緯［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:6，66.

［3］清.張璐.本經(jīng)逢原［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2007: 131.

［4］王彥暉.外感濕熱咳嗽的辨證施治探微［J］.廈門大學(xué)學(xué)學(xué)報(bào):自然科學(xué)版，2003，42(4):531-533.

［5］路軍章.劉渡舟教授用甘露消毒丹治濕熱咳嗽的經(jīng)驗(yàn)［J］.新中醫(yī)，1991(10):1.

R256.11

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1006-3250(2015)06-0754-02

2015-04-23

廈門市重大科技計(jì)劃項(xiàng)目(3502Z20100006)

羅冠杰(1988-)，男，馬來西亞人，在讀碩士，從事癌癥的中醫(yī)藥防治研究。

△指導(dǎo)老師:王彥暉，Tel:0592-2183069，E-mail:2076110@ 126.com。