賈夢蕓，吳士文

Duchenne型肌營養(yǎng)不良攜帶者心臟損傷評估方法的研究進展

賈夢蕓，吳士文

Duchenne型肌營養(yǎng)不良(DMD)是一種X染色體連鎖隱性遺傳性神經(jīng)肌肉病。DMD基因攜帶者可在沒有肌無力情況下出現(xiàn)心臟損傷，甚至危及生命。早期發(fā)現(xiàn)心肌損害，并提前預(yù)防可以改變生活質(zhì)量，降低死亡率。DMD基因攜帶者心臟損害的早期檢查手段包括心電圖、心臟超聲、心血管磁共振成像、放射性核素心肌灌注顯像及冠狀血管造影術(shù)等。不同檢查手段從不同角度評估DMD基因攜帶者心臟損傷情況。

Duchenne型肌營養(yǎng)不良；心肌病；攜帶者；綜述

[本文著錄格式] 賈夢蕓，吳士文.Duchenne型肌營養(yǎng)不良攜帶者心臟損傷評估方法的研究進展[J].中國康復(fù)理論與實踐, 2015,21(8):917-920.

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Duchenne型肌營養(yǎng)不良(Duchenne muscular dystrophy, DMD)是一種致死性X染色體連鎖隱性遺傳性肌病，多見于男性患兒。Dystrophin基因突變導(dǎo)致Dystrophin蛋白表達缺失，使得DMD患者出現(xiàn)一系列的臨床癥狀，如進行性肌肉無力、呼吸衰竭、心力衰竭等[1-2]。在一段時間內(nèi)，DMD被認為是一種單純X連鎖隱性遺傳病，DMD基因攜帶者僅攜帶致病基因，不出現(xiàn)臨床癥狀。隨著基因測序等技術(shù)發(fā)展，臨床醫(yī)生逐漸發(fā)現(xiàn)DMD基因攜帶者也可以出現(xiàn)類似DMD患者的臨床表現(xiàn)。1970年，Penn等首次對于一組女性DMD基因攜帶者臨床表現(xiàn)進行總結(jié)，證明DMD基因攜帶者可能出現(xiàn)進行性肌無力、雙側(cè)腓腸肌肥大、血清肌酶升高等癥狀[3]。而后這一事實逐漸被人們關(guān)注。

越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，DMD基因攜帶者可出現(xiàn)進行性肌無力、肌肉萎縮、血清肌酶升高、心力衰竭等類似DMD患者的臨床表現(xiàn)[4-5]。有研究發(fā)現(xiàn)心臟受累為DMD基因攜帶者常見的癥狀，心臟受累過程與DMD患者類似，臨床表現(xiàn)為心悸、胸悶、活動耐力下降等[4,6-7]。部分報道提示，DMD基因攜帶者出現(xiàn)圍生期心肌病的風(fēng)險可能會較正常人提高[8]。Hoogerwaard等發(fā)現(xiàn)36%～44%DMD基因攜帶者可出現(xiàn)心電圖及超聲心動圖的異常，約10%的攜帶者可出現(xiàn)擴張性心肌病改變，同時發(fā)現(xiàn)不同個體間心臟損害變異性很大。研究中的一部分個體可以一直沒有或幾乎沒有任何臨床癥狀，而少數(shù)攜帶者則會突然出現(xiàn)嚴重的致死性心律失常或逐漸出現(xiàn)肥厚性心肌病改變，繼而發(fā)展成為擴張性心肌病，導(dǎo)致心力衰竭。隨著年齡增長，心臟受累的比例逐漸增加[4,9-10]。心臟顯微結(jié)構(gòu)分析顯示，攜帶者心肌組織經(jīng)染色后可出現(xiàn)Dystrophin陽性纖維與陰性纖維鑲嵌表達的模式，且受損心肌表現(xiàn)出心肌細胞間質(zhì)纖維化和巨噬細胞浸潤[11-12]。這些結(jié)果均表明心臟損傷已成為影響DMD基因攜帶者生活質(zhì)量及壽命的重要因素。2005年美國兒科年會在DMD及貝克型肌營養(yǎng)不良(Beckermuscular dystrophy,BMD)患者心臟管理方面的指南中指出，應(yīng)重視對DMD及BMD基因攜帶者心臟管理并提出相關(guān)建議，包括關(guān)于疾病風(fēng)險的認識、早期對心臟情況的評估及心臟損傷的相關(guān)治療[13]?？梢妼MD基因攜帶者心肌損害的早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)，對于延緩心肌損害、延長攜帶者的生命具有重要意義。

隨著醫(yī)學(xué)及其相關(guān)技術(shù)的迅速發(fā)展，心電圖、心臟超聲、心血管磁共振成像(cardiovascularmagnetic resonance,CMR)以及放射性核素顯像等技術(shù)都已逐步應(yīng)用于攜帶者心肌損害的研究或臨床應(yīng)用中，為攜帶者心臟損害早期發(fā)現(xiàn)、診斷及治療帶來了可能。而不同檢查方法存在不同的優(yōu)勢，對于DMD基因攜帶者心臟結(jié)構(gòu)及功能的評估存在不同的意義?，F(xiàn)對常見的檢查方法研究現(xiàn)狀進行綜述。

1 心電圖

臨床應(yīng)用中常見的心電圖類型主要包括普通心電圖(electrocardiogram,ECG)、24 h動態(tài)心電圖(24-hour Holter)等，對于DMD基因攜帶者心臟功能檢查有不同意義和價值。

心電圖具有方便、快捷、費用較低、容易開展等優(yōu)點。1969年，Emery等已發(fā)現(xiàn)DMD基因攜帶者心電圖右室導(dǎo)聯(lián)與正常女性相比可出現(xiàn)高R波和低S波[14]。其他心電圖異常表現(xiàn)為V1和V2導(dǎo)聯(lián)R/S比值＞1、側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)和下壁導(dǎo)聯(lián)可見病理性Q波、完全性或不完全性左或者右束支阻滯等[4,9]。心電圖與其他檢查手段相比，對于攜帶者心肌異常檢出率較高。但因其無法反映心肌病變的嚴重程度，且心電圖檢查正常的DMD基因攜帶者也可能存在心臟結(jié)構(gòu)改變，故無法僅依靠心電圖結(jié)果對攜帶者心肌受累情況做出評估[9]。

24 h動態(tài)心電圖與普通心電圖相比，存在監(jiān)測時間長、更容易捕獲異常心電圖改變的優(yōu)點。由于室性心律失常是DMD基因攜帶者猝死的重要原因，故當DMD基因攜帶者心電圖異常主要表現(xiàn)為傳導(dǎo)阻滯、室性心動過速及房室交界性心動過速等心律失常時，24 h動態(tài)心電圖更容易發(fā)現(xiàn)心電圖的異常改變[4]。2005年美國兒科學(xué)會診治指南中建議，當證實DMD基因攜帶者已存在心臟損傷時，應(yīng)考慮定期行24 h動態(tài)心電圖檢查[13]。因此，當首次發(fā)現(xiàn)DMD基因攜帶者普通心電圖出現(xiàn)陣發(fā)性心律失常表現(xiàn)時，應(yīng)及時考慮并發(fā)其他相關(guān)心臟電活動改變，及時予以24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測。

2 心臟超聲

隨著超聲技術(shù)發(fā)展，心臟超聲在DMD基因攜帶者中得到廣泛的應(yīng)用，其中包括不同的超聲類型及超聲測量指標，如普通超聲心動圖(echocardiography)、血流多普勒Tei指數(shù)(Doppler Tei index)、超聲斑點追蹤成像技術(shù)(speckle tracking imaging,STI)等，使得對于DMD基因攜帶者心臟情況評估更加準確、全面。

普通超聲心動圖同樣具有便捷、容易開展等優(yōu)點，可以用來判斷開始心臟損害藥物治療的時機，判定治療效果和預(yù)測病情的預(yù)后。普通超聲心動圖對DMD基因攜帶者心臟收縮、舒張功能降低和擴張性心臟病等心臟損傷的監(jiān)測有重要的價值。既往文獻表明，DMD基因攜帶者可出現(xiàn)類似DMD改變，如左室短軸縮短率，左室射血分數(shù)，左房內(nèi)徑，左室舒張末內(nèi)徑，舒張期室間隔、后壁厚度等超聲數(shù)值改變[14-15]。研究發(fā)現(xiàn)心臟功能與年齡存在明顯相關(guān)性，隨著年齡增大，射血分數(shù)(EF)會逐漸降低，最終發(fā)展為擴張性心肌病，且DMD基因攜帶者擴張性心肌病的發(fā)生和肌肉功能異常無明顯相關(guān)性[9,15]。2005年美國兒科學(xué)會指南中指出，DMD基因攜帶者應(yīng)在早期出現(xiàn)臨床不適癥狀時或特定時期(如青春期晚期、成人期早期)即進行完整的心臟檢查，包括心電圖和心臟超聲，并且應(yīng)在25～30歲開始最少每5年進行1次完整的心臟檢查[13]。

血流多普勒Tei指數(shù)是1995年由Tei等提出的一種綜合評估心臟收縮和舒張功能的參數(shù)，該指數(shù)在心臟功能降低時變大[16]。應(yīng)用血流多普勒Tei指數(shù)對早期DMD患者心功能情況進行探討，可發(fā)現(xiàn)血流多普勒Tei指數(shù)與普通超聲心電圖相比，可以及早發(fā)現(xiàn)DMD患者心臟功能受損[17]，在臨床應(yīng)用中存在較大價值。目前尚未有關(guān)于血流多普勒Tei指數(shù)應(yīng)用于DMD基因攜帶者心功能情況評估的研究。

STI技術(shù)是一種新發(fā)展的超聲檢測手段，通過重建心肌組織的運動過程，顯示心肌運動速度、應(yīng)變、應(yīng)變率以及心臟整體的旋轉(zhuǎn)角度和速度等多項指標，從多個方面對心肌運動進行評價，為研究心肌力學(xué)運動提供了定量測量手段；且在測量左心室局部心肌扭轉(zhuǎn)程度方面，與磁共振標記成像、多普勒組織成像具有較好的一致性[18]。隨著研究的深入，證實STI技術(shù)在評估心肌梗死、糖尿病、肥厚性心肌病患者心室收縮功能改變等方面均存在應(yīng)用價值[19-21]。目前在DMD患者及DMD基因攜帶者中尚未應(yīng)用STI研究，但已在mdx鼠及DMD模型狗等動物實驗中證實了STI的應(yīng)用價值。研究發(fā)現(xiàn)在DMD基因攜帶狗、DMD模型狗中應(yīng)用二維STI技術(shù)檢測心肌節(jié)段性徑向應(yīng)變率改變對于早期發(fā)現(xiàn)心臟損傷存在一定價值，表明徑向應(yīng)變率在DMD心肌損傷早期可能是一個有用的參數(shù)[22]。在以mdx鼠為研究對象的實驗中，與普通心臟超聲相比，STI技術(shù)對于心肌受損的敏感性更高，可早期發(fā)現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)的改變[23]。因此STI技術(shù)為DMD基因攜帶者心臟損傷的及早發(fā)現(xiàn)提供了可能性，為研究DMD心臟損傷進展過程提供良好的監(jiān)測手段，同時為臨床藥物治療DMD心臟損傷療效分析提供敏感的檢測指標。

3 CMR

隨著磁共振成像技術(shù)的發(fā)展，CMR逐漸成為可能。與其他檢查手段相比，CMR具有較高的敏感性和可靠性，且CMR可利用不同的脈沖序列來評估心臟結(jié)構(gòu)及功能，但由于其較昂貴的價格，未得到廣泛應(yīng)用。2005年美國兒科學(xué)會指南支持對心臟超聲聲窗受限的患者考慮應(yīng)用CMR[13]。故對于并發(fā)有胸肺疾病或脊柱疾病所致胸廓變形、嚴重肥胖無法接受心臟超聲檢查的攜帶者可以選擇CMR，且CMR可將心肌的纖維化部位直觀地描繪出來，對于DMD心肌損傷有較高的敏感性，這是其他檢查方法難以做到的[24]。

相關(guān)研究表明，CMR T2弛豫時間可作為心肌纖維化的指標，T2弛豫時間減少表明心肌存在明顯纖維化。將其應(yīng)用于DMD患者中，部分患者T2馳豫時間減少相對明顯，但因其敏感性較差，在小于12歲的患者中，T2馳豫時間未見明顯改變[25]。

CMR增強成像技術(shù)晚期釓增強(late gadolinium enhancement,LGE)在DMD基因攜帶者心肌組織局部纖維化改變的檢測中顯示出良好的敏感性，且被作為DMD患者心臟治療藥物療效評估的指標，為LGE在DMD基因攜帶者藥物試驗中的應(yīng)用提供了依據(jù)[26]。Walcher等在某個DMD家系中，使用CMR 及LGE圖像對攜帶者、DMD患者及正常人進行檢查，長期隨訪后發(fā)現(xiàn)所有的DMD患者及DMD基因攜帶者均出現(xiàn)平均LGE體積增加，但LGE進展與左心室功能障礙并不一致[12]。也有研究顯示，表現(xiàn)為LGE增加的攜帶者，其左心室射血分數(shù)明顯低于LGE正常組[27]。另一個研究結(jié)果表明，心電圖及超聲心動圖正常的DMD基因攜帶者中，約1/4 LGE為陽性，且存在無力等肌肉癥狀，肌酶升高的攜帶者LGE陽性率高于沒有出現(xiàn)肌肉癥狀的攜帶者。該實驗同時發(fā)現(xiàn)，LGE與攜帶者年齡無明顯相關(guān)性[28]。且近期研究表明，透壁LGE可獨立預(yù)測DMD/BMD患者的不良心臟事件(心源性死亡、心臟移植、心力衰竭等)[29]。這些發(fā)現(xiàn)與既往研究中關(guān)于超聲心動圖的結(jié)論相比缺乏一致性，因LGE與心肌纖維化存在明顯相關(guān)性，故這些發(fā)現(xiàn)均提示心肌纖維化有可能是導(dǎo)致心源性死亡的重要原因，且與左心室功能改變無明顯相關(guān)性，也不排除研究對象不足所致的偏移，需要更多的研究證實。

應(yīng)用CMR標記成像技術(shù)(the technique of CMR tagging)測量心臟超聲未見異常的DMD患者左心室室中水平面、基底橫斷面的圓周應(yīng)變(global circum ferential strain,GSc)，發(fā)現(xiàn)存在明顯下降，且DMD患者左心室圓周應(yīng)變最大值隨著年齡增加表現(xiàn)出持續(xù)下降的趨勢[30-31]。Hagenbuch等研究DMD患者連續(xù)圓周應(yīng)變，發(fā)現(xiàn)平均間隔為15.6個月時患者圓周應(yīng)變有明顯下降，但此時心臟EF未有明顯變化[32]。因此應(yīng)用MRI應(yīng)變分析技術(shù)能夠在DMD患者心室功能正常時檢測到隱匿的心肌病變，由于這種隱匿的心肌病變會隨年齡進展，所以此技術(shù)不但能夠了解DMD心肌損害的發(fā)展過程，而且相比EF更加敏感，可應(yīng)用于觀察療效。這些研究證明圓周應(yīng)變可以用來評估DMD基因攜帶者心肌纖維化的進展，并可能因此成為一個重要的評估治療的診斷指標。

4 放射性核素心肌灌注顯像

放射性核素心肌灌注顯像(radioactive nuclidemyocardial perfusion imaging)原理是利用正常心肌細胞能攝取放射性核素，心肌活性降低后攝取量降低，從而根據(jù)心肌顯影圖像程度判斷心肌損傷程度，診斷心肌病變。目前，放射性核素顯像在多種心肌病中有廣泛的應(yīng)用。對于DMD基因攜帶者來說，檢查過程中的同位素暴露問題使其應(yīng)用受到限制。

201T1、99Tcm-M IBI、123I-BM IPP等是心肌灌注顯像常用的顯像劑。心肌對201T1、99Tcm-M IBI攝取量與局部血流量呈正比。123I-BM IPP代表局部游離脂肪酸代謝水平，在DMD及BMD患者中有一定應(yīng)用，而在DMD基因攜帶者僅有個案應(yīng)用。報道顯示，DMD基因攜帶者應(yīng)用123I-BM IPP和99Tcm-tetrofosm in (99Tcm-TF)進行心肌灌注成像，123I-BM IPP的早期顯像和延遲顯像均灌注缺損，與使用99Tcm-TF相比，123I-BM IPP檢測顯示的心肌損傷范圍更大，表明DMD基因攜帶者心肌損傷是一個進展過程，心肌灌注顯像可發(fā)現(xiàn)早期心臟損傷，為預(yù)測心臟損傷部位及進程提供可能性[33]。從敏感性角度分析，與心電圖、心臟超聲結(jié)果相比，99Tcm-M IBI對于心臟損傷檢出率最高[34]。從組織學(xué)角度分析，DMD患者中201T1SPECT顯示灌注缺損的局部心肌，染色后顯微鏡下可見嚴重的纖維化和脂肪浸潤，表明心肌灌注顯像與心肌組織病理學(xué)是一致的[35]。

5 冠狀血管造影術(shù)

冠狀血管造影術(shù)(coronary angiography)在心臟冠狀血管病變診斷方面具有重要意義，是冠狀血管病變診斷的金標準，但在心肌損害中應(yīng)用較少。DMD基因攜帶者年齡范圍較大，年齡較大者需排除冠狀血管病變所引起的心肌改變，診斷DMD基因攜帶者心臟損傷時多行冠脈造影術(shù)檢查排除冠脈病變造成的心肌損傷[36]。

6 展望

DMD基因攜帶者與DMD/BMD同樣可造成心肌損傷，選擇合適的心臟檢查方法可以動態(tài)觀察心功能及心臟結(jié)構(gòu)改變，從而進行早期診斷，早期開始干預(yù)治療。聯(lián)合使用心電圖及心臟超聲可作為攜帶者心臟狀況評估的基本手段，且根據(jù)不同心臟損害表現(xiàn)，實時考慮使用24 h動態(tài)心電圖可減少DMD基因攜帶者猝死。新興的超聲檢查手段如血流多普勒Tei指數(shù)、超聲斑點追蹤成像因其技術(shù)支持相對簡單、操作性強、敏感性高，可為DMD基因攜帶者心臟損傷及早發(fā)現(xiàn)提供新的手段。CMR、放射性核素顯像具有較高的敏感性和可靠性，但因其較高的技術(shù)要求，目前僅在并發(fā)胸肺疾病或脊柱疾病致胸廓變形無法接受心臟超聲檢查的攜帶者中應(yīng)用較多。最新的研究表明CMR檢測可預(yù)測患者不良心臟事件，表明其在未來的臨床實踐中將會有更為廣泛的應(yīng)用。臨床醫(yī)生應(yīng)依據(jù)DMD基因攜帶者年齡、癥狀、體征、損傷進展程度及并發(fā)疾病等情況，選擇合適的心臟檢查方法，改善攜帶者的生存質(zhì)量，減少心源性猝死的發(fā)生。

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Progressof Cardiac DamageAssessment in Carriersof DuchenneM uscular Dystrophy(review)

JIAMeng-yun,WU Shi-wen
ClinicalCollege ofGeneralHospitalof Armed Police Force,AnhuiMedicalUniversity,Beijing 100039,China

Duchennemuscular dystrophy(DMD)is an X-linked recessive neuromuscular disorder,and the carriers of DMD can suffer from cardiac damage withoutmuscle weakness,which can predispose to death.Consequently detecting and preventing cardiac damage in the early stage can improve the carriers'quality of life.The detection of early cardiac abnormalities and the evaluation of cardiac function for carriersmainly rely on the differentexam inationmethods,including electrocardiogram,echocardiogram,cardiovascularmagnetic resonance,radioactive nuclidemyocardial perfusion imaging and coronary angiography.Carriers of DMD with cardiac damage are assessed by differentexam inationmethods in differentways.

Duchennemuscular dystrophy;cardiomyopathy;carrier;review

10.3969/j.issn.1006-9771.2015.08.009

R747.9

A

1006-9771(2015)08-0917-04

2015-06-12

2015-07-30)

安徽醫(yī)科大學(xué)武警總醫(yī)院臨床學(xué)院，北京市100039。作者簡介：賈夢蕓(1991-)，女，漢族，安徽六安市人，碩士研究生，主要研究方向：神經(jīng)肌肉病。通訊作者：吳士文。E-mail:neurowu@gmail.com。