佘瑞濤陳瑋李萬(wàn)瑤,

（1深圳市中醫(yī)院；2廣州中醫(yī)藥大學(xué)）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者蜂針致過(guò)敏性休克的探討

佘瑞濤1陳瑋2李萬(wàn)瑤1,2

（1深圳市中醫(yī)院；2廣州中醫(yī)藥大學(xué)）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)是一種致畸性自身免疫性疾病，病因尚不明確，發(fā)病機(jī)制未清，屬于中醫(yī)“痹證”的范疇，目前尚無(wú)根治的藥物。蜂針療法治療RA療效顯著[1]，蜂針在改善患者關(guān)節(jié)疼痛度、腫脹度、壓痛度、活動(dòng)度、握力、晨僵有良好效果。但蜂針的不良反應(yīng)也較多，主要有過(guò)敏性休克、蕁麻疹、發(fā)熱、瘙癢、阿瑟性反應(yīng)（皮疹類）、表皮痛、淋巴結(jié)腫大等，其中前兩項(xiàng)是最嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)之一。故本文意在討論類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者在口服強(qiáng)的松激素等藥物的同時(shí)，蜂針出現(xiàn)過(guò)敏性休克的原因，并探討防治方法。

一、基本病歷資料

患者：李女士，52歲，廣東人。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史6余年，前來(lái)廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診。初診時(shí)間：2010年1月，自行前來(lái)接受蜂針治療，但一直服用激素強(qiáng)的松未停。直至2011年12月期間，不間斷接受蜂針治療，每周1～3次不定，最多時(shí)一次蜂針數(shù)達(dá)25只中華蜜蜂直刺，之后中斷1年未做蜂針。之后有時(shí)自抓蜂進(jìn)行治療到2012年底。

2013年7月，因四肢關(guān)節(jié)疼痛、紅腫脹痛再發(fā)，伴步行困難，拄拐行走，同時(shí)一直服用強(qiáng)的松10mg qd（每日2片）效果不顯著，但偶停服則更痛。時(shí)過(guò)半年未蜂療后，又到廣東省某中醫(yī)院行蜂針治療，第一次蜂針時(shí)共5針直刺，蜂刺穴位分別為雙腿膝眼共4針、左足三里1針，蜂針后約10分鐘，患者出現(xiàn)頭部手部瘙癢、起風(fēng)疹團(tuán)，繼之出現(xiàn)胸悶、呼吸困難，面色蒼白，體倦乏力，進(jìn)而意識(shí)模糊等過(guò)敏性休克反應(yīng)。立即臀部肌注0.1%腎上腺素1ml，開(kāi)放靜脈通道，用地塞米松10mg加入5%葡萄糖液500ml靜滴、低流量吸氧等處理。30分鐘后癥狀減退，2小時(shí)后癥狀基本消除。

二、討論與分析

1.出現(xiàn)速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)的原因與機(jī)理

上述患者很明顯是出現(xiàn)了蜂針的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)。嚴(yán)重蜂針過(guò)敏反應(yīng)出現(xiàn)多為I型超敏反應(yīng)，即速發(fā)型超敏反應(yīng)或速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)。其發(fā)生速度之快，一般在再次接觸蜂毒變應(yīng)原后數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)反應(yīng)[2]。一般而言，反復(fù)接觸同種變應(yīng)原才會(huì)引起對(duì)該變應(yīng)原的特應(yīng)性反應(yīng)，即抗原抗體反應(yīng)。此患者因過(guò)去有蜂針治療史，但已經(jīng)有一段時(shí)間未進(jìn)行蜂療，當(dāng)再次較大劑量的接受蜂療時(shí)就容易出現(xiàn)速發(fā)性過(guò)敏反應(yīng)。

蜜蜂在其尾部有毒囊，內(nèi)含毒液。當(dāng)蜂類蜇刺人體時(shí)，毒囊從尾部脫落，排毒管刺入皮膚并將毒液注入人體內(nèi)。蜂毒苦、辛而性平，是藥理和生化活性高度復(fù)雜的混合物，最主要的成分是蜂毒肽和蜂毒明肽，蜂毒中含毒蛋白多肽及氨基酸，是高分子化合物；另有多種酸類、生物酶、胺類、微量元素等。蜂毒液中引起過(guò)敏反應(yīng)的有蛋白質(zhì)毒素，蜂毒經(jīng)血管和淋巴管吸收，作為異體蛋白質(zhì)在人體組織中，使血管活性物質(zhì)增多，組織胺大量釋放，導(dǎo)致組織腫脹及疼痛，引起過(guò)敏反應(yīng)。凡從任何途徑進(jìn)入體內(nèi)的蜂毒，能引起免疫球蛋白E（IgE）類抗體產(chǎn)生并導(dǎo)致變態(tài)反應(yīng)的抗原性物質(zhì)即為蜂毒變應(yīng)原（過(guò)敏原、抗原）。若機(jī)體已被蜂毒抗原致敏，當(dāng)再次接觸蜂毒抗原時(shí)，則因特異性IgE抗體免疫應(yīng)答過(guò)強(qiáng)而導(dǎo)致組織損傷（免疫病理變化）出現(xiàn)過(guò)敏性休克。

機(jī)體的免疫功能是引起蜂毒反應(yīng)的另一因素。95%接受蜂針療法的人的血清中都出現(xiàn)免疫球蛋白IgE（IgE）增多。特異性IgE抗體水平高低的重要決定因素是接觸變應(yīng)原的機(jī)會(huì)。因?yàn)闄C(jī)體多次受蜇后，蜂毒作為抗原逐漸引起相應(yīng)的抗體增加，由于抗原和預(yù)先形成的附著在肥大細(xì)胞和嗜堿性細(xì)胞上的IgE分子結(jié)合（嗜細(xì)胞性抗體），觸發(fā)了細(xì)胞內(nèi)貯藏的生物活性物質(zhì)的釋放，而出現(xiàn)全身反應(yīng)和局部反應(yīng)[3]。一般來(lái)說(shuō)，第一次接受蜂針時(shí)，機(jī)體是不會(huì)起太大反應(yīng)的，因?yàn)闄C(jī)體中尚沒(méi)有蜂針液的抗體。而反復(fù)接觸蜂針，則抗體逐漸增多，當(dāng)再次接受同樣的刺激時(shí)就有可能出現(xiàn)反應(yīng)，這些過(guò)敏反應(yīng)的時(shí)間為初次接觸蜂針后的10～25天之內(nèi)容易發(fā)生，反應(yīng)大小因個(gè)人體質(zhì)而異。有人針10～30針也反應(yīng)不大，有人僅針一只蜂就可有強(qiáng)烈的反應(yīng)。

2.過(guò)敏反應(yīng)易出現(xiàn)的時(shí)間

（1）I型速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)一般在接受蜂療后5～30分鐘內(nèi)容易發(fā)生。此例患者蜂針導(dǎo)致過(guò)敏性休克是因?yàn)榉涠局凶鳛榭乖晕镔|(zhì)進(jìn)入已有蜂毒抗體而致敏的機(jī)體后，通過(guò)機(jī)體免疫功能反應(yīng)，在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生強(qiáng)烈的多臟器累及癥侯群，臨床癥狀發(fā)生突然，來(lái)勢(shì)兇猛，如不馬上搶救有可能出現(xiàn)生命危險(xiǎn)。對(duì)于這種有意識(shí)障礙過(guò)敏性休克的患者應(yīng)立即注射腎上腺素[4]，以升高血壓、興奮心肌、松弛支氣管平滑肌等，快速緩解過(guò)敏性休克的一系列癥狀。

（2）重視間隔一定時(shí)間重新蜂療的過(guò)敏反應(yīng)。一般而言，間隔一段時(shí)間后再針有明顯個(gè)體差異，經(jīng)過(guò)初期的過(guò)敏反應(yīng)期后,如果持續(xù)治療而蜂針不過(guò)量的話,都不會(huì)有嚴(yán)重的全身反應(yīng)?；騼H出現(xiàn)低熱、瘙癢、風(fēng)疹等輕微過(guò)敏反應(yīng)。而該患者間隔半年后又恢復(fù)蜂針治療,有既往接受蜂針治療史2年余，體內(nèi)存在IgE抗體，間隔半年后直刺五只蜂后，抗原和抗體相結(jié)合，蜂毒量過(guò)大致特異性IgE抗體免疫應(yīng)答過(guò)強(qiáng)而導(dǎo)致過(guò)敏性休克。其蜂針后所出現(xiàn)嚴(yán)重的全身過(guò)敏反應(yīng)，與機(jī)體敏感程度、個(gè)體差異、蜂刺量有明顯關(guān)系。

3.一些免疫抑制劑服用也無(wú)法阻止過(guò)敏性休克的發(fā)生

由于RA的發(fā)生與發(fā)展的病理、生理機(jī)制十分復(fù)雜，參與的細(xì)胞和細(xì)胞因子很多，單用任何一種藥都難以阻斷這種多過(guò)程多因素所致的疾病。因此聯(lián)合用藥及多種方法治療，可以達(dá)到控制癥狀，提高療效，維持關(guān)節(jié)功能等目的。該患者在服用強(qiáng)的松時(shí)仍出現(xiàn)過(guò)敏性休克現(xiàn)象。強(qiáng)的松屬于腎上腺皮質(zhì)激素類藥，具有抗炎、抗過(guò)敏、抗風(fēng)濕、免疫抑制作用，其免疫抑制作用主要是防止或抑制細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，減少T淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞的數(shù)目，降低免疫球蛋白與細(xì)胞表面受體的結(jié)合能力，并抑制白介素的合成與釋放，從而降低T淋巴細(xì)胞向淋巴母細(xì)胞轉(zhuǎn)化，并起減輕原發(fā)免疫反應(yīng)擴(kuò)展的作用。

蜂療過(guò)程中，蜂毒進(jìn)入體內(nèi)，啟動(dòng)兩個(gè)過(guò)程：脫顆粒與合成新的介質(zhì)。

（1）肥大細(xì)胞與嗜堿粒細(xì)胞產(chǎn)生脫顆粒變化，從顆粒中釋放出許多活性介質(zhì)，如組胺、蛋白水解酶、肝素、趨化因子等；

（2）同時(shí)細(xì)胞膜磷脂降解，釋放出花生四烯酸。它以兩條途徑代謝，分別合成前列腺素、血栓素A2；和白細(xì)胞三烯、血小板活化因子。各種介質(zhì)隨血流散布至全身，作用于皮膚、粘膜、呼吸道等效應(yīng)器官，引起小血管及毛細(xì)血管擴(kuò)張，毛細(xì)血管通透性增加，平滑肌收縮，腺體分泌增加，嗜酸粒細(xì)胞增多、浸潤(rùn)，可引起皮膚粘膜過(guò)敏癥、呼吸道過(guò)敏反應(yīng)、消化道過(guò)敏癥及全身過(guò)敏癥。該患者雖在蜂針期間一直服用強(qiáng)的松片，但不足以對(duì)抗蜂毒量過(guò)大所致的特異性IgE抗體免疫應(yīng)答反應(yīng)，不能逆轉(zhuǎn)肥大細(xì)胞與嗜堿粒細(xì)胞產(chǎn)生脫顆粒變化及細(xì)胞膜磷脂降解，釋放花生四烯酸這兩個(gè)關(guān)鍵反應(yīng)過(guò)程。也可能是激素量小，同時(shí)她一直服激素機(jī)體中自身激素已無(wú)法應(yīng)激分泌使用。

因此，可見(jiàn)強(qiáng)的松類腎上腺皮質(zhì)激素類藥[5]，有時(shí)也不能阻止蜂毒抗原致敏所致的特異性IgE抗體免疫應(yīng)答反應(yīng)。

4.防止急性速發(fā)型超敏反應(yīng)發(fā)生的探討

通過(guò)此例患者蜂針過(guò)敏反應(yīng)的觀察分析，對(duì)于以前做過(guò)蜂針治療的，體內(nèi)已有蜂毒變應(yīng)原的患者，中間間斷再次接受蜂針時(shí)蜂毒量宜少，不宜多，待患者平穩(wěn)渡過(guò)再針的1～2次反應(yīng)期后，再逐漸加大用蜂量，以防出現(xiàn)嚴(yán)重的抗原抗體反應(yīng)；對(duì)于正在服用腎上腺皮質(zhì)激素類藥物的患者，也不能麻痹大意，忽視過(guò)敏反應(yīng)的可能性，雖然腎上腺皮質(zhì)激素類藥本身有抗過(guò)敏、免疫抑制作用，但有時(shí)并不能阻止蜂毒的特異性抗體所致的過(guò)敏反應(yīng)。

蜂針時(shí)醫(yī)者可以用蜂刺點(diǎn)刺、少刺及間隔時(shí)間刺來(lái)減少活蜂直刺的強(qiáng)烈過(guò)敏反應(yīng)。日常門(mén)診應(yīng)做好應(yīng)急預(yù)案，對(duì)于出現(xiàn)嚴(yán)重過(guò)敏性休克的患者應(yīng)迅速治療，就地急救，對(duì)癥處理，讓患者樹(shù)立信心，消除恐懼心理。

[1]劉喜德,張金祿,鄭漢光,等.蜂針療法治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床隨機(jī)對(duì)照研究.針刺研究，2008：33（8）：197.

[2]李萬(wàn)瑤，段穎華，李珊蕓.蜂針嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)及防治的探討.中國(guó)蜂業(yè)，2009，60（9）：37.

[3]李萬(wàn)瑤.蜂刺療法.中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2012.9.第一版，33.

[4]李萬(wàn)瑤，袁愷，方芳.腎上腺素藥物對(duì)蜂針過(guò)敏性休克的應(yīng)用.中國(guó)蜂業(yè)，2013.02.20，64（2）：60.

[5]李萬(wàn)瑤，張羽，王棟.蜂針治療過(guò)敏時(shí)使用激素類藥物的探討.中國(guó)蜂業(yè),2015.65(2):46.