張小洪 鄧?yán)讌?/p>

廣東省茂名市中醫(yī)院，廣東 茂名 525000

中西醫(yī)結(jié)合防治宮腔粘連分離術(shù)后再粘連療效觀察

張小洪 鄧?yán)讌?/p>

廣東省茂名市中醫(yī)院，廣東 茂名 525000

目的：觀察中西醫(yī)結(jié)合治療中重度宮腔粘連的臨床療效。方法：選擇138例中重度IUA患者，將其分成觀察組72例和對(duì)照組66例。所有患者治療前均行宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)+上環(huán)術(shù)。對(duì)照組術(shù)后使用大劑量雌激素人工周期療法治療；觀察組術(shù)后使用小劑量雌激素人工周期治療法、口服桂枝茯苓膠囊、盆炎散濕熱敷下腹部、婦科灌腸液保留灌腸、紅外線照射下腹部治療。兩組療程均為3個(gè)月。3個(gè)月后復(fù)查并評(píng)估兩組宮腔粘連及子宮內(nèi)膜覆蓋情況。結(jié)果：觀察組中度宮腔粘連治療總有效率與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組重度宮腔粘連治療總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：中重度宮腔粘連臨床療效較好，值得推廣應(yīng)用。

宮腔粘連；中西醫(yī)結(jié)合；臨床觀察

宮腔粘連(IUA)是指由創(chuàng)傷引起的子宮內(nèi)膜基底層損傷導(dǎo)致宮腔部分或完全的封閉，并引起的一系列臨床癥狀[1]。IUA患者主要的臨床癥狀為月經(jīng)量少、閉經(jīng)、繼發(fā)性不孕、周期性下腹痛、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)及產(chǎn)科并發(fā)癥等，粘連部位和程度不同，臨床癥狀各異。

宮腔粘連診斷較困難、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大、術(shù)后復(fù)發(fā)率高，其診斷和治療一直是臨床工作的難點(diǎn)。近年來(lái)，隨著宮腔鏡技術(shù)的發(fā)展，宮腔鏡下宮腔粘連切除術(shù)(transcervical resection ofadhesions，TCRA)可于直視下有針對(duì)性地分離或切開(kāi)宮腔粘連，恢復(fù)宮腔正常形態(tài)，成為治療宮腔粘連的標(biāo)準(zhǔn)方法[2]。然而手術(shù)分離粘連只是治療成功的第一步，術(shù)后預(yù)防宮腔再粘連才是治療成功的關(guān)鍵，恢復(fù)子宮正常功能才是治療的最終目標(biāo)。筆者對(duì)72例中重度宮腔粘連患者在實(shí)施宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)后進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療，取得一定的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年5月至2014年5月因月經(jīng)量少、繼發(fā)性不孕癥、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)在我院行宮腔鏡檢查，并證實(shí)有中、重度宮腔粘連并成功進(jìn)行宮腔粘連分離術(shù)的患者138例，將其分成兩組。觀察組72例，年齡21～41歲，病程1～8年，中度粘連占64例，重度粘連占8例，其中1例為V度粘連。對(duì)照組66例，年齡23～40歲，病程1～7年，中度粘連占58例，重度粘連占8例。盆腔結(jié)核病例不納入本研究。所有患者術(shù)前行血常規(guī)、白帶常規(guī)、肝腎功能、凝血功能檢查無(wú)異常。兩組患者在年齡、病程、宮腔粘連程度均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 宮腔粘連診斷 根據(jù)歐洲婦科內(nèi)鏡協(xié)會(huì)(ESGE)宮腔粘連的分類標(biāo)準(zhǔn)將宮腔鏡下所見(jiàn)的粘連分為I-V度[3]。Ⅰ度、Ⅱ度為輕度宮腔粘連，Ⅲ度為中度宮腔粘連：纖維條索狀粘連導(dǎo)致部分宮腔及一側(cè)宮角閉鎖。Ⅳ度、V度為重度宮腔粘連：纖維條索狀粘連致部分宮腔及雙側(cè)宮角閉鎖，甚至粘連帶瘢痕化致宮腔極度變形及狹窄或?qū)m腔完全消失。

1.3 手術(shù)方法 所有患者于月經(jīng)干凈1～7d內(nèi)行術(shù)前檢查，簽署手術(shù)同意書(shū)后在常規(guī)消毒鋪巾下行宮腔鏡檢查+宮腔粘連分離+上環(huán)術(shù)。在宮腔鏡下明確宮腔粘連范圍后，宮腔鏡直視下使用刮匙鈍性分離或/和置入微型剪刀分解粘連，盡可能使宮腔形態(tài)恢復(fù)正常。

1.4 術(shù)后治療 對(duì)照組術(shù)后靜脈滴注頭孢他啶3.0g，每日一次，連續(xù)3天預(yù)防感染。術(shù)后給予補(bǔ)佳樂(lè)9mg/d,連續(xù)口服21d，其中最后10d每天加服黃體酮膠囊100mg/次，每日2次，進(jìn)行人工周期治療，共3個(gè)月經(jīng)周期。

觀察組其余同對(duì)照組采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療。①西醫(yī)治療：術(shù)后給予補(bǔ)佳樂(lè)3mg/d,其余同對(duì)照組。②中醫(yī)治療：術(shù)后予盆炎散(本院制劑)濕熱敷下腹部、婦科灌腸液(本院制劑)保留灌腸、紅外線(TDP)照射下腹部，每日一次，每次40min，口服桂枝茯苓膠囊9粒/d(3粒，每日三次)，逢經(jīng)期暫停中醫(yī)治療，連續(xù)3個(gè)周期。

兩組患者均在術(shù)后第三次月經(jīng)干凈1～7d內(nèi)行宮腔鏡檢查，觀察宮腔形態(tài)、容積恢復(fù)情況及子宮內(nèi)膜覆蓋情況，對(duì)于無(wú)粘連形成的患者實(shí)施取環(huán)手術(shù)。術(shù)前復(fù)查血常規(guī)、白帶常規(guī)、肝腎功能及凝血功能等。

1.5 療效評(píng)價(jià) 治愈:月經(jīng)量基本恢復(fù)正常，術(shù)后3個(gè)月宮腔鏡檢查宮腔形態(tài)正常，兩側(cè)宮角及輸卵管開(kāi)口可見(jiàn),子宮內(nèi)膜覆蓋整個(gè)宮腔;好轉(zhuǎn)：月經(jīng)量較術(shù)前增多，但仍未恢復(fù)正常月經(jīng)量，宮腔鏡下見(jiàn)宮腔較宮腔粘連分離術(shù)前明顯增大，但仍有部分粘連，或?qū)m腔形態(tài)基本恢復(fù)正常，但一側(cè)或雙側(cè)輸卵管開(kāi)口未見(jiàn),術(shù)后子宮內(nèi)膜覆蓋面積較術(shù)前增大，但仍有部分未覆蓋;無(wú)效：月經(jīng)量較手術(shù)前無(wú)改變，宮腔容積較前增大但仍呈筒裝狹窄，雙側(cè)輸卵管開(kāi)口均未見(jiàn),術(shù)后子宮內(nèi)膜面積有所增大[4]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及藥物反應(yīng)情況 138例患者手術(shù)過(guò)程均順利，術(shù)中未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥如大出血、子宮穿孔、栓塞等。術(shù)后隨診均未發(fā)生腹痛、發(fā)熱等繼發(fā)性盆腔感染的臨床癥狀。所有患者術(shù)后服藥及治療期間未出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，外敷藥物與皮膚接觸處無(wú)紅腫、瘙癢、皮疹、水泡。治療3個(gè)月經(jīng)周期后肝腎功能、凝血功能無(wú)異常。

2.2 宮腔粘連治療 觀察組宮腔粘連分離術(shù)后患者中西醫(yī)結(jié)合治療總有效率達(dá)97.22%，其中中度粘連組總有效率100%，而重度粘連組總有效率為75%；對(duì)照組中度粘連組的總有效率為93.10%，而重度粘連組的總有效率為50%。治療的有效性與宮腔粘連的程度有關(guān)，粘連越重，效果越差。中度宮腔粘連治療總有效率兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而重度宮腔粘連治療總有效率組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05。

3 討論

宮腔粘連又稱“Asherman”綜合征，指子宮內(nèi)膜基底層損傷致粘連形成導(dǎo)致月經(jīng)量少、閉經(jīng)、周期性下腹痛、繼發(fā)性不孕、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)以及產(chǎn)科并發(fā)癥等一系列癥狀。

文獻(xiàn)報(bào)道90%以上的宮腔粘連是由宮腔手術(shù)操作損傷子宮內(nèi)膜基底層引起[5]。此外，盆腔結(jié)核、化學(xué)藥物治療及局部放射治療也可能導(dǎo)致宮腔粘連。宮腔操作或盆腔炎癥等物理、化學(xué)因素可刺激損傷子宮內(nèi)膜，破壞子宮內(nèi)膜基底層，子宮內(nèi)膜功能層不能周期性生長(zhǎng)、轉(zhuǎn)化、剝落，導(dǎo)致間質(zhì)中的纖維蛋白原滲出、沉積，從而形成宮腔粘連。

宮腔鏡檢查和治療是目前診斷和治療宮腔粘連的金標(biāo)準(zhǔn)。宮腔鏡檢查不但可以對(duì)宮腔粘連作出明確診斷，還可以在直視下準(zhǔn)確分離粘連，恢復(fù)宮腔形態(tài)。術(shù)后也可根據(jù)宮腔形態(tài)、容積恢復(fù)情況以及內(nèi)膜覆蓋情況對(duì)預(yù)后情況作出初步判斷，指導(dǎo)有生育要求的患者或自然妊娠，或IVF-ET。

宮腔粘連分離術(shù)后如何防止粘連復(fù)發(fā)或預(yù)防新的宮腔粘連形成是臨床治療中的難點(diǎn)。中重度宮腔粘連的患者子宮內(nèi)膜基底層破壞較嚴(yán)重，子宮內(nèi)膜及腺體的再生能力差，宮腔粘連復(fù)發(fā)率較高，治療效果較差。目前臨床多推薦應(yīng)用大劑量雌激素治療來(lái)防止術(shù)后新的粘連形成并促進(jìn)內(nèi)膜的覆蓋[6]。臨床上使用的雌激素以補(bǔ)佳樂(lè)為主，多數(shù)研究建議使用3mg/次，每日3次。但大劑量使用雌激素將增加發(fā)生肝腎功能損害、靜脈血栓形成、子宮內(nèi)膜息肉、子宮肌瘤、乳腺癌等的風(fēng)險(xiǎn)，患者不易接受。并且有研究表明在子宮內(nèi)膜基底層嚴(yán)重?fù)p傷后，局部高雌激素環(huán)境和過(guò)低的雌激素環(huán)境都容易導(dǎo)致子宮內(nèi)膜纖維化的發(fā)生[7]。本研究將人工周期中使用的補(bǔ)佳樂(lè)減量至3mg/日，配合口服桂枝茯苓膠囊及中藥濕熱敷、保留灌腸、紅外線治療以改善盆腔血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收，取得較好的效果，降低了大劑量使用雌激素可能產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)，患者依從性更高。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，宮腔操作為金刃所傷，或術(shù)后余血未凈，邪氣乘虛而入，妨礙血行，瘀血阻滯沖任胞宮，沖任蓄溢失常從而出現(xiàn)月經(jīng)異常；任主胞胎，任脈不通則出現(xiàn)滑胎、不孕。故本病以血瘀為主要病機(jī)。桂枝茯苓膠囊可活血化瘀、消癥散結(jié)。盆炎散的主要成分為蛇舌草、兩面針、蒲公英、大黃、黃柏、赤芍、白芷，以蜂蜜調(diào)和外敷下腹部起到清熱利濕、活血化瘀的功效。婦科灌腸液的主要成分為毛冬青、大黃、蛇舌草、兩面針、枳殼、丹參、三棱、莪術(shù)，保留灌腸以達(dá)活血祛瘀、消腫散結(jié)之效。諸藥內(nèi)外配合使用，可活血化瘀，使沖任暢通，血海漸盈，月經(jīng)恢復(fù)正常，諸癥消除。

既往實(shí)驗(yàn)研究表明，活血化瘀藥物可以通過(guò)促進(jìn)微循環(huán)改善宮腔內(nèi)組織缺血狀態(tài)，增強(qiáng)吞噬細(xì)胞的吞噬功能，并能將纖維蛋白清除，使間質(zhì)細(xì)胞修復(fù)、再生，從而使結(jié)締組織松解，預(yù)防宮腔粘連復(fù)發(fā)。此外，活血化瘀法也可通過(guò)改善子宮、卵巢的血液循環(huán)，促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)[8]。

總之，中西醫(yī)結(jié)合治療中重度宮腔粘連可以減少雌激素劑量，降低肝腎功能受損、血栓形成、子宮腫瘤及乳腺癌等風(fēng)險(xiǎn)，具有良好的療效，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Clinical analysis of integrative medicine treatment 72 cases of moderate-to-severeIUA

ZHANG Xiaohong DENG Leili

Maoming Hospital Of Traditional Chinese Medicine 525000

Objective T0 observe the clinical efficacy of severeIUA with integrative medicine treatment．Methods 138 cases of severe IUA randomlydivided into observation and control group．All patients were treated with TRCA and inserting intrauterinedevice.After the operation, the patients of control groupwere treated with large dose estrogen artificial cycle.But the patients of observation group were treated with low dose estrogen artificial cycle and took guizhifuling capsule. At the same time,external application with penyansan and retention enema with fukeguanchangye and infrared radiation were applied.Both the therapy session were 3 moths. The re-examination was performed after 3 months to estimate adhesion and endometrium. Results The difference in the totaleffective rates of The two groups with moderate IUA had statistical significance(P<0.05).And the difference in the two groups with severe IUA had no tatistical significance (P>0.05). Conclusion Integrative medicine treatment was good for moderate-to-severe IUA. It is worthy of clinical popularization.

intrauterine adhesion; integrative medicine treatment；clinical observation

廣東省中醫(yī)藥管理局計(jì)劃項(xiàng)目編號(hào)：20131086。

張小洪(1980-)，女，廣東省高州市人，碩士，主要從事婦產(chǎn)科工作。

R711.33

A

1007-8517(2015)18-0079-02

2015.06.15)