李偉海 劉慶萱 蔡 田 周蘇寧*

1．山東大學附屬省立醫(yī)院，山東 濟南 250021；2.山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南 250355；3.山東省千佛山醫(yī)院，山東 濟南 250014

文獻綜述

冠心病中醫(yī)辨證分型的研究進展

李偉海1,2劉慶萱1,2蔡 田2,3周蘇寧1,2*

1．山東大學附屬省立醫(yī)院，山東 濟南 250021；2.山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南 250355；3.山東省千佛山醫(yī)院，山東 濟南 250014

從冠心病的中醫(yī)病名、病因病機、辨證分型及目前最新現(xiàn)代醫(yī)學研究指標等方面對冠心病的中醫(yī)辨證分型進行論述。其中冠心病的病機主要為心脈痹阻，可分為: 心血瘀阻證、氣滯心胸證、痰濁閉阻證、寒凝心脈證、氣陰兩虛證、心腎陰虛證、心腎陽虛七大證型，現(xiàn)代醫(yī)學研究方式主要包括：現(xiàn)代統(tǒng)計學數(shù)據(jù)、血清炎性因子、血管監(jiān)測、遺傳性因子、竇性心律震蕩(heart rateturbulence，HRT)、心臟舒張功能等。

冠心?。?辨證分型 ；血管監(jiān)測；竇性心律震蕩

冠心病(coronary atherosclerotic heart disease,CHD)是指冠狀動脈粥樣硬化使管腔發(fā)生堵塞或狹窄，導致心肌缺血與缺氧而引起的心臟病，嚴重威脅人類健康。西醫(yī)現(xiàn)對于冠心病的診斷及治療已較為成熟，明確冠心病的中醫(yī)證型，對積極有效的防治冠心病具有重要意義。近年來現(xiàn)代醫(yī)學對冠心病的辨證分型進行大量的前瞻性研究，并積極尋求冠心病中醫(yī)證型與現(xiàn)代醫(yī)學的結合，對冠心病的中醫(yī)辨證分型積累了較多經驗，現(xiàn)綜述如下。

1 傳統(tǒng)中醫(yī)對冠心病的認識

1.1 中醫(yī)病名的認識 中醫(yī)古籍雖無冠心病之名，但有相關記載。與冠心病相關病名主要包括胸痹、胃痹、心痹、真心痛、心痛等，但以胸痹為主。胸痹之名稱，首見于中醫(yī)經典《內經》。漢代張仲景《金匱要略》中亦提出“胸痹”的名稱，卷二十：“胸部之病輕者即今之胸滿，重者即今之胸痛也”。

1.2 病因病機 中醫(yī)學認為冠心病的病因多與寒邪內侵、飲食失調、情志失節(jié)、勞倦內傷、年邁體虛等因素有關，主要病機為心脈痹阻。

1.3 辨證分型 近年來關于胸痹的文獻[1]可看出，冠心病可分為: 心血瘀阻證、氣滯心胸證、痰濁閉阻證、寒凝心脈證、氣陰兩虛證、心腎陰虛證、心腎陽虛證等七大證型。

2 現(xiàn)代醫(yī)學與冠心病的中醫(yī)證型

隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，越來越多醫(yī)家開始重視冠心病中醫(yī)證型的研究，并利用現(xiàn)代診療方式如：統(tǒng)計學處理、實驗室診斷、影像學檢查等新的方式作為觀察指標，為明確現(xiàn)代醫(yī)學與冠心病中醫(yī)辨證分型的新聯(lián)系提供了客觀性及理論性的依據(jù)。

2.1 現(xiàn)代統(tǒng)計學 葛永彬等[2]對近十年來的6155例冠心病患者證型統(tǒng)計位列前5位的冠心病中醫(yī)證型為: 氣虛血瘀證、心脈瘀阻證、痰阻心脈證、氣滯血瘀證、痰瘀交阻證。畢穎斐等[3]應用 Delphi 法對冠心病的中醫(yī)不同臨床辨證分型統(tǒng)計：不穩(wěn)定性心絞痛及急性ST 段抬高性心肌梗死多見于實證，虛證較少，冠心病心功能不全最多見于心氣不足證及氣虛血瘀證，而冠心病心律失常則多以虛證為主 。李貴華等[1]對84697例CHD患者中醫(yī)的辨證分型中可見：證型排位前兩位的主要為氣虛血瘀證、氣陰兩虛證。

2.2 血清炎性因子 血清炎性因子反映了破裂斑塊的炎癥活動，而后者可紊亂脂質物質代謝，致動脈血管發(fā)生硬化，進而導致冠心病的發(fā)生。利用血清炎性因子作為觀察指標，頊志兵等[4]研究 vWF、Ps、hs-CRP、FIB、TXB2、6-keto-PG1發(fā)現(xiàn)：心腎陰虛證、氣陰兩虛證的冠心病患者易引起血管損傷，心血瘀阻證及痰阻心脈證的冠心病患者易損傷抗血栓能力。侯時昭等[5]通過對冠心病患者應用中醫(yī)證候積分、Crouse 積分研究發(fā)現(xiàn)：CD40/CD40L在冠心病痰瘀互結證、氣郁證患者中表達顯著。楊孟其等[6]通過觀察冠心病患者血小板α顆粒膜蛋白發(fā)現(xiàn)：兩者無相關性。胡節(jié)惠等[7]通過觀察冠心病患者血清脂聯(lián)素的含量發(fā)現(xiàn)：冠心病痰阻心脈證、氣陰兩虛證患者對其無明顯的特異性。

2.3 血管監(jiān)測 近年來對冠心病的篩查手段越來越全面，如：冠脈CT、冠脈造影、頸動脈超聲等，為更好的從微觀角度進行冠心病的中醫(yī)辨證分型提供了臨床依據(jù)。

利用冠脈CT作為冠心病的觀察指標，宋曉龍等[8]研究發(fā)現(xiàn)，氣虛血瘀證、痰濁淤阻證患者易引起多支病變，氣滯證患者多引起單支病變。而胡節(jié)惠等[7 ]研究則顯示：痰阻心脈證、氣陰兩虛證患者多以雙支和多支病變?yōu)橹?心血瘀阻證、陽氣虛衰證患者則多以單支和雙支病變?yōu)橹?。譚業(yè)穎等[9]應用PET-CT測定冠心病患者的心肌葡萄糖代謝特征發(fā)現(xiàn)：痰濕體質易誘發(fā)冠心病，且肥胖人居多。

頸動脈的粥樣硬化與冠狀動脈的病變具有一定的相關性，可通過頸動脈粥樣斑塊硬化程度預測冠狀動脈病變的存在及其嚴重性[10]。范金茹等[11]通過應用頸動脈 IMT 及斑塊積分，發(fā)現(xiàn)PS、PSGL-1的表達可能與冠心病痰濁淤阻證患者有一定相關性。文秀華等[12]研究顯示，頸動脈斑塊嚴重者體質多以痰濕、瘀血為主，其次為陽虛體質。

冠脈造影作為診斷冠脈病變的“金標準”，是進行冠心病中醫(yī)辨證分型的最有力證據(jù)。王建國等[13]通過應用Gensini積分，研究發(fā)現(xiàn)：冠脈三支病變證候多為痰濁、氣虛、陰虛，單支病變證候多為血瘀、寒凝，冠脈病變嚴重程度排前兩位的證型為：陽氣虛衰證、氣滯血瘀證。王建中等[14]應用Gensini積分分析發(fā)現(xiàn)：冠心病心絞痛患者證候多以氣虛、血瘀為主，且氣虛血瘀證是冠心病心絞痛的基本中醫(yī)證型。

2.4 遺傳性因子 冠心病的發(fā)生在家族中有一定的聚集傾向，遺傳是發(fā)生冠心病的獨立危險因素。唐芳玫等[15]對胱硫醚P -合酶C770T基因多態(tài)性研究顯示：其與CHD中醫(yī)證型之間未發(fā)現(xiàn)相關性。荊霞等[16]對Fam96B 基因 rs3890213_A>G 多態(tài)性研究同樣未發(fā)現(xiàn)兩者的相關性。成捷等[17]研究發(fā)現(xiàn)： miR-26a-1 rs7372209 T 變異等位遺傳基因與冠心病的發(fā)生無直接關系。李琳等[18]研究冠心病血瘀證患者的ApoE基因多態(tài)性發(fā)現(xiàn)：攜帶e4基因的漢族人群冠心病的發(fā)病率高。

2.5 其他 近年來越來越多的現(xiàn)代醫(yī)學研究尋求與冠心病中醫(yī)證型的結合。何小蓮等[19]通過在女性患者中應用竇性心律震蕩(HRT)發(fā)現(xiàn)：冠心病不同證型之間無明顯差異。李斌等[20]通過研究心臟舒張功能發(fā)現(xiàn)：造成心臟充盈能力受損前兩位的證候為氣虛、痰濁，且痰濁、氣虛證候患者冠心病的發(fā)病年齡小。顧燕頻等[21]通過TIMI評分研究發(fā)現(xiàn)：冠心病單支病變組多以心血瘀阻證為主，而多支病變組中心血瘀阻證較心氣虧虛證嚴重，痰濁瘀阻證較寒凝心脈證、氣陰兩虛證、心陽不振證嚴重，心氣虧虛證較氣陰兩虛證、心陽不振證嚴重。而張統(tǒng)文等[22]指出TIMI評分僅對氣虛血瘀證的冠心病患者具有特異性。徐璡等[23]則指出貝葉斯網(wǎng)絡原理僅對心氣虛、心陽虛、心陰虛、血瘀、痰濁等證候研究具有特異性。

另外，纖維蛋白原、同型半胱氨酸、NF- Κb、MMP、sICAM- 1、髓過氧化物酶(MPO)、肌鈣蛋白、N末端腦鈉肽前體(NT—proBNP)、MicroRNA-21等也參與了冠心病的發(fā)生與發(fā)展，可在一定程度上反應冠狀動脈的病變程度，是誘發(fā)冠心病發(fā)生的高危因素，可作為冠心病中醫(yī)辨證分型的客觀標準。

3 總結與展望

現(xiàn)代醫(yī)學對冠心病中醫(yī)辨證分型的研究較多，并取得了一定的成績。但從研究中可以看出，我們應用的現(xiàn)代醫(yī)學臨床指標較為單一，且較多具有代表性指標尚待研究，臨床的分型欠缺統(tǒng)一化，觀察指標缺乏特異性，臨床辨證缺乏辨證性。

所以現(xiàn)代醫(yī)學角度下的中醫(yī)對于冠心病的辨證分型研究應具有以下條件：①對冠心病有自己的中醫(yī)生物數(shù)據(jù)庫，建立統(tǒng)一的臨床辨證體系，形成統(tǒng)一的中醫(yī)辨證標準。②對冠心病的中醫(yī)研究應加大實驗性及影像研究，利用中醫(yī)思維建立自己的研究模型，對西醫(yī)方面診斷冠心病的代表性指標從中醫(yī)上尋求宏觀及微觀的深入結合，尋求中醫(yī)自己的客觀化、標準化指標。③積極尋求研究樣本的全面性、研究群體的多元性、研究思路的創(chuàng)新性及研究人員的高素質性。④研究的關鍵在于指導臨床而不是簡單的驗證結論，以期實現(xiàn)中醫(yī)與疾病解剖、生理及病理的全方面結合，實現(xiàn)中醫(yī)的真正現(xiàn)代化，達到中西醫(yī)真正的融匯貫通。

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李偉海,在讀研究生,E-mail:haxihaxi521@163.com

周蘇寧，教授，E-mail：13791126768@163.com

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1007-8517(2015)18-0025-02

2015.06.07)