李 蕾

（上海楊浦區(qū)五角場(chǎng)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200434）

冠心病，即冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，是臨床最常見的心血管疾病之一，是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變而引起血管狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而致的心臟病。主要包括心肌缺血，心絞痛及心肌梗死等病癥。冠心病的發(fā)病呈逐年上升的趨勢(shì)，常伴隨高脂血癥，糖尿病和高血壓等臨床病證。嚴(yán)重危害人民的身心健康。冠心病的發(fā)作常與季節(jié)變化、情緒激動(dòng)體力活動(dòng)增加、飲食、大量吸煙和飲酒等有關(guān)。現(xiàn)本文從中醫(yī)的角度對(duì)該病進(jìn)行論述。冠心病屬于中醫(yī)的胸痹，心痛，真心痛。主要是由于年老體衰，正氣虧虛，臟腑功能損傷，陰陽氣血失調(diào)，加上七情內(nèi)傷，飲食不節(jié)，寒冷刺激，胸陽不振，痰濁內(nèi)生，使心脈瘀阻致病。其中，臟腑經(jīng)絡(luò)氣血功能失調(diào)，人體陰平陽秘的平衡被破壞，是發(fā)病的內(nèi)因。因此，冠心病是一個(gè)“本虛標(biāo)實(shí)”之證。心、肝、脾、肺、腎五臟虛損是病之本，包括氣虛，陰虛，陽虛，和陽脫；氣滯，血瘀，痰濁，寒凝是病之標(biāo)。標(biāo)實(shí)本虛是冠心病的病機(jī)特點(diǎn)。

1 病因病機(jī)

心脈痹阻是本病的主要病機(jī)，現(xiàn)分述如下：①腎氣不足：年老體衰或久病腎虧，腎陽虛則不能溫煦脾陽而運(yùn)化無能，以致營(yíng)血虛少，脈道不充，血液流行不暢，以致心失所養(yǎng)；腎陰虛則不能滋養(yǎng)其他內(nèi)臟之陰，陰虛火旺，熱灼津液為痰，痰熱上犯于心而發(fā)病。②氣滯血瘀：七情內(nèi)傷，情志郁結(jié)，導(dǎo)致氣機(jī)不暢，氣為血帥，氣滯則血瘀，心脈失于通暢，以致心脈痹阻。③痰濁內(nèi)阻：恣食膏粱厚味，損傷脾胃，助濕生熱。熱耗津液導(dǎo)致心脾氣虛，運(yùn)化失常，轉(zhuǎn)化為痰濁脂液，氣血往來受阻，致使氣結(jié)血凝而發(fā)生胸痛。④寒凝血脈：寒邪內(nèi)侵，凝于胸中，胸陽失展，以致心脈不通，故胸痛好發(fā)于冬季。寒則凝，氣不通，血不行，不通則痛。此外勞累、飲餐、飲酒，情志過極也與本病發(fā)病有關(guān)。勞則氣耗，心氣受損，運(yùn)血無力，心脈瘀阻，飽餐或飲酒可導(dǎo)致胃氣壅滯、升降失司，濁氣上凌于心；情志過極，可耗散心神，導(dǎo)致氣血失和，血行不暢，心脈痹阻?？傊?，本病以心腎肝脾功能失調(diào)及氣血陰陽虛衰為本，氣滯、血瘀、痰濁、寒凝為標(biāo)。本虛標(biāo)實(shí)，心脈痹阻成病。心痹日久，痰瘀又可能互化；既是病因又是病理結(jié)果。血脈寒凝病程日久，郁而化熱，也致胸痹加劇。《金匱》有論：“陽微陰弦”，當(dāng)“責(zé)其極虛也”。故痰瘀滯留，心脈痹阻，心失所養(yǎng)，不通則痛。

2 辨證分型及治則

2.1 心血瘀阻型。用活血化瘀法：適用于各種原因引起的血瘀證。血瘀不暢，心脈痹阻而致胸痛脅痛，痛有定處。舌質(zhì)黯或有紫斑齒痕，脈弦或澀。治以血府逐瘀湯出入。本法多用于疾病早期，不僅能緩解疼痛，且能改善供血，保護(hù)心肌。鑒于血瘀與冠心病的密切關(guān)系，活血化瘀法已成為治療冠心病的重要方法而廣泛應(yīng)用于臨床，并取得了顯著療效。

2.2 氣滯寒凝型。用宣痹通陽法：寒濕痰濁上乘陽位，痹阻心陽。表現(xiàn)為胸憋悶痛，煩躁，短氣少言，呃逆噯氣時(shí)作，不欲飲食。舌苔白膩，脈沉弦而澀。治以宣痹通陽，暢通心脈。方藥當(dāng)歸四逆湯，蘇合香丸，心可舒片。適用于冠心病的氣滯寒凝，胸陽不振者。

2.3 痰濁痹阻型。①用芳香溫通法：痰濁痹阻胸脈，表現(xiàn)為胸悶喘憋，咳嗽痰多，甚則疼痛短氣少言，不欲飲食，舌苔白膩，脈沉弦而滑。治以芳香溫通，降氣化痰。方藥括樓薤白半夏湯合蘇合香丸出入。適用于冠心病心肺功能受損，芳香開竅，化痰宣痹止痛。②用調(diào)整脾胃法：食積不化，胸陽痹阻。表現(xiàn)為胸憋而悶，突發(fā)疼痛，腹脹拒按，惡心呃逆，嘈雜，大便粘臭。舌苔厚膩，脈弦滑。治以消食導(dǎo)滯，寬暢胸陽。此外脾胃虛弱也導(dǎo)致痰濁內(nèi)生，健脾化痰宣痹也是治療之根本。方藥木香檳榔丸，補(bǔ)中益氣丸，血塞通片。也適用于冠心病癥狀緩解期的治療。

2.4 氣陰兩虛型。用益氣養(yǎng)陰法：冠心病氣陰不足，表現(xiàn)為胸痛隱隱，時(shí)作時(shí)止，口干汗出身熱，頭暈乏力。舌淡紅苔少，脈細(xì)數(shù)。治以益氣養(yǎng)陰通利心脈。方藥生脈飲，復(fù)方丹參滴丸和丹參飲加減。適用于冠心病氣陰兩虛者，癥狀緩解期的治療。

2.5 心腎陰虛，腎陽虛衰型。用補(bǔ)腎固本法：冠心病的發(fā)病部位在心，其病變根本責(zé)于腎。心腎陽虛可用苓桂術(shù)甘湯；心腎陰虛，可用左歸飲合丹參飲出入，陰陽兩虛可用桂甘龍牡湯治療。所以，治療冠心病補(bǔ)腎固本是十分重要的治療之法。

3 病案舉例

病案1：患者女性，62歲，主訴：反復(fù)心前區(qū)不適疼痛，自汗乏力6個(gè)月，伴雙下肢輕度浮腫加劇2 d；現(xiàn)病史：患者兩天前因外出受寒冷疲勞后，出現(xiàn)心前區(qū)憋悶疼痛，絞痛固定不移，持續(xù)10~15 min，心悸自汗，氣短乏力，雙下肢輕度浮腫。血壓輕度升高。有冠心病史，高血壓史。予以冠狀動(dòng)脈造影示：冠狀動(dòng)脈前降支閉塞。心肌酶譜相關(guān)指標(biāo)呈陽性。診斷為急性心肌梗死。予以活血化瘀強(qiáng)心利尿藥物治療后病情好轉(zhuǎn)。此后類似又有反復(fù)，遂就診于中醫(yī)治療。予以活血化瘀通絡(luò)之通心絡(luò)膠囊及輔酶Q10膠囊，活血化瘀營(yíng)養(yǎng)心肌，同時(shí)加中藥湯劑，全瓜蔞12 g，薤白12 g，制半夏15 g，枳實(shí)12 g，當(dāng)歸15 g，川芎12 g，茯苓12 g，白術(shù)15 g，澤瀉12 g，葶藶子15 g，丹參15 g，三七粉3 g（沖服），服14劑后癥狀明顯改善，又加黃芪15 g，五味子15 g，浮小麥15 g，出汗明顯緩解。復(fù)查心電圖：陳舊性心肌梗死，心肌酶譜基本恢復(fù)正常。隨訪數(shù)月，病情穩(wěn)定。

病案2：患者男性，72歲。主訴：反復(fù)胸悶胸痛1年，加劇3 d伴腰酸下肢浮腫，持續(xù)2 h?，F(xiàn)病史：因勞累出現(xiàn)上述癥狀，并加劇。腰酸伴下肢浮腫。就診時(shí)查心電圖：急性前側(cè)壁，下壁心肌梗死。冠脈造影：前側(cè)壁98%閉塞。予以PCI術(shù)，植入支架1枚。術(shù)后，患者精神萎靡，胸悶氣促，胃納欠，四肢厥冷，腰痛。舌淡，舌底脈絡(luò)迂曲，脈沉滑。屬心腎陽虛，痰瘀內(nèi)阻。予以中藥方藥治療，益氣溫陽，健脾化痰通絡(luò)。處方：人參15 g，當(dāng)歸15 g，法半夏15 g，川芎15 g，熟地15 g，熟附子12 g，茯苓12 g，白術(shù)12 g，括樓12 g，竹茹12 g，炙甘草12 g。服7劑后，癥狀緩解，遂又加參桂膠囊每日3次，每次4粒。1個(gè)月后癥狀基本消失，病情穩(wěn)定，隨訪半年，基本沒有復(fù)發(fā)。

4 討 論

病案1屬外感寒邪，陽虛寒凝，心腎陽虛；本虛標(biāo)實(shí)，寒凝不能蒸化津液，形成痰濁，痰濁內(nèi)盛。氣機(jī)運(yùn)行不暢，形成心脈痹阻。予以活血化瘀中成藥通心絡(luò)膠囊，即人參、水蛭、全蝎、土鱉蟲、蜈蚣、蟬蛻、赤芍等組成，人參君藥，補(bǔ)益心氣，使氣旺血運(yùn)；水蛭，全蝎用為臣藥，入絡(luò)活血，解痙通絡(luò)。全蝎是清代名醫(yī)葉天士治絡(luò)病的要藥。土鱉蟲逐瘀通絡(luò)，蜈蚣搜風(fēng)剔絡(luò)，蟬蛻熄風(fēng)止痙，赤芍散瘀行瘀，均為佐藥。冰片芳香通絡(luò)，引諸藥入絡(luò)，用為使藥。輔酶Q10膠囊為抗氧化劑，激活心肌細(xì)胞的能量和營(yíng)養(yǎng)，二藥聯(lián)用，相輔益彰。中藥湯劑也是起到活血化瘀，溫陽利水的功效。病例2屬勞累后胸痹心痛，行PCI術(shù)后，心腎陽虛，痰瘀內(nèi)阻。予以益氣溫陽，健脾化痰通絡(luò)之中藥湯劑，人參、附子益氣溫陽，熟地、茯苓、白術(shù)，溫腎健脾，括樓、竹茹化痰，當(dāng)歸、川芎活血通絡(luò)，炙甘草調(diào)節(jié)心律，溫通心脈。再加參桂膠囊，軟化血管，化血栓，增強(qiáng)心臟功能，改善微循環(huán)。

總之，冠心病心絞痛和冠心病心肌梗死近似于中醫(yī)的心痛、胸痹；運(yùn)用經(jīng)方治療心痛、胸痹，歷史悠久。①心陽虛衰是冠心病心絞痛和急性心肌梗死的主要病理特征，冠心病、心絞痛和心肌梗死主要表現(xiàn)為心陽虛衰證，可用回陽救逆方治療?；颊吲R床常見心痛、胸悶、心悸、汗出、肢冷、面蒼白、大便溏薄、小便清長(zhǎng)，嚴(yán)重者則出現(xiàn)昏厥，舌淡苔白，脈沉細(xì)弱，或結(jié)代，其表現(xiàn)與《傷寒論》少陰病的寒化證有相似之處。而少陰病的寒化證主要病機(jī)是陽虛陰盛，故治療方用四逆湯、白通湯、通脈四逆湯、真武湯等，方能“改善微循環(huán)，降低心臟后負(fù)荷”。①本虛標(biāo)實(shí)是冠心病心絞痛和心肌梗死的主要病機(jī)。a.寒凝：冠心病心絞痛和急性心急梗死患者常出現(xiàn)心痛，陰寒凝之為何會(huì)導(dǎo)致心臟突然而痛，《內(nèi)經(jīng)》有“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休”，即寒邪客于脈中，阻塞血液流通，凝而不通則痛?！秲?nèi)經(jīng)》雖兼論五臟，亦可說明本病與寒凝有關(guān)。故對(duì)“心痛徹背，背痛徹心”屬于陰寒痼結(jié)攻沖心背者，張仲景用烏頭赤石脂丸治療。b.痰阻：常見冠心病心絞痛和急性心急梗死患者出現(xiàn)咳喘、短氣、胸背痛，嚴(yán)重者不得平臥等癥，《金匱要略》記載：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉遲，關(guān)上小緊數(shù)，瓜蔞薤白白酒湯主之?！奔礈鼗碉?，宣痹通陽之功；并又有“胸痹不得臥，心痛徹背者，瓜蔞薤白半夏湯主之?！贝朔街卦谕柹⒔Y(jié)下氣、豁痰滌ā降逆。c.血瘀：瘀血可致冠心病心絞痛急性心肌梗死患者心脈痹阻，其證候特點(diǎn)是病程長(zhǎng)，經(jīng)久難愈，心胸疼痛時(shí)發(fā)時(shí)止，痛引肩背內(nèi)側(cè)臂，疼痛以刺痛為主，痛有定處，按之則疼痛益甚?？捎媒?jīng)方血府逐瘀湯治之。冠心病標(biāo)實(shí)不外乎寒凝、痰阻、血瘀；氣虛、氣陰兩虛、或氣脫，心腎陽虛皆屬本虛。本病病機(jī)就是本虛標(biāo)實(shí)，只有辨清病機(jī)的虛實(shí)，才能對(duì)癥下藥，確保治療正確得法，收到良好療效。

此外，冠心病的保健也十分重要：①合理飲食，不要偏食，不宜過量，要控制膽固醇，高脂食物，同時(shí)要控制總熱量的攝入。②生活要有規(guī)律，避免過度緊張；保持足夠的睡眠，培養(yǎng)多種生活情趣。③身心愉快，保持情緒穩(wěn)定，忌惱怒、驚恐，過度思慮以及過分情緒激動(dòng)。④戒煙少酒，吸煙易造成心梗，中風(fēng)。⑤勞逸結(jié)合，避免造成體力勞動(dòng)或突然用力，飲食后劇烈運(yùn)動(dòng)。⑥適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，身體狀況而宜。

綜上所述，冠心病是臨床常見的心血管疾病之一。本文所述的冠心病的病因病機(jī)及臨床辨證論治及相關(guān)治療的中醫(yī)方藥，都是在臨床實(shí)踐中總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)及精華，在此可供同道在今后的臨床實(shí)踐中學(xué)習(xí)和進(jìn)一步發(fā)展。